Recomendaciones de consenso para el tratamiento del estreñimiento crónico

El estreñimiento crónico se puede dividir en primario (o idiopático, funcional) y secundario (secundario a enfermedades orgánicas o provocado por fármacos), y aquí se analiza principalmente el primero. El estreñimiento es un problema global y su manejo es también el foco del trabajo clínico. Entonces, ¿cuáles son las "opiniones similares" y cuáles son las "características locales" en el consenso de las directrices sobre el tratamiento del estreñimiento crónico en el país y en el extranjero?

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Carga de enfermedad con estreñimiento crónico

El estreñimiento crónico es una de las enfermedades del sistema digestivo más comunes. Según informes extranjeros, la prevalencia del estreñimiento funcional en adultos es del 14% [3], las mujeres son más altas que los hombres y las personas mayores son más altas que los jóvenes. El último metanálisis realizado en mi país muestra que la prevalencia general del estreñimiento crónico entre los adultos chinos es del 10,9% y aumenta año tras año [4].

El estreñimiento funcional se refiere al estreñimiento causado por factores secundarios, que es causado por una variedad de mecanismos fisiopatológicos, que incluyen trastornos de la motilidad intestinal, trastornos de la secreción intestinal, cambios en la sensibilidad visceral, disfunción de los músculos del piso pélvico y sistema nervioso entérico. El estreñimiento causado por disfunción se puede dividir en tipo de tránsito normal (NTC), tipo de tránsito lento (STC), tipo de trastorno de defecación y tipo mixto [1,2], siendo el tipo NTC el más común. Sin embargo, existen superposiciones y cruces entre diferentes subtipos de estreñimiento y pueden ocurrir transiciones en diferentes períodos.

Los pacientes con estreñimiento funcional crónico suelen ir acompañados de otras enfermedades gastrointestinales funcionales y tienen un mayor riesgo de sufrir ansiedad, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos psicológicos. Algunos pacientes tienen efectos de tratamiento insatisfactorios, enfermedades recurrentes y efectos adversos significativos en su calidad de vida. Al mismo tiempo, el estreñimiento crónico también supone una pesada carga para el sistema médico.

El tratamiento del estreñimiento crónico lleva al mismo objetivo: paso a paso y en cascada

Cuando se confirma el diagnóstico de estreñimiento funcional crónico y el paciente no presenta síntomas de alarma, las guías de consenso actuales en varias regiones siguen principios y estrategias de tratamiento similares.

Una característica importante del estreñimiento funcional crónico es que la automedicación familiar representa una gran proporción. La mayoría de los pacientes ya han ajustado su dieta o han comprado medicamentos de venta libre antes de buscar ayuda de un médico, y buscan tratamiento con medicamentos recetados cuando el efecto no es bueno. Este proceso "tradicional" coincide exactamente con la estrategia de tratamiento del estreñimiento crónico recomendada por las principales directrices actuales: paso a paso y en cascada.

Paso 0, Intervención básica: comenzar con ajustes en la dieta y el estilo de vida, que son la base del manejo del estreñimiento crónico.

Generalmente se cree que el estreñimiento está relacionado con malos hábitos de vida. Por lo tanto, aunque las conclusiones de los estudios relevantes no son completamente consistentes, diversas directrices y consensos de expertos creen que el tratamiento no farmacológico es la base y el primer paso en el tratamiento del estreñimiento funcional crónico. El primer paso debe implementarse antes del examen diagnóstico. El tratamiento no farmacológico incluye principalmente educación del paciente y modificaciones en la dieta y el estilo de vida, que incluyen:

(1) Incrementar la actividad física. Es mejor hacerlo por la mañana.

(2) Entrenamiento para ir al baño. Se recomienda que los pacientes con estreñimiento intenten defecar por la mañana y dentro de las 2 horas posteriores a las comidas; no ignores el deseo de defecar; concentrarse en defecar en el baño; adoptar una postura de defecación en cuclillas; y no permanezca en el baño por más de 5-10 minutos.

(3) Dieta. Aumente gradualmente la ingesta de fibra dietética (especialmente fibra soluble), la ingesta de fibra recomendada es de 25-30 g por día; beber más agua, 1,5-2 L/día. Sin embargo, aumentar la fibra dietética no es eficaz para pacientes con estreñimiento de tránsito lento o trastornos de defecación refractaria.

Paso 1, Terapia médica de primera línea (laxantes a granel y osmóticos)

Cuando se intervienen las medidas generales durante 4 a 8 semanas y el estreñimiento no mejora, se deben utilizar fármacos específicos paso a paso para favorecer la defecación regular en combinación con el estado del paciente y el tipo de estreñimiento. La opción de primera línea son los laxantes suaves y seguros (principalmente medicamentos de venta libre), como los laxantes a granel y los laxantes osmóticos. En el proceso en cascada del tratamiento del estreñimiento de las directrices de la WGO, la suplementación con fibra es un paso que sigue las recomendaciones dietéticas independientemente de la disponibilidad de recursos regionales.

Los laxantes volumétricos a menudo se denominan agentes de carga en la literatura inglesa y se dividen en fibras solubles (psyllium y calcio policarbófilo semisintético, metilcelulosa, etc.) y fibras insolubles (como el salvado de trigo). Estos medicamentos tienen un efecto laxante al retener agua en las heces, aumentando el contenido de agua y el volumen de las heces. Entre ellos, la fibra soluble, como el calcio policarbófilo, puede absorber de 60 a 100 veces su peso en el ambiente alcalino débil del tracto intestinal y formar un gel hidrófilo en el tracto intestinal para participar en la formación de las heces, haciendo que las heces se aflojen. y suave y fácil de pasar. Además, el calcio policarbófilo no se absorbe en el tracto digestivo y no se fermenta fácilmente. Es seguro para uso a largo plazo y ayuda a los pacientes a establecer buenos hábitos intestinales [12].

Los beneficios y daños de las fibras insolubles, como el salvado de trigo, sobre el estreñimiento siguen siendo controvertidos, especialmente para los pacientes con SII-E, que pueden agravar los síntomas y tener efectos potencialmente negativos.

El principio de acción de los laxantes osmóticos es formar un estado hipertónico en el tracto intestinal, absorber agua, aumentar el volumen de las heces y estimular la peristalsis intestinal. Es la opción de primera línea para el tratamiento de mantenimiento a largo plazo del estreñimiento funcional. Estos medicamentos incluyen principalmente polietilenglicol y azúcares no absorbibles (como la lactulosa). Entre ellos, el polietilenglicol es la primera opción recomendada por las directrices nacionales y extranjeras. Es mejor que la lactulosa para mejorar la frecuencia de las deposiciones, las propiedades de las heces y el dolor abdominal, y es seguro para su uso a largo plazo. y bien tolerado.

Paso 2, terapia con medicamentos de segunda línea (terapia de rescate)

Para los pacientes con síntomas persistentes después de una intervención básica y un tratamiento farmacológico de primera línea, después de excluir los problemas de cumplimiento, es necesario explorar e identificar el mecanismo específico y el tipo de estreñimiento, y se debe orientar el tratamiento de rescate. Los laxantes estimulantes (bisacodilo, fenolftaleína, antraquinonas, aceite de ricino, etc.) se usaban comúnmente en el pasado, pero el uso intermitente a corto plazo solo se recomienda debido a los posibles riesgos de seguridad del uso prolongado de estos medicamentos.

En los últimos años, se han aprobado una variedad de nuevos medicamentos en el país y en el extranjero para el tratamiento del estreñimiento funcional y el síndrome del intestino irritable con predominio de estreñimiento y se han promovido rápidamente en el uso clínico, incluyendo principalmente ①secretagogos (linaclotida, lubiprostona, plecanatida), a través de Diferentes mecanismos para favorecer la secreción de jugo intestinal, aumentan el volumen de las heces, favoreciendo así el tránsito intestinal. ② Nuevo fármaco procinético (prucaloprida). La prucaloprida es un agonista del receptor 5-HT4 altamente selectivo que puede promover el vaciado gástrico, el tránsito del intestino delgado y el tránsito colónico en pacientes con estreñimiento sin disfunción anorrectal.

Según la gravedad y el tipo de estreñimiento, se deben agregar o reemplazar otros medicamentos apropiados según el tratamiento original. Cuando un fármaco es ineficaz, se pueden cambiar otros fármacos con mecanismos diferentes o se pueden utilizar fármacos con mecanismos diferentes en combinación.

Paso 3, intervención multidisciplinar, tratamiento quirúrgico.

Los pacientes con estreñimiento refractario que no responden al tratamiento conservador deben ser remitidos a un hospital de nivel superior, completar los exámenes pertinentes, realizar consultas multidisciplinarias y combinar medicamentos si es necesario. Para los pacientes con estreñimiento refractario que no responden a la terapia con medicamentos, se puede probar la terapia de neuromodulación, como la estimulación del nervio sacro. El tratamiento quirúrgico sólo debe considerarse en pacientes que aún son ineficaces después de un tratamiento médico integral estandarizado y sistemático, y cuyos síntomas de estreñimiento interfieren gravemente con su calidad de vida, y que tienen claras anomalías morfológicas y/o funcionales indicadas por los exámenes pertinentes. Este es el último "refugio" para el estreñimiento funcional ".

Buscando puntos en común reservando diferencias en el tratamiento del estreñimiento crónico: aplicación flexible de diferentes métodos de tratamiento

Si bien hay más puntos en común que diferencias entre las distintas directrices, es probable que haya diferencias entre ellas. Para guiar mejor la práctica clínica local, las directrices deben adaptarse y ajustarse a la luz de las características locales, que es la fuente de las diferencias.

Como se menciona en las directrices AGA2013, la fibra en el "aumento de la ingesta de fibra" incluye tanto fibra dietética como suplementos de fibra (principalmente fibra soluble). Esto nos recuerda que el momento del uso de psyllium y calcio policarbófilo en laxantes volumétricos puede adelantarse, integrarse en los ajustes del estilo de vida y convertirse en una parte integral del tratamiento básico del estreñimiento crónico.

Para los tres tipos de fármacos utilizados como terapia de rescate, el consenso ESNM2020 cree que el tipo preferido debe depender de las características de la enfermedad del paciente, la evaluación de coste/eficacia del fármaco y las preferencias locales; el consenso en mi país es "fuertemente recomendado" para los laxantes estimulantes, y para Lina se "recomiendan" nuevos medicamentos como la linaclotida, lo que puede verse afectado por factores como la experiencia insuficiente en la aplicación de nuevos medicamentos en mi país y la disponibilidad limitada de drogas; La linaclotida se recomienda como fármaco de segunda línea en el consenso de Hong Kong en China (causas sexuales accesibles), mientras que los laxantes estimulantes se recomiendan como régimen de salvamento para tratamientos farmacológicos no farmacológicos de primera y segunda línea refractarios.

Otro ejemplo es la medicina herbaria china, la moxibustión, la acupuntura, etc., que los pacientes de los países del Este suelen buscar. Las directrices de nuestro país recomiendan que "la medicina china tiene cierto efecto en la mejora de los síntomas del estreñimiento crónico". Sin embargo, dada la insuficiencia de evidencia médica basada en evidencia, estos métodos no se han recomendado en el consenso de las guías occidentales, y se necesitan estudios de muestra grande, bien diseñados y de mayor calidad para confirmarlos.

En conclusión, el estreñimiento es una enfermedad heterogénea, multisintomática y multifactorial. Actualmente, existe poca diferencia en las guías y consensos de varios países respecto al diagnóstico, clasificación y tratamiento del estreñimiento crónico, y siguen principios y estrategias similares. Sin embargo, también existen diferencias sutiles entre el consenso de directrices en varias regiones. Algunas de estas diferencias reflejan las diferencias en el nivel médico, pero la mayoría son causadas por las características de la población local, la sociedad, la supervisión de los medicamentos, etc. Necesitamos aplicar con flexibilidad las recomendaciones de las directrices de forma razonable y bien fundamentada, y adaptar planes de tratamiento "a medida" según las características específicas de los pacientes. Ésta es la única manera de comprender y utilizar verdaderamente las directrices.

Medicina herbaria natural para aliviar el estreñimiento-Cistanche

Cistanche es un género de plantas parásitas que pertenece a la familia Orobanchaceae. Estas plantas son conocidas por sus propiedades medicinales y se han utilizado en la Medicina Tradicional China (MTC) durante siglos. Las especies de Cistanche se encuentran predominantemente en regiones áridas y desérticas de China, Mongolia y otras partes de Asia Central. Las plantas de cistanche se caracterizan por sus tallos carnosos y amarillentos y son muy valoradas por sus potenciales beneficios para la salud. En la medicina tradicional china, se cree que Cistanche tiene propiedades tónicas y se usa comúnmente para nutrir los riñones, mejorar la vitalidad y apoyar la función sexual. También se utiliza para abordar problemas relacionados con el envejecimiento, la fatiga y el bienestar general. Si bien Cistanche tiene una larga historia de uso en la medicina tradicional, la investigación científica sobre su eficacia y seguridad está en curso y es limitada. Sin embargo, se sabe que contiene varios compuestos bioactivos como glucósidos feniletanoides, iridoides, lignanos y polisacáridos, que pueden contribuir a sus efectos medicinales.

Wecistanche'scistanche en polvo, tabletas de cistanche, cápsulas de cistanchey otros productos se desarrollan utilizandodesiertocistancheComo materias primas, todos los cuales tienen un buen efecto para aliviar el estreñimiento. El mecanismo específico es el siguiente: Se cree que Cistanche tiene beneficios potenciales para aliviar el estreñimiento según su uso tradicional y ciertos compuestos que contiene. Si bien la investigación científica específicamente sobre el efecto de Cistanche sobre el estreñimiento es limitada, se cree que tiene múltiples mecanismos que pueden contribuir a su potencial para aliviar el estreñimiento. Efecto laxante:cistancheSe ha utilizado durante mucho tiempo en la Medicina Tradicional China como remedio para el estreñimiento. Se cree que tiene un efecto laxante suave, que puede ayudar a promover las deposiciones e inducir el estreñimiento. Este efecto puede atribuirse a varios compuestos que se encuentran en Cistanche, como los glucósidos y polisacáridos de feniletanoide. Humedecer los intestinos: según el uso tradicional, se considera que Cistanche tiene propiedades humectantes, dirigidas específicamente a los intestinos. Favoreciendo la hidratación y lubricación de los intestinos, puede ayudar a ablandar las herramientas y facilitar el paso, aliviando así el estreñimiento. Efecto antiinflamatorio: el estreñimiento a veces puede estar asociado con inflamación en el tracto digestivo. Cistanche contiene ciertos compuestos, incluidos glucósidos feniletanoides y lignanos, que se cree que tienen propiedades antiinflamatorias. Al reducir la inflamación en los intestinos, puede ayudar a mejorar la regularidad de las deposiciones y aliviar el estreñimiento.

Referencias:

1. Grupo colaborativo de gastroenterología funcional del consenso chino del grupo de dinámica gastrointestinal, rama de enfermedades digestivas de la asociación médica china. Opinión de consenso de expertos chinos en estreñimiento crónico (2019, Guangzhou). Revista china de digestión. 2019.39(9):577-598.

2. Asociación Médica China, Revista de la Asociación Médica China, Rama de Gastroenterología de la Asociación Médica China, Rama de Medicina General de la Asociación Médica China, Comité editorial de la "Revista China de Médicos Generales" de la Asociación Médica China, grupo de expertos para la compilación de pautas de diagnóstico y tratamiento primario para el sistema digestivo. enfermedades.Directrices para el diagnóstico primario y el tratamiento del estreñimiento crónico (2019). Revista china de médicos generales, 2020,19(12):1100-1107.

3. Suares NC, Ford AC. Prevalencia y factores de riesgo del estreñimiento idiopático crónico en la comunidad: revisión sistemática y metanálisis. Soy J Gastroenterol. 2011;106(9):1582-1592.

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