Atención integral versus atención estándar en sobrevivientes de lesión renal aguda posterior a una lesión renal aguda, un ensayo controlado aleatorio
Mar 18, 2022
IntroducciónAgudolesión renal(AKI) se estima que ocurre en el 7-18 por ciento de los pacientes en el hospital, y aproximadamente en el 50 por ciento de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [1, 2]. Además, los sobrevivientes de LRA tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades crónicas.enfermedad del riñon(ERC), nefropatía terminal, progresión de la albuminuria y mortalidad [3–6]. Los sobrevivientes de LRA posterior a grave también tienen un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, eventos importantes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y muerte por todas las causas, además de una pobrerenalresultados [7-10]. Estos incidentes son más graves en entornos con recursos limitados. En Tailandia, la LRA en pacientes ingresados en la UCI ocurrió en 2471 de 4688 pacientes (52,9 por ciento), con el 28,9 por ciento de ellos clasificados como etapa 3. Además, solo el 29 por ciento de los pacientes con LRA teníanrenalrecuperación en el momento del alta hospitalaria [11]. Muchos sobrevivientes de AKI fueron dados de alta con diferentes grados de función renal yrenalrecuperación [12]. Actualmente, existe una falta de evidencia para guiar el momento, la frecuencia y los métodos para evaluarFunción del riñóny prevenir malos resultados entre los pacientes después de un episodio de LRA grave. En los pacientes con ERC, ha habido muchos resultados impresionantes del uso de un equipo de atención multidisciplinario (MDCT, por sus siglas en inglés) para mejorarrenalresultados y mortalidad [13-17]. Curiosamente, los supervivientes de LRA con seguimiento de un nefrólogo habían mejorado la mortalidad por todas las causas [18]. Sin embargo, ningún estudio hasta el momento demostró el beneficio de la implementación de una TCMD para los sobrevivientes de LRA grave. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo demostrar la viabilidad y los resultados de la implementación de una atención integral en los sobrevivientes de LRA grave.
Palabras clave:lesión renal post-aguda; atención integral; LRA grave; Pacientes críticamente enfermos; enfermedad del riñon; Función del riñón
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Materiales y métodosDiseño y supervisión del ensayo El estudio fue un ensayo de control aleatorizado (ECA) prospectivo abierto en el King Chulalongkorn Memorial Hospital (KCMH) en Tailandia desde agosto de 2018 hasta febrero de 2021. El ensayo se registró enclinicaltrial.gov (NCT04012008) y fue aprobado por la junta de revisión institucional en KCMH (IRB No. 005/62). Los investigadores informaron a los pacientes o sus sustitutos sobre el estudio de forma oral y se otorgó un consentimiento informado por escrito antes de la entrada en el estudio.
ParticipantesLos criterios de inclusión fueron todos los pacientes adultos (edad mayor o igual a 18 años) que habían sobrevivido de AKI estadio 2-3, según lo definido por TeEnfermedad del riñon: Clasificación de mejora de los resultados globales (KDIGO) 2012 [19]. Los criterios de exclusión fueron etapa finalenfermedad del riñonpacientes que estaban recibiendo tratamiento crónicoreemplazo renal(RRT) o tener una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) de menos de 15 ml/min/1,73 m2 usando el CKD-EPI Creatinine Eq. (2009) antes de la admisión,trasplante de riñónpacientes moribundos cuya supervivencia a 1 mes era improbable debido a una comorbilidad incontrolable (es decir, enfermedad hepática o cardíaca en etapa terminal, malignidad intratable) y pacientes que expresaron el deseo de no ser incluidos en un seguimiento
Aleatorización e intervenciónLos pacientes fueron reclutados y aleatorizados al alta hospitalaria en una proporción de 1:1 (configurada mediante aleatorización en bloque basada en la web) y estratificados por su estado dependiente de diálisis al alta para recibir seguimiento posterior a la LRA con atención integral o estándar para 12 meses. La primera visita en cada grupo fue dentro de las 4 semanas posteriores al alta, según la gravedad de la LRA, el estado de diálisis yrenalestado de recuperación al alta. Los pacientes con LRA que requería diálisis o LRA que no se recuperaba fueron seguidos dentro de 1 a 2 semanas después del alta, mientras que los pacientes conrenalla recuperación se siguió entre 2 y 4 semanas después del alta. Luego, todos los pacientes fueron programados en la clínica posterior a la LRA cada 3 meses hasta el final del estudio a los 12 meses (un total de cinco visitas). Para evitar la contaminación entre los dos grupos, designamos pacientes para cada grupo en una fecha diferente. Para los pacientes que todavía dependían de la diálisis o necesitaban una consulta con el nefrólogo en el grupo de atención estándar, se nombró un equipo de nefrología diferente del grupo de TCMD en la visita de seguimiento. Del mismo modo, para minimizar el sesgo, utilizamos el mismo formato de documento y protocolo de laboratorio en ambos grupos. Cada visita del paciente en ambos grupos tuvo una evaluación clínica. Un laboratorio de rutina y una intervención consistieron en unfunción renalprueba de creatinina sérica y albúmina en orina: relación de creatinina (UACR), química sanguínea, azúcar en sangre, perfil de lípidos, 24-h análisis de producción de orina para calcular la ingesta dietética de proteínas y la ingesta dietética de sal, medición de la presión arterial (BPM), y la medición de la calidad de vida (QOL) utilizando las puntuaciones del índice EQ-5D-5L [20]. Sin embargo, la calidad de vida solo se midió en la primera visita y luego en los 6- y 12-meses de seguimiento (Archivo adicional 1: Figura S1).
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La TCMD que dio seguimiento a los pacientes en los grupos de atención integral estuvo compuesta por nefrólogos, renalenfermeras,renalfarmacéuticos y nutricionistas. En el grupo de atención integral nos enfocamos en el proceso de atención para mejorarrenaly resultados no renales. La responsabilidad de nuestra MDCT se describe en el archivo adicional 1: Tabla S1. Los nefrólogos fueron los médicos principales que brindaron coordinación con los otros miembros de MDCT para administrar toda la atención de transición posterior a la LRA, como la prevención de la progresión de la ERC, la preparación derenalterapia de reemplazo (TRS) o terapia conservadora. Los nefrólogos también eran responsables de las condiciones relacionadas con la diálisis; tales como prescripción de diálisis, preparación de acceso vascular, ajuste de peso seco y condiciones médicas relacionadas (es decir, control de presión arterial, control de azúcar en sangre, manejo de anemia, manejo de enfermedades óseas y minerales, manejo de volumen, manejo de riesgo cardiovascular, etc.).
losrenalel farmacéutico desempeñó un papel fundamental en la documentación de la conciliación de medicamentos, que proporcionó detalles de los medicamentos que los pacientes habían estado tomando y alertó a los nefrólogos (drug alert) cuando encontraron un medicamento potencialmente dañino; particularmente con NSAID y medicina herbaria. losrenalpharma-cst también se ocupa de conflictos o discrepancias de medicamentos: como errores de dosificación, omisiones, duplicaciones, interacciones de medicamentos o nefrotoxinas. Este proceso se documentó en la hoja de conciliación de medicamentos para cada visita y luego se escaneó en el registro médico electrónico (EMR). Del mismo modo, las alertas de drogas también se registraron en el EMR. Los farmacéuticos también brindaron educación sobre medicamentos (sobre cómo algunos medicamentos pueden exacerbar la LRA, como los agentes antiinflamatorios no esteroideos o los antibióticos), el manejo preoperatorio de medicamentos y el ajuste de la dosis de medicamentos según larenalfurxción
Los verdaderos nutricionistas brindaron asesoramiento dietético y nutricional individualizado con respecto a los niveles de ingesta de calorías, proteínas, sodio, potasio, fósforo y líquidos para prevenir la progresión de la ERC, la discalemia, la hiperfosfatemia y la hipervolemia según las pautas nutricionales recientes [21-23 ]. Para la evaluación nutricional, el nutricionista documentó la evaluación de nutrición en cada visita utilizando el Formulario Aert de Nutrición (NAF). El cumplimiento de la dieta se controló mediante la documentación de un 3-recordatorio dietético, definido como el detalle de los alimentos consumidos durante los 3 días anteriores. Además, las enfermeras actuaron como coordinadoras entre los pacientes y la TCMD. Las enfermeras designaron a los pacientes para la clínica, alentaron a los pacientes a visitar la clínica y contactaron a los pacientes con el equipo por teléfono o mediante la aplicación LINE. Además, nuestra MDCT proporcionó conocimientos a los pacientes en cada visita con respecto a la prevención de la progresión de la ERC, la educación sobre diálisis, la modificación del estilo de vida, el ejercicio, el abandono del hábito de fumar, etc. controlar la glucosa en sangre. Luego, las medidas de (H)BPM y glucosa se enviaron directamente a nuestra MDCT a través del grupo LINE (aplicación LINE), de modo que la MDCT pudiera ajustar los medicamentos o recomendar comentarios para los pacientes. Además, solo los intereses supervisaban los seguimientos de los pacientes en el grupo de atención estándar. Todos los internistas conocían el estudio y estaban bien informados sobre la atención posterior a la LRA; lo que indujo a la evitación de clases de medicación y recomendaciones nutricionales. Los intereses administraron la condición médica, incluido el control de la presión arterial, el control del azúcar en la sangre, el manejo de la anemia, el manejo de enfermedades óseas y minerales, el manejo del volumen, el manejo del riesgo cardiovascular, según los nefrólogos. Sin embargo, para los pacientes que requerían diálisis o diálisis inminente, la consulta con el nefrólogo fue proporcionada por un equipo diferente del grupo de atención integral. A este equipo se le permitió gestionar las condiciones alquiladas de diálisis. Asimismo, las condiciones médicas antes mencionadas podrán ser consultadas por los nefrólogos, en base a la decisión de los internistas. Todos los documentos del internista se registraron en el EMR, incluida la información sobre la educación del paciente, el uso de medicamentos, la conciliación de medicamentos, la alerta de medicamentos o la recomendación nutricional por parte del internista.
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Mediciones del estudio Los datos demográficos y bioquímicos de referencia se recopilaron del EMR. La creatinina basal se obtuvo del nivel de creatinina más bajo y más reciente entre 7 y 365 días antes de la admisión del EMR. Sin embargo, para los pacientes sin una creatinina basal o con datos faltantes, utilizamos el cálculo retroactivo invirtiendo la ecuación MDRD utilizando la edad, el sexo y una TFGe normal supuesta de 75 ml/min/1,73 m2 [24]. La UACR inicial fue la UACR a los 3 meses de seguimiento que se obtuvo del EMR. Como se mencionó anteriormente, utilizamos el mismo formato de documento y protocolo de laboratorio en ambos grupos. Toda la documentación registrada tanto por el nefrólogo como por los internistas se obtuvo de la HCE; así como la conciliación de medicamentos y notificaciones de alertas de medicamentos de los farmacéuticos, y registros dietéticos de los nutricionistas. El BPM se realizó utilizando la media de tres BPM automatizados en una visita al consultorio, donde el paciente estaba sentado y se le permitió 5 minutos de descanso tranquilo antes de la medición. Los medicamentos antihipertensivos, incluido el inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAASI), se ajustaron según la decisión de los médicos. La calidad de vida fue evaluada con la versión Te Tai del cuestionario de salud EQ-5D-5L por una enfermera experimentada que desconocía el estudio [22, 28].
DiscusiónNuestro estudio fue el primer ECA que exploró los resultados de la atención integral por parte de una TCMD con pacientes con LRA grave. Demostramos el proceso de atención óptimo para los supervivientes de LRA grave según las directrices del grupo de trabajo ADQI 16 [12] y los objetivos de mejora de la calidad para la LRA [28]. Nuestro estudio mostró la factibilidad exitosa de una TCMD en la atención posterior a la LRA, con tasas significativamente mejores de reconciliación de medicamentos, alerta de medicamentos y recordatorio dietético. Anteriormente, los supervivientes de LRA rara vez eran seguidos después del alta, aunque se han realizado muchos estudios que han demostrado resultados impresionantes en pacientes que reciben atención posterior al alta en otras enfermedades, como insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio [29, 30]. Un estudio anterior mostró que solo el 8,5 % de los sobrevivientes de LRA tenían referencias de nefrología después del alta [31], lo cual es consistente con otro estudio retrospectivo que mostró que solo el 12 % de los pacientes que sufrieron LRA recibieron un seguimiento especializado en nefrología, mientras que solo el 57 % se les midió el nivel de creatinina sérica dentro de los 3 a 6 meses posteriores al alta [32]. Nuestro estudio mostró una medición completa de la creatinina sérica en cada visita tanto en el grupo de atención integral como en el grupo de atención estándar, excepto aquellos con pérdida de seguimiento y muerte. También mostramos un seguimiento exitoso de los sobrevivientes de LRA por parte de un nefrólogo (100 por ciento en un grupo de atención integral y 27.3 por ciento en un grupo de atención estándar, p<0.001). (table 2).="" moreover,="" post-aki="" survivors="" had="" several="" co-morbid="" sequelae="" and="" maybe="" taking="" many="" medications.="">
aumenta el riesgo de duplicaciones de fármacos, errores de dosificación, interacciones farmacológicas o prescripción de fármacos nefrotóxicos. En el grupo de atención integral, demostramos el papel de los farmacéuticos en los registros de medicamentos, el ajuste de la dosis de medicamentos y las alertas de medicamentos para prevenir problemas que de otro modo podrían haber dañado a los pacientes. Nuestro estudio mostró una mejora signifcativa en la reconciliación de medicamentos y la alerta de medicamentos (100 por ciento frente a 0 por ciento y 33,3 por ciento frente a 0 por ciento, respectivamente, p<0.001). as="" well="" as="" ckd="" patients,="" post-aki="" survivors="" tend="" to="" have="" malnutrition="" that="" is="" related="" to="" their="" qol="" and="">renalresultados [33-35]. Los nutricionistas desempeñaron un papel vital en el seguimiento posterior a la LRA, ya que proporcionaron información sobre los alimentos, una guía sobre la cantidad de calorías, minerales y otros nutrientes mediante el registro de un recuerdo dietético 3-d. Un 3-recordatorio dietético es una de las herramientas más utilizadas en la epidemiología de la nutrición para identificar la ingesta de alimentos, energía y nutrientes para evaluar la evaluación de la dieta [36]. La 3-tasa de recordatorio dietético fue significativamente mejor en el grupo de atención integral que en el estándar (100 por ciento frente a 0 por ciento, respectivamente, p<0.001)>
El efecto de la TCMD en el grupo de atención integral resultó en la reducción numérica de la UACR (36,83 mg/g) en comparación con el grupo de atención estándar (vs. 177,70 mg/g), y esto fue significativamente menor a {{ 4}} y 12-meses de seguimiento después del alta (p=0.044 y 0.036, respectivamente), como se ve en el Archivo adicional 1: Tabla S4 y Fig. 2. El resultado puede ser del optimizado control de la presión arterial en el grupo de atención integral más que el efecto de RAASI, debido a la tasa comparable de uso de RAASI en ambos grupos. Un estudio reciente mostró que una UACR más alta se asoció con un mayor riesgo de progresión de la ERC [37]. Nuestro estudio no demostró una tasa significativamente más baja de progresión de la ERC en el grupo de atención integral en comparación con el grupo de atención estándar (63,6 % frente a 78,6 %, p=0,41). A pesar de una UACR reducida, la atención integral no mostró una reducción significativa en el MAKE a los 365 d, nueva TRS yrenalrecuperación a los 12 meses, en comparación con la atención estándar (Tabla 3). Sin embargo, nuestros hallazgos correspondieron a un ensayo reciente (ensayo FUSION) [38], que mostró un resultado comparable de MAKE365 entre los supervivientes de LRA seguidos por un nefrólogo frente a la atención habitual (44 % frente a 43 %, RR=1). 02, IC del 95 % 0,6–1,73).
También informamos la calidad de vida en los sobrevivientes posteriores a AKI. El grupo de atención integral tendió a tener una mejor CdV que el grupo de atención estándar. Esta es una cuestión esencial ya que los supervivientes de LRA grave tenían un estado físico y mental más bajo que la población normal [39], por lo que la mejora de la calidad de vida en estos subgrupos de pacientes podría contribuir a un mejor resultado. Nuestro estudio tiene varios puntos fuertes. En primer lugar, realizamos el primer ECA de implantación de una TCMD (formado por nefrólogos, renalfarmacéuticos,renalnutricionistas y enfermeros) en supervivientes de LRA grave, especialmente en el grupo de alto riesgo (LRA que requiere diálisis [IRA-D] y dependencia de diálisis al alta) que tenían alto riesgo de ESRD y mortalidad. En segundo lugar, nuestra MDCT completó todos los aspectos de los paquetes de atención médica posteriores a AKI, que se componen de KAMB (Función del riñón. Advoay, Medicamentos, Presión y Protocolo de días de enfermedad) para todos los pacientes con LRA y WATCH-ME (Evaluación del peso, Acceso, Enseñanza, Liquidación. Hipotensión. y Medicamentos) para pacientes con LRA-D, como se propuso recientemente en el Objetivo de mejora de la calidad para la LRA [28]. En tercer lugar, nuestro estudio tenía el mismo formato de documento y protocolo de laboratorio tanto en el grupo de atención integral como en el grupo de atención estándar, lo que minimiza el sesgo de determinación y el problema de datos faltantes. Finalmente, nuestro estudio mostró resultados impresionantes de atención integral para reducir la albuminuria. que es el sello distintivo de la progresión de la ERC.
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Sin embargo, nuestro estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, es posible que la atención integral de la MDCT no esté disponible para los centros en entornos de recursos limitados. Sin embargo, nuestro estudio demostró el proceso de atención de los sobrevivientes de LRA; que se puede aplicar a otras clínicas disponibles, como crónicaenfermedad del riñonclínicas (clínicas CKD) u otras clínicas metabólicas. Esos din-is generalmente están disponibles en países con recursos limitados. En segundo lugar, nuestros pacientes tenían una LRA más grave y tasas más altas de enfermedades comórbidas, como diabetes, hipertensión y ERC (el 878 % de los pacientes tenían LRA en etapa 3, de los cuales el 76,5 % ingresaron en la UCI y el 71,4 % recibieron RRI). Nuestros resultados pueden no ser generalizables a pacientes con otros escenarios, como AKI menos grave o pacientes que no están en la UCI. Además, el elevado número de pacientes en diálisis al alta podría afectar a la generalización de los resultados. En muchos países, estos pacientes reciben atención posterior a la LRA por parte de nefrólogos y atención multidisciplinaria como estándar de atención. En tercer lugar, nuestro proceso de atención, que incluía la tasa de conciliación de la medicación, la tasa de alerta de medicamentos y la tasa de recordatorio dietético 3-d, podría haber favorecido al grupo de intervención por su definición. Sin embargo, elegimos estos parámetros para reflejar los procesos de atención frecuentemente abandonados en la práctica del mundo real. Cabe señalar que algunas de estas acciones podrían no haber sido capturadas debido a las definiciones del estudio del equipo de MDC y el conocimiento limitado de pasantes. En cuarto lugar, nuestro estudio incluyó pacientes con dependencia de diálisis al alta (a pesar de que serían seguidos por nefrólogos) debido a que estos pacientes tenían un alto riesgo derenalno recuperación, nueva ERC, progresión de la ERC, ESRD y mortalidad. En consecuencia, el objetivo de nuestro estudio fue explorar el papel del equipo de atención multidisciplinario (nefrólogos,renalfarmacéuticos,renalnutricionistas y enfermeras coordinadoras de investigación bien capacitadas) para mejorar los resultados en estos pacientes de alto riesgo. En quinto lugar, nuestro estudio tiene un análisis de intención de tratar y analizó solo a los pacientes que completaron el estudio a los 12 meses. Finalmente, nuestro estudio fue solo un estudio piloto y de factibilidad, por lo que elrenalEs posible que no se vean los resultados de la implementación de la atención integral debido a un error de tipo 2 debido al pequeño tamaño de la muestra. Por lo tanto, una población más grande, la extensión de los períodos de tiempo de seguimiento y los análisis de costo-efectividad deben evaluarse en estudios futuros. Los resultados de este ensayo de viabilidad mostraron que el 32,5 % del grupo de atención integral y el 28,9 % del grupo de atención estándar tenían MAKE365. Por lo tanto, para detectar una diferencia del 10,0 por ciento en el MAKE entre los grupos de atención integral y estándar con una potencia del 80 por ciento y un nivel de significancia del 5 por ciento, el tamaño de muestra mínimo para mostrar el beneficio de la TCMD ( reducción de MAKE) sobre el estándar debe ser de al menos 312 pacientes para cada grupo.
Conclusiones Nuestro estudio exploró el papel de la atención integral en la mejora de los resultados en los supervivientes de LRA grave. Este estudio mostró que la atención integral por parte de un MDCT es factible y puede implementarse para los sobrevivientes de LRA grave. Además, el grupo de atención integral tuvo mejores resultados en la reducción de UACR y control de la presión arterial. Se deben realizar más estudios con un mayor número de pacientes para establecer el beneficio de un enfoque de TCMD en este grupo de alto riesgo.
