¿Qué son las enfermedades renales autoinmunes?

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Enfermedades renales autoinmunes

Marten Segelmark, Thomas Hellmark ⁎

RESUMEN

La segunda causa más común de enfermedad crónica.renalfracaso es la glomerulonefritis, que es un término colectivo utilizado para numerosas enfermedades con el denominador común de histológicorenalInflamación que emana del penacho glomerular. Es discutible si todas las formas de glomerulonefritis deben considerarse como una enfermedad autoinmune, pero los mecanismos inmunitarios son importantes en todas ellas. Esta revisión se centra en cuatro formas relativamente bien delineadas de glomerulonefritis primaria: enfermedad de Goodpasture o anti-GBM,IgAnefritis, nefropatía membranosa y glomerulonefritis membranoproliferativa. Los autoanticuerpos se dirigen a moléculas dentro de los glomérulos, como la membrana basal glomerular en la enfermedad anti-GBM, y a los podocitos en la glomerulonefritis membranosa, o a componentes del sistema inmunitario, como la convertasa C3 en la glomerulonefritis membranoproliferativa y la IgA en la nefritis IgA. . Las diferencias en las prácticas diagnósticas y las controversias de clasificación oscurecen los estudios epidemiológicos comparativos, pero parece haber enormes diferencias entre las tasas de incidencia entre países y, con el tiempo, tanto los factores genéticos como las infecciones parecen importar, pero aún faltan indicaciones sólidas sobre el papel de otros factores ambientales. .

Palabras clave

enfermedad anti-GBM,nefritis IgA, membranosonefropatía, Glomerulonefritis membranoproliferativa

Cistanche prevenir renalenfermedad

Introducción

El sistema inmunológico está involucrado en muchos tipos derenalenfermedad, pero no existe una definición universalmente aceptada del término enfermedad renal autoinmune. La causa más común de insuficiencia renal en todo el mundo en la actualidad es la diabetes mellitus, y al menos para la diabetes tipo I se considera que el origen es autoinmune. losrenalSin embargo, el daño en la nefropatía diabética no es causado por la autoinmunidad y la diabetes tipo 1 se trata en el Capítulo 24 de este número. La segunda causa más común decrónicorenalfallaes la glomerulonefritis, que a su vez es un término colectivo utilizado para un número sustancial de enfermedades con el denominador común de histológicorenalinflamaciónque emana del penacho glomerular. Es discutible si todas las formas de glomerulonefritis deben considerarse como una enfermedad autoinmune, pero los mecanismos inmunitarios son importantes en todas ellas. Los mecanismos inmunes también participan en la patogénesis de varias formas de enfermedades tubulointersticiales, pero aquí la autoinmunidad se considera menos importante en la mayoría de los casos. En consecuencia, centraremos esta revisión en las enfermedades glomerulares.

La glomerulonefritis generalmente se separa en formas primarias y secundarias. La glomerulonefritis secundaria se puede observar en enfermedades inflamatorias sistémicas como la vasculitis de vasos pequeños (consulte el Capítulo 20 de este número) y el lupus eritematoso sistémico (consulte el Capítulo 14 de este número), en enfermedades infecciosas (malaria, VIH, hepatitis, etc.) y en malignidades. La clasificación de la glomerulonefritis primaria es discutible y confusa. Una de las principales causas de confusión es la escasa correlación entre los hallazgos histológicos y clínicos, lo que provoca superposiciones considerables entre enfermedades definidas por características clínicas y enfermedades definidas por características histológicas. Con esto en mente, hemos elegido enfocar esta revisión en cuatro formas relativamente bien delineadas de glomerulonefritis primaria, todas con definiciones histológicas ampliamente aceptadas: enfermedad de Goodpasture (GP),IgAnefritis(IGAN), nefropatía membranosa (MN) y glomerulonefritis membranoproliferativa (MPGN).

Cistanche prevenir renalfalla

2. Aspectos generales de la glomerulonefritis

2.1. Hallazgos clínicos y diagnóstico

Las características clínicas de la glomerulonefritis son hematuria, proteinuria, cilindros urinarios y una tasa de filtración glomerular (TFG) reducida. La presencia y la gravedad de cada uno de estos signos varían considerablemente entre categorías de enfermedades, así como entre pacientes individuales. Sin embargo, es común agrupar diferentes combinaciones de estas características en los síndromes clínicos, en la Tabla 1 se presenta una lista de seis términos comúnmente utilizados para los síndromes de glomerulonefritis. Existe una correlación entre los hallazgos histológicos y los signos clínicos, pero la correlación no es lo suficientemente buena. para permitir el diagnóstico sinrenalbiopsia. Una consecuencia directa del papel central derenalbiopsias es que las indicaciones y contraindicaciones para este procedimiento tienen un efecto inmenso en el número de personas que reciben un diagnóstico de glomerulonefritis. Esto desdibuja el panorama para cualquier persona interesada en la influencia genética o ambiental en las enfermedades glomerulares.

2.2. Biopsia renal

RenalLos registros de biopsias son fuentes importantes de información cuando se trata de analizar las diferencias en la epidemiología de la enfermedad glomerular, pero hay varias advertencias que se deben tener en cuenta. Una biopsia con aguja es un procedimiento invasivo, que se acompaña de un riesgo pequeño, pero potencial, de hemorragia importante. Arenalla biopsia solo se justifica si la información obtenida puede alterar la atención médica del paciente individual. Cuando se introducen nuevas terapias, esto afecta las prácticas de diagnóstico. Las biopsias renales rara vez se realizan en pacientes ambulatorios y el servicio de patología renal suele estar restringido a centros de referencia terciarios y clínicas universitarias. Los factores socioeconómicos influyen en la probabilidad de acceder a las biopsias cuando sea necesario, lo que limita la posibilidad de estudiar el efecto de dichos factores en la incidencia de glomerulonefritis.

La edad del paciente tiene un gran impacto en la decisión de realizar una biopsia [1]. El porcentaje de pacientes de edad avanzada en el momento de la biopsia varía considerablemente entre centros y a lo largo del tiempo. En un estudio basado en un registro chino, el porcentaje de pacientes N60 años con enfermedad glomerular primaria aumentó del 0 % en 1993 al 9 % en 2007 [2,3]. En Serbia durante el período 1987-2006, solo el 8,5 por ciento de los 1626 pacientes tenían más de 60 años en el momento de la biopsia [4], mientras que en España el 26 por ciento de los pacientes adultos tenían más de 65 años [5].
Las anormalidades urinarias persistentes (UA) son comunes, y las encuestas indican que se encuentran hematuria de bajo grado y/o proteinuria en 2 a 5 por ciento de la población. Solo una pequeña fracción de estos individuos eventualmente progresará aEtapa finalrenalenfermedad, y la biopsia generalmente no está indicada [6,7]. Sin embargo, existen variaciones sustanciales entre países, en la región de Limburg en los Países Bajos, el 46 por ciento de las biopsias se realizaron con AU como indicación [6], mientras que en Serbia [4] y China [3] las cifras correspondientes fueron del 29 por ciento. y 16 por ciento. Para otras indicaciones, como un síndrome nefrótico en adultos jóvenes, se pueden suponer variaciones menores en las prácticas clínicas entre hospitales y regiones. En consecuencia, cuando se trata de comparar la incidencia entre países es más confiable comparar la proporción de pacientes con un determinado diagnóstico con el síndrome nefrótico que comparar la proporción de pacientes en un registro total con este diagnóstico.

Además, elrenallas biopsias generalmente se examinan no solo por microscopía óptica sino también por inmunofluorescencia (IF) y microscopía electrónica (EM). Aunque la FI es absolutamente necesaria para algunos diagnósticos, no todas las biopsias se someten a este examen en algunas series [4], mientras que en otras series tales muestras se consideran inadecuadas y no se contabilizan. De manera similar, ciertos diagnósticos, como la enfermedad de la membrana basal delgada, no se pueden realizar sin EM.
RenalLa biopsia no se considera indicada cuando el diagnóstico puede hacerse con certeza razonable sin necesidad de histología. Este es el caso de la necrosis tubular aguda en la insuficiencia renal aguda, la enfermedad de cambios mínimos en niños pequeños con síndrome nefrótico y diabéticos.nefropatíaen pacientes con diabetes mellitus y proteinuria crónicarenalfalla. En tales casos, la mayoría de los nefrólogos ordenan una biopsia con aguja solo si hay signos inconsistentes. Sin embargo, existen grandes diferencias sobre qué énfasis poner en diferentes signos de inconsistencia.

3. Enfermedad anti-GBM

3.1. Principales hallazgos clínicos

La enfermedad de Goodpasture, también conocida como enfermedad anti-GBM, es una enfermedad autoinmune rara. Los pacientes desarrollan autoanticuerpos contra el dominio 1 no colagenoso de la cadena 3 del colágeno tipo IV (3(IV) NC1) que conduce a glomerulonefritis y hemorragia pulmonar [8]. Los pacientes experimentan una rápida progresión arenalfracaso y muerte si la enfermedad no se reconoce y trata a tiempo.
La presentación típica es la de un síndrome renopulmonar, es decir, la combinación derenale insuficiencia pulmonar. Sin embargo, se han descrito muchos otros tipos de presentaciones. En algunas series, más del 50 por ciento de los pacientes presentan sólorenalparticipación [9]. Prácticamente todos tienen microhematuria, muchos tienen macrohematuria y rápidamente progresivarenalla insuficiencia es común. A veces, la progresión es explosiva y conduce a la anuria en cuestión de días, mientras que una minoría de casos experimenta un curso prolongado en el que elrenalla función se conserva durante varios meses. Los síntomas de presentación de los pacientes con afectación pulmonar son hemoptisis, disnea de esfuerzo, tos y fatiga. La hemorragia se produce principalmente en los espacios alveolares y puede dar lugar a una marcada anemia ferropénica o disnea de esfuerzo incluso en ausencia de hemoptisis. En casos raros, los pacientes tienen manifestaciones de la enfermedad que se limitan a los pulmones

3.2. Histología y patogenia

La microscopía óptica típicamente revela una formación de media luna generalizada y generalizada. El porcentaje de glomérulos que exhiben medias lunas a menudo supera el 80 por ciento, y el porcentaje generalmente se correlaciona conrenalfunción, así como un resultado después del tratamiento. El hallazgo típico de la microscopía de inmunofluorescencia indirecta es la tinción lineal de IgG a lo largo del GBM, a menudo acompañada de depósito de C3. A veces se observan otros patrones de tinción, especialmente en casos leves con conservaciónrenalasí como en glomérulos severamente dañados.
Se han descrito numerosos modelos animales que muestran el papel patogénico de los anticuerpos anti-GBM. En un experimento clásico, los primates desarrollaron glomerulonefritis después de la inyección de autoanticuerpos eluidos de los riñones de un paciente nefrectomizado que padecía una enfermedad anti-GBM [10]. También se han informado relaciones temporales entre la recaída y la reaparición de autoanticuerpos. Se ha demostrado que el título de anticuerpos anti-GBM circulantes, medido por ELISA, tiene importancia pronóstica [11]. Los pacientes tienen una respuesta inmune policlonal y desarrollan autoanticuerpos contra diferentes partes del antígeno [12]. Se han identificado dos epítopos principales [13], pero solo los anticuerpos contra uno reflejan la toxicidad de los anticuerpos [12]. Este epítopo está situado cerca de la unión de triple hélice. El epítopo es un criptotopo y la accesibilidad de los anticuerpos antiGBM normalmente es limitada. Recientemente se ha demostrado que las propiedades crípticas se deben a la reticulación del hexámero NC1 del colágeno tipo IV [14]. Hay evidencia de un componente de células T en la enfermedad anti-GBM. La distribución de subclases de autoanticuerpos IgG es compatible con una reacción mediada por células T hacia un antígeno proteico. Invariablemente se observa un infiltrado de células intersticiales mononucleares en la enfermedad humana anti-GBM, que consiste principalmente en células CD4+. Los modelos animales indican un papel de las células T autorreactivas y la inmunización con un péptido corto, es decir, el epítopo de células T, puede inducir glomerulonefritis florida sin niveles medibles de anticuerpos anti-GBM [15].

3.3. Geoepidemiología

Las series de pacientes publicadas provienen de Nueva Zelanda, Australia, el Reino Unido, los EE. UU., China y Escandinavia y las frecuencias estimadas varían de 0,5 a 1 caso por millón de habitantes por año. No se encuentran grandes diferencias entre las poblaciones asiática y caucásica, como se ve en muchas otras enfermedades. Hay dos picos de incidencia dependiente de la edad, en la tercera y en la séptima décadas. La enfermedad es poco frecuente antes de la pubertad y la proporción entre hombres y mujeres es aproximadamente igual [9,16,17].

Los estudios genéticos han revelado que existe un fuerte vínculo entre la enfermedad antiGBM y HLA-DRB1*1501 y DRB1*1502. La mayoría de los informes proceden de poblaciones caucásicas en las que el antígeno DRB1-15 se encuentra en el 70-80 % de los pacientes, en comparación con el 20-30 % de los controles. Se encuentra un vínculo negativo con HLA-DR7 y DR1, por lo que actúa como protector [16].

3.4. Agentes ambientales

Se han realizado varios intentos para encontrar una asociación con infecciones virales, pero solo se han publicado informes de casos anecdóticos. Algunos informes describen el desarrollo de la enfermedad anti-GBM después del tratamiento con litotricia pararenalcálculos, pero esta asociación no se confirmó en un estudio más grande [18]. También se ha propuesto que la exposición a agentes químicos, como disolventes orgánicos y humo de cigarrillo, está implicada [19]. Sin embargo, no hay evidencia de que ninguno de estos factores pueda inducir la enfermedad por sí solo, aunque es probable que todos ellos puedan convertir una enfermedad subaguda en curso en una aguda. El reconocimiento limitado del epítopo es compatible con un papel potencial para el mimetismo molecular o la autoinmunización con fragmentos del antígeno. Hay informes de que los factores ambientales, como el humo del cigarrillo u otros vapores inhalados, pueden predisponer a las manifestaciones pulmonares de la enfermedad [19].

4. Nefritis por IgA

4.1. Principales hallazgos clínicos

IgAnefritisse describió originalmente como macroscópico recurrentehematuria y mesangio glomerulonefritis proliferativa con IgADepósitos en la zona mesangial. Se consideraba una enfermedad benigna.Preferentemente en varones jóvenes. Más tarde se hizo evidente que unproporción de los pacientes progresaron a la etapa finalrenalenfermedad, yque algunos pacientes tenían enfermedad progresiva sin episodios dehematuria macroscópica [20]. También se han realizado otras presentacionesdescrito como síndrome nefrótico (12 por ciento) y agudorenalfalla

(9 por ciento) [21].

4.2. Histología y patogenia

La característica definitoria son los depósitos de IgA en el mesangio. La IgA suele ir acompañada de C3 y en menor medida de IgG y C4. El grado de hipercelularidad difiere, pero suele ser un aumento en el número de células en el área mesangial así como un aumento en la matriz mesangial. La mayoría de las IgA depositadas son de la subclase IgA1 y muchos pacientes también tienen altas cantidades circulantes de esta subclase. Probablemente hay muchas razones por las que la IgA1 puede unirse y depositarse en los glomérulos, ya que esto ocurre como un fenómeno secundario en muchas afecciones diversas, como la cirrosis hepática, el VIH y la dermatitis herpetiforme [22]. En IGAN primario(Inefritis gA)investigaciones químicas han revelado que las moléculas de IgA1 de los pacientes difieren en su patrón de glicosilación en comparación con la IgA1 de sujetos sanos [20]. Los glucanos unidos a O cortos en la región bisagra carecen de residuos terminales, lo que podría reducir el aclaramiento hepático y desencadenar la formación de autoanticuerpos IgG anti-IgA y la formación de complejos inmunitarios [23]. Es posible que la formación de anticuerpos IgG anti-IgA sea necesaria para inducir suficiente inflamación para que el proceso de la enfermedad conduzca a una permanenterenalfalla.

4.3. Geoepidemiología

IgAnefropatíaes la forma más común de GN primaria en todo el mundo, pero parece ser más dominante en Asia en comparación con Europa y América del Norte [22]. En el estudio de registro de China citado en la Tabla 2, IGAN(Inefritis gA)constituyeron más de la mitad de los casos de GN comprobada por biopsia [3]. IGAN(Inefritis gA)es considerablemente menos común en Europa, pero las cifras de alrededor del 30 por ciento de las biopsias de pacientes con GN primaria son comunes en informes recientes [6,24]. En los EE. UU., se suelen presentar cifras sustancialmente más bajas, pero un estudio reciente encontró una cifra del 14,2 por ciento entre los adultos jóvenes [25]. El origen étnico tiene un impacto importante en la prevalencia de IGAN(Inefritis gA)en los EE. UU., la enfermedad es rara entre los afroamericanos, pero parece ser más común entre los asiáticos y los caucásicos [25]. Esto sugiere que los factores genéticos son importantes, pero se ha descartado un papel importante para los alotipos MHC e IgA2 [26]. Varios grupos familiares de IGAN(Inefritis gA)han sido reportados pero el análisis de ligamiento genético ha apuntado a diferentes loci de genes en diferentes familias [23]. IGAN(Inefritis gA)es más común en hombres que en mujeres, las proporciones varían entre 1.8:1 [25] y 1.14:1 [3] en diferentes reportes.

4.4. Agentes ambientales

Existe una fuerte correlación entre las exacerbaciones de la GN y las infecciones, especialmente las infecciones de las vías respiratorias superiores. Esta correlación sugiere que los patógenos del tracto respiratorio podrían tener un papel etiológico en esta enfermedad, pero esto está lejos de ser probado. A pesar de muchos intentos, no se ha señalado a ningún microorganismo como el principal culpable. Con el fin de reducir la carga de patógenos respiratorios, se ha probado y defendido la amigdalectomía [27].
Se ha sospechado una reacción adversa a los antígenos alimentarios. En apoyo de esta noción, se ha demostrado que existe una correlación entre la enfermedad celíaca y la IGAN(Inefritis gA)existe [28]. Hay informes sobre la mejoría después de cambios en la dieta, como la exclusión del gluten. La mayor frecuencia en los hombres puede explicarse por factores genéticos u hormonales, pero también es compatible con la suposición de que las exposiciones ocupacionales industriales desempeñan un papel. También hay informes sobre una asociación entre la exposición a solventes orgánicos y al menos la tasa de progresión de IGAN(Inefritis gA) [29]

5. Nefropatía membranosa

5.1. Principales hallazgos clínicos

La gran mayoría de los pacientes diagnosticados de MN tienen síndrome nefrótico (SN). Esto es evidente en la Tabla 1, y en el registro italiano, 86 por ciento de los pacientes con MN se les realizó una biopsia debido a SN [24]. La MN a veces puede ocurrir de forma secundaria a otros procesos de enfermedad, como infecciones y cáncer, y puede desarrollarse como una complicación de ciertos medicamentos [30]. La MN idiopática constituye alrededor de 2/3 de todas las MN, al menos en el mundo industrializado. La mayoría de los pacientes tienen una normalidadrenalfuncionan en el momento del diagnóstico, pero en aquellos con nefrosis persistente un número considerable progresa a enfermedad renal en etapa terminal.

5.2. Histología y patogenia

La característica patológica clave es el depósito de inmunocomplejos en el lado urinario de la membrana basal glomerular. Estos depósitos se pueden ver directamente con microscopía óptica como pequeños picos cuando se usan tinciones de plata, pero se visualizan mejor con EM o IF. los
El hallazgo típico de IF en la MN idiopática es la tinción granular gruesa de IgG que la distingue de la variante membranosa de la nefritis lúpica, en la que típicamente están presentes todas las clases de inmunoglobulina. Hace más de 50 años se desarrolló un modelo animal de MN, denominado nefritis de Heyman [31]. Este modelo está impulsado por autoanticuerpos generados contra las células epiteliales tubulares. Durante mucho tiempo, las búsquedas de autoanticuerpos patógenos en la MN humana fueron infructuosas, pero recientemente se publicaron pruebas convincentes que apuntan a la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra un antígeno podocitario llamado receptor de fosfolipasa A2 [32].

5.3. Geoepidemiología

La prevalencia de MN secundaria a infección varía de acuerdo con la epidemiología de las infecciones. En países donde la hepatitis B y la malaria son endémicas, la MN secundaria es la principal causa de SN entre niños y adultos jóvenes [30]. Para la MN idiopática no existen diferencias claras en la incidencia entre países, como se muestra en la Tabla 2, la MN constituye entre el 12 y el 23 por ciento de los pacientes con GN primaria. La mayoría de las variaciones pueden explicarse por la diferente combinación de casos entre AU y NS. Las tasas de incidencia anual están en el rango de 1 por 100,000 habitantes por año. La mayoría de los informes muestran una preponderancia masculina, con una proporción que varía entre 1,3:1 [3] y 2,2:1 [33].

5.4. Agentes ambientales

Está claro que los productos químicos exógenos pueden inducir MN. Se sabe que los dos fármacos antirreumáticos sales de oro y penicilamina están asociados con la MN como efecto secundario. Se desconoce en qué medida la MN idiopática es causada por exposiciones ocupacionales.

6. Glomerulonefritis membranoproliferativa

6.1. Principales hallazgos clínicos

MPGN no es una etiqueta de diagnóstico para una enfermedad, sino más bien una descripción de un patrón de reacciones glomerulares a una variedad de causas, es decir, infecciones, activación del complemento en enfermedades sistémicas, mutaciones de componentes del sistema del complemento y formación de autoanticuerpos. Afecta con mayor frecuencia a adultos jóvenes y niños, siendo el 50 por ciento primario y la otra mitad secundario debido a infecciones, crioglobulinemia o enfermedad autoinmune sistémica [34]. La MPGN se manifiesta típicamente con proteinuria, hematuria, síndrome nefrítico o nefrótico agudo. Los pacientes con GNMP tienen un mal pronóstico y muchos progresan hasta la etapa terminalrenalfracaso ya durante la infancia. Los síntomas clínicos más frecuentes de la GNMP son el síndrome nefrótico (35 %), el síndrome nefrótico (17 %) o la hematuria macroscópica [35]. Los predictores negativos para el resultado son el porcentaje de medias lunas, deteriororenalfuncional, hipertensión y proteinuria en rango nefrótico.

El diagnóstico se basa en biopsias renales (ver más abajo), pero las características serológicas son niveles bajos de factores del complemento C1q, C3 y C4 y, a veces, la presencia del factor nefrítico (C3Nef).

6.2. Histología y patogenia

Se han descrito tres tipos distintos de MPGN primaria sobre la base de los hallazgos histológicos, MPGN I, II y III. Las características de microscopía óptica y la presentación clínica son similares entre los tres tipos de MPGN. Los cambios morfológicos observados en el microscopio óptico son típicamente glomérulos hipercelulares con proliferación de células endoteliales y mesangiales que conducen a un aspecto lobulillar del penacho capilar. En los últimos años se ha descubierto que las alteraciones del sistema del complemento y sus factores reguladores son importantes en la patogenia [36]. Los tipos I (MPGN I) y III (MPGN III) son variantes de enfermedades mediadas por inmunocomplejos y se caracterizan por niveles séricos persistentemente bajos de C3 y en alrededor del 30 por ciento de los casos por la presencia de C3NeF. Otras alteraciones del sistema del complemento incluyen disfunciones o deficiencias del factor H, moléculas C3 disfuncionales y niveles reducidos del factor B.
El tipo II (MPGN II), también conocida como enfermedad de depósito denso (DDD), no tiene una asociación conocida con complejos inmunes, pero es causada por una desregulación de la vía alternativa del complemento, ya sea por la presencia de C3NeF o por defectos de las proteínas reguladoras, p. Factor H. En la GNMP II, a menudo se observa hipocomplementemia con niveles bajos de C3 en la fase líquida, pero niveles normales de C1q y C4. El análisis EM demuestra la presencia de depósitos densos en electrones a lo largo de la membrana basal glomerular, que es el sello de diagnóstico para MPGN II. La IF muestra el depósito de proteínas del complemento, incluidos C3, owndina y componentes terminales del complemento y, en general, la ausencia de IgG [37]. MPGN II característicamente progresa a la etapa finalrenalel fracaso y la tasa de recurrencia en los trasplantes de riñón también está cerca del 100 por ciento [38]. C3NeF es un autoanticuerpo que se encuentra en el 80 por ciento de los casos y representa un factor importante para la patogénesis autoinmune. C3NeF se dirige contra la convertasa C3 C3bBb, uno de los puntos focales de la activación del complemento. Esta enzima convertidora de C3-se escinde y activa C3 y tiene una vida media corta. C3NeF prolonga la vida media de la convertasa y hace que la enzima sea menos susceptible a la inactivación mediada por el factor H y el factor I [39]. El aumento de la actividad de la convertasa C3 da como resultado una generación mejorada de C3b y C3a y un consumo de C3, lo que da como resultado niveles plasmáticos bajos de C3 y factor B. C3NeF representa un grupo heterogéneo de anticuerpos IgG e IgM y, en algunos casos, la función también puede depender de la propiedad.
MPGN III muestra un patrón similar al de MPGNII en inmunofluorescencia e inmunohistología con la excepción de que también se producen depósitos subepiteliales de inmunocomplejos. En microscopía electrónica, sin embargo, generalmente se observa una distorsión más marcada del GBM por cantidades masivas de depósitos densos en electrones en ambos lados del GBM y este aspecto es claramente diferente de los hallazgos en los otros tipos de MPGN [40]. El tipo III de MPGN es raro (aproximadamente el 15 por ciento de todos los MPGN) y está relacionado con C3 y owndina e invariablemente también con depósitos de inmunocomplejos y C1q debido principalmente a causas secundarias (es decir, hepatitis B y C).

6.3. Geoepidemiología

Los datos de los registros de biopsias renales muestran que la MPGN es el tipo más común de GN en Europa del Este, África y partes de Asia, con una prevalencia de hasta el 30 por ciento [35]. En Europa occidental, la prevalencia de la GNMP se sitúa en torno al 6 % de los pacientes con GN comprobada por biopsia [6,24], con una marcada disminución de la prevalencia durante la última década, probablemente debido al mejor manejo terapéutico de las enfermedades subyacentes. En un informe de China, la MPGN constituyó solo alrededor del 1 por ciento de la GN primaria [3] y en un estudio retrospectivo reciente de EE. UU. en 1228 biopsias renales de pacientes con GN primaria, un porcentaje del 1,2 por ciento en adultos y 0,2 por ciento en adultos jóvenes (20-39 años) se encontró para MPGN [25]. Otro estudio de EE. UU. informó una tasa de incidencia ajustada por edad y sexo para MPGN de ​​0,1 a 0,6 por 100.000 residentes entre 1974 y 2003 [21].

6.4. Agentes ambientales

La MPGN se puede dividir en condiciones con o sin crioglobulinemia mixta. Es probable que la GNMP con crioglobulinemia se desarrolle junto con infecciones por hepatitis C (70-90 por ciento de los pacientes) u otras infecciones, por ejemplo, endocarditis bacteriana o hepatitis B. También se asocia con enfermedades vasculares sistémicas, por ejemplo, LES o en situaciones de neoplasias malignas. La GNMP sin crioglobulinemia se asocia con otras infecciones bacterianas, por ejemplo, endocarditis o absceso, derivación ventricular infectada o infecciones virales, por ejemplo, VHB, VHC, HGV, VIH y Hantavirus. También se puede encontrar junto con otras enfermedades como LES, vasculitis por hipocomplementemia y neoplasias malignas. Otras razones comunes son las deficiencias del complemento hereditarias y adquiridas.

7. Resumen

Los autoanticuerpos de la clase IgG se pueden encontrar en varias formas de glomerulonefritis primaria y parecen ser de suma importancia para la patogénesis, lo que da derecho a que estas enfermedades se consideren de origen autoinmune. Los autoanticuerpos se dirigen a moléculas dentro del penacho glomerular, como GBM en GP y a los podocitos en MN, o a componentes del sistema inmunitario como C3 convertasa en MPGN e IgA en IgAN.(Inefritis gA). Las diferencias en las prácticas diagnósticas y las controversias de clasificación oscurecen los estudios epidemiológicos comparativos, pero parece haber enormes diferencias entre las tasas de incidencia entre países y, con el tiempo, tanto los factores genéticos como las infecciones parecen importar, pero aún faltan indicaciones sólidas sobre el papel de otros factores ambientales. .

Mensajes para llevar a casa
• Los autoanticuerpos son importantes en la patogenia de la glomerulonefritis.
• En la MN y la enfermedad anti-GBM, los autoanticuerpos se dirigen contra componentes dentro del riñón.
• En MPGN e IGAN(Inefritis gA)se encuentran autoanticuerpos contra componentes del sistema inmunitario, es decir, complemento y moléculas de Ig.
• Las diferentes indicaciones para tomar una biopsia en diferentes países dificultan la comparación de resultados de diferentes países.
• Las cifras epidemiológicas calculadas a partir de estudios basados ​​en biopsias son muy similares cuando se comparan Europa y China, pero muy diferentes de los estudios realizados en EE.UU.

De: 'Enfermedades renales autoinmunes' porMarten Segelmark, Thomas Hellmark ⁎

---Revisiones de autoinmunidad 9 (2010) A366–A371 DOI:10.1016/j.autrev.2009.11.007

Referencias

[1] Haas M, Spargo BH, Wit EJ, Meehan SM. Etiologías y resultado de la agudarenalinsuficiencia en adultos mayores: unarenalEstudio de biopsia de 259 casos. Am J Kidney Dis 2000;35(3):433–47.
[2] Wang HL, Chen SJ, Zhang LN, Zhi LM, Dong DC, Chen QR, et al. Determinación de antígenos relacionados con el factor VIII en la enfermedad glomerular. Chin Med J (inglés) 1983;96(2):117–20.
[3] Zhou FD, Zhao MH, Zou WZ, Liu G, Wang H. El espectro cambiante de enfermedades glomerulares primarias en 15 años: una encuesta de 3331 pacientes en un solo centro chino. Nephrol Dial Transplant 2009;24(3):870–6.
[4] Naumovic R, Pavlovic S, Stojkovic D, Basta-Jovanovic G, Nesic V.Renalregistro de biopsias de un solo centro en Serbia: 20 años de experiencia. Nephrol Dial Transplant 2009;24 (3):877–85.
[5] Rivera F, Lopez-Gomez JM, Perez-Garcia R. Clinicopathologic correlaciones derenalpatología en España. Riñón Int 2004;66(3):898–904.
[6] van Paassen P, van Breda Vriesman PJ, van Rie H, Tervaert JW. Signos y síntomas de la nefropatía de la membrana basal delgada: un estudio regional prospectivo sobre la enfermedad glomerular primaria: The LimburgRenalRegistro. Riñón Int 2004;66 (3):909–13.
[7] Fuiano G, Mazza G, Comi N, Caglioti A, De Nicola L, Iodice C, et al. Indicaciones actuales pararenalbiopsia: una encuesta basada en un cuestionario. Am J Kidney Dis 2000;35(3):448–57.
[8] Hudson B, Wieslander J, Butkowski R, Langeveld J, Wisdom B, Noelken M. Propiedades moleculares del dominio globular del colágeno IV: propiedades crípticas del antígeno Goodpasture. En: Shibata S, editor. Membranas basales. Elsevier; 1985. pág. 219–26. 0 ed.
[9] Segelmark M, Hellmark T, Wieslander J. La importancia pronóstica en la enfermedad de Goodpasture de la especificidad, el título y la afinidad de los anticuerpos contra la membrana basal glomerular. Nephron Clin Pract 2003;94(3):c59–68.
[10] Lerner RA, Glassock RJ, Dixon FJ. El papel del anticuerpo anti-membrana basal glomerular en la patogenia de la glomerulonefritis humana. J Exp Med 1967; 126: 989–1004.

[11] Yang R, Hellmark T, Zhao J, Cui Z, Segelmark M, Zhao MH, et al. Los niveles de autoanticuerpos específicos de epítopo se correlacionan conrenaldaño en la enfermedad anti-GBM. Nephrol Dial Transplant 2009;24(6):1838–44.
[12] Hellmark T, Segelmark M, Unger C, Burkhardt H, Saus J, Wieslander J. Identificación de una región inmunodominante clínicamente relevante de colágeno IV en la enfermedad de Goodpasture. Riñón Int 1999;55(3):936–44.
[13] Hudson BG, Tryggvason K, Sundaramoorthy M, Neilson EG. Síndrome de Alport, síndrome de Goodpasture y colágeno tipo IV. N Engl J Med 2003;348(25):2543–56.
[14] Borza DB, Bondar O, Colon S, Todd P, Sado Y, Neilson EG, et al. Los autoanticuerpos de Goodpasture desenmascaran epítopos crípticos mediante la disociación selectiva de complejos de autoantígenos que carecen de refuerzo estructural: nuevos mecanismos para el privilegio inmunológico y la patogénesis autoinmune. J Biol Chem 2005;280(29):27147–54.
[15] Bolton WK, Chen L, Hellmark T, Wieslander J, Fox JW. Propagación de epítopos y glomerulonefritis autoinmune en ratas inducida por un epítopo de células T del antígeno de Goodpasture. J Am Soc Nephrol 2005;16(9):2657–66.
[16] Salama AD, Levy JB, Lightstone L, Pusey CD. Enfermedad de Goodpasture. Lancet 2001;358(9285):917–20.
[17] Cui Z, Zhao MH, Xin G, Wang HY. Características y pronóstico de los pacientes chinos con enfermedad de la membrana basal antiglomerular. Nephron Clin Pract 2005;99(2):c49–55.
[18] Westman KW, Ericsson UB, Hoier-Madsen M, Wieslander J, Lindstedt E, Bygren PG, et al. Prevalencia de autoanticuerpos asociados a glomerulonefritis, no afectados tras litotricia extracorpórea por ondas de choque pararenalcálculos, en un seguimiento de tres años. Scand J Urol Nephrol 1997;31(5):463–7.
[19] Donaghy M, Rees AJ. Tabaquismo y hemorragia pulmonar en la glomerulonefritis causada por autoanticuerpos contra la membrana basal glomerular. Lancet 1983;2:1390–3.
[20] Tumlin JA, Madaio MP, Hennigar R. Nefropatía idiopática por IgA: patogenia, histopatología y opciones terapéuticas. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2(5):1054–61.
[21] Kanwar YS, Farquhar MG. Desprendimiento de endotelio y epitelio de la membrana basal glomerular producido por perfusión renal con neuraminidasa. Lab Invest 1980;42:375–84.
[22] Gala JH. Nefropatía por IgA. Riñón Int 1995;47(2):377–87.
[23] Narita I, Gejyo F. Importancia patogenética de la glicosilación aberrante de IgA1 en la nefropatía por IgA. Clin Exp Nephrol 2008;12(5):332–8.
[24] Gesualdo L, Di Palma AM, Morrone LF, Strippoli GF, Schena FP. La experiencia italiana del registro nacional derenalbiopsias Riñón Int 2004;66(3):890–4.
[25] Nair R, Walker PD. ¿Es la nefropatía por IgA la glomerulopatía primaria más común entre los adultos jóvenes en los EE. UU.? Riñón Int 2006;69(8):1455–8.

[26] Gala JH. Genética molecular en la nefropatía por IgA. Nephron 2001;88(2):107–12.
[27] Komatsu H, Fujimoto S, Hara S, Sato Y, Yamada K, Kitamura K. Efecto de la amigdalectomía más terapia de pulso de esteroides en la remisión clínica de la nefropatía por IgA: un estudio controlado. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(5):1301–7.
[28] Smerud HK, Fellstrom B, Hallgren R, Osagie S, Venge P, Kristjansson G. Sensibilidad al gluten en pacientes con nefropatía por IgA. Nephrol Dial Transplant 2009;24(8):2476–81.
[29] Jacob S, Hery M, Protois JC, Rossert J, Stengel B. Efecto de la exposición a solventes orgánicos en la progresión de la enfermedad renal crónica: el estudio de cohorte GN-PROGRESS. J Am Soc Nephrol 2007;18(1):274–81.
[30] Ponticelli C. Nefropatía membranosa. J Nephrol 2007;20(3):268–87.
[31] Heymann W, Hackel DB, Harwood S, Wilson SG, Hunter JL. Producción de síndrome nefrótico en ratas por adyuvantes de Freund y suspensiones de riñón de rata. Proc Soc Exp Biol Med 1959;100(4):660–4.
[32] Beck Jr LH, Bonegio RG, Lambeau G, Beck DM, Powell DW, Cummins TD, et al. Receptor de fosfolipasa A2 tipo M como antígeno diana en la nefropatía membranosa idiopática. N Engl J Med 2009;361(1):11–21.
[33] Choi IJ, Jeong HJ, Han DS, Lee JS, Choi KH, Kang SW, et al. Un análisis de 4.514 casos derenalbiopsia en Corea. Yonsei Med J 2001;42(2):247–54.
[34] Schena FP, Alpers CE. Glomerulonefritis membranoproliferativa y glomerulonefritis crioglobulinémica. Nefrología Clínica Integral. Edimburgo: Mosby; 2007.
[35] Razukeviciene L, Bumblyte IA, Kuzminskis V, Laurinavicius A. La glomerulonefritis membranoproliferativa sigue siendo la glomerulonefritis más frecuente en Lituania. Clin Nephrol 2006;65(2):87–90.
[36] Pickering MC, Cook HT. Serie de minirevisiones traslacionales sobre el factor H del complemento:renalenfermedades asociadas con el factor H del complemento: conocimientos novedosos de humanos y animales. Clin Exp Immunol 2008;151(2):210–30.
[37] Policía de Walker. Enfermedad de depósitos densos: nuevos conocimientos. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16(3):204–12.
[38] Joshi K, Nada R, Minz M, Sakhuja V. Glomerulopatía recurrente en elrenalaloinjerto Transplant Proc 2007;39(3):734–6.
[39] Berger SP, Daha MR. Complemento en lesión glomerular. Semin Immunopathol 2007;29(4):375–84.
[40] Strife CF, McEnery PT, McAdams AJ, West CD. Glomerulonefritis membranoproliferativa con disrupción de la membrana basal glomerular. Clin Nephrol 1977;7(2):65–72.