Control de daños por traumatismo renal: cuanto más conservador sea el cirujano, mejor para el riñón
Feb 28, 2022
Resumen
El trauma urológico se informa con frecuencia en pacientes con trauma penetrante. Actualmente, la tomografía computarizada y el abordaje vascular mediante angiografía/embolización son los abordajes estándar pararenal trauma. Sin embargo, la gestión derenalo traumatismo del tracto urinario en un paciente con inestabilidad hemodinámica y criterios para laparotomía de emergencia, es un tema de discusión. Este artículo presenta el consenso del Grupo de Trauma y Cirugía de Emergencia (CTE) de Cali, para el manejo de lasrenaly trauma del tracto urinario mediante cirugía de control de daños. Las características del hematoma perirrenal intraquirúrgico, como si se está expandiendo o sangrando activamente, pueden ser referencia para decidir si es posible un abordaje conservador con estudios radiológicos posteriores. Sin embargo, si hay evidencia de severariñóntrauma, la exploración quirúrgica es obligatoria y conlleva una alta probabilidad de requerir una nefrectomía. El control del daño del tracto urinario debe ser conservador y diferido, ya que este tipo de trauma no representa un riesgo en el manejo del trauma agudo.
Palabras clave:Trauma renal, trauma del tracto urinario, cirugía de control de daños, hematuria vejiga urinaria, riñón, nefrectomía
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Resumen
El traumarenaly de las vias urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con trauma penetrante. El estándar actual de manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada y un abordaje vascular, a través de técnicas de angiografía/embolización. Sin embargo, el manejo de un paciente hemodinámicamente inestable con criterios de laparotomía de emergencia, con demostración de traumarenalo de vías urinarias es aún tema de discusión. El siguiente artículo presenta el consenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali respecto al manejo del trauma penetranterenaly de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Las características intra quirúrgicas del hematoma perirrenal tales como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, son puntos de referencia para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, si existe la sospecha de un traumarenalsevero, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no representa un riesgo en el manejo agudo del trauma.
Introducción
El trauma urológico tiene una baja prevalencia y el órgano lesionado con mayor frecuencia es elriñón1 . En el 80 por ciento de los casos,lesiones renalesse deben a un trauma cerrado. Grandes cambios en el diagnóstico y manejo derenaltrauma se han realizado debido a los avances en el diagnóstico por imágenes y el tratamiento no quirúrgico 2 . En la actualidad, las técnicas endovasculares y la angioembolización se consideran pilares fundamentales enrenalmanejo del trauma y han disminuido el uso de técnicas más invasivas como la nefrectomía total 3. Sin embargo, el manejo de pacientes con penetranterenalel traumatismo y la inestabilidad hemodinámica requieren exploración quirúrgica de emergencia sin permitir una evaluación radiológica previa. Por otro lado, los uréteres, la vejiga y otros órganos urológicos se lesionan con menor frecuencia4 y tienen un riesgo bajo de desarrollar inestabilidad hemodinámica 1,2,5,6. Este artículo es un consenso que sintetiza la experiencia acumulada durante los últimos 30 años en el manejo en cuidados críticos traumatológicos del paciente gravemente lesionado del Grupo de Traumatología y Cirugía de Emergencia (CTE) de Cali, Colombia. Este consenso fue construido por expertos del Hospital Universitario Fundación Valle del Lili, el Hospital Universitario del Valle "Evaristo García", la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, la Asociación Colombiana de Cirugía, la Sociedad Panamericana de Trauma, y con la colaboración de especialistas nacionales e internacionales de los Estados Unidos de América y Europa. Este artículo tiene como objetivo describir un algoritmo de toma de decisiones para el manejo del trauma urológico en pacientes con inestabilidad hemodinámica sometidos a Cirugía de Control de Daños.
Epidemiología
Las lesiones del tracto genitourinario se pueden identificar en el 8-10 por ciento de los pacientes con traumatismo abdominal cerrado y en aproximadamente el 6 por ciento de los pacientes con traumatismo penetrante 6,7. El órgano más lesionado es elriñón, encontrándose en el 65 por ciento de los pacientes con trauma urológico 3 .Renalel trauma representa el 1-5 por ciento de todas las admisiones al departamento de emergencias [2, 8]. Este tipo de traumatismo se asocia frecuentemente a lesiones en otros órganos, principalmente en traumatismos abdominales, en los que el hígado (37 por ciento) y el bazo (29 por ciento) son los órganos más lesionados 8-10. Aunque la mayoría de los casos derenaltrauma son trauma cerrado, la violencia urbana ha aumentado la incidencia de penetranterenaltrauma 11. Así lo demostró un estudio realizado por Mingoli et al., que describió 13.824renalpacientes con trauma, de los cuales, 10.826 (78,3 por ciento) tenían trauma penetrante y 2.998 (21,7 por ciento) tenían trauma cerrado. El ochenta y uno por ciento tenía un grado altorenaltrauma y 18.5 por ciento tenía trauma de bajo grado. Ochenta y dos por ciento se sometieron a manejo no quirúrgico y 17.3 por ciento requirió cirugía. El manejo quirúrgico fue más frecuente en pacientes con lesión de alto grado y trauma penetrante 12. Las lesiones ureterales representan del 1 al 5 por ciento de las lesiones del tracto urinario 9,13. El mecanismo lesional más frecuente es el traumatismo penetrante y la porción anatómica lesionada con mayor frecuencia es el tercio distal del uréter 6,14. El trauma de la vejiga representa alrededor del 12 por ciento de las lesiones del tracto urinario 9 . Del 65 al 86 por ciento de los casos de traumatismo vesical son de mecanismo cerrado. Este tipo de lesión se asocia con fractura pélvica en 60 a 90 por ciento de los casos. Sin embargo, los pacientes ingresados con fracturas pélvicas tienen una baja tasa de lesión vesical (6-8 por ciento) 7,15,16.
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Valoración inicial y diagnóstico
El manejo inicial debe estar dirigido a la estabilización hemodinámica del paciente de acuerdo con las guías Advanced Trauma Life Support (ATLS) 17,18. Los signos clínicos que sugieren lesión del tracto urinario son hematoma lumbar o equimosis, hematuria y fracturas costales 1,5,15. El uso de e-FAST u otra técnica de ultrasonido tiene baja sensibilidad, por lo que un resultado negativo no descarta el diagnóstico 19-23. Si el paciente está hemodinámicamente estable o transitoriamente estabilizado, se debe realizar una tomografía computarizada (TC) de doble contraste con adquisición de fases arterial, venosa y tardía con el objetivo de una visualización completa del tracto urinario 15,24,25, que permita estadificar paciente y para determinar el tratamiento óptimo 15. Se debe obtener un acceso venoso y arterial femoral común para garantizar la reanimación hemostática continua, la monitorización hemodinámica invasiva y, en caso de inestabilidad hemodinámica persistente, la inserción de un balón de oclusión endovascular de reanimación de la aorta (REBOA) 25. Si el paciente presenta una herida penetrante con inestabilidad hemodinámica o signos de irritación peritoneal, debe ser trasladado inmediatamente a Quirófano (SO).Riñón,Las lesiones de uréter y vejiga deben clasificarse durante la cirugía mediante la puntuación de la American Association for Surgery of Trauma (AAST) (tablas 1, 2, 3 y 4). La Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia ha postulado un sistema de clasificación parariñóntrauma que incluye tanto elriñónlesión anatómica y el estado hemodinámico del paciente (Tabla 5) 15,26.
Abordaje quirúrgico
Durante la laparotomía exploradora, el traumatólogo debe evaluar y tratar de controlar todas las fuentes de hemorragia quirúrgica y contaminación intestinal en curso. Si el paciente continúa con inestabilidad hemodinámica con PAS sostenida (70 mm Hg, a pesar de una reanimación con control de daños óptimo, se debe considerar la colocación de un REBOA en la zona 1 como complemento a la reanimación hemostática 27. Posteriormente, el cirujano debe evaluar las posibles lesiones de los órganos abdominales.Si se encuentra un hematoma retroperitoneal, entonces unrenalo se debe sospechar lesión del tracto urinario. El Grupo de Cirugía de Trauma y Cuidados Agudos (CTE) de Cali, Colombia, propone el siguiente enfoque de manejo pararenaly lesión del tracto urinario (Figura 1):
Hematoma Perirrenal AAST Grado II (Figura 2): Si se visualiza un hematoma de mediano tamaño y sin expansión y el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, el manejo debe ser conservador. Nuestra recomendación es dejar elriñónintactos e inexplorados, para completar el control de daños en otros órganos y trasladar al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Una vez que el paciente está hemodinámicamente estable, se recomienda una TC de cuerpo entero (WBCT) para evaluar lalesión renal, decidir el manejo definitivo y valorar la necesidad de consulta de urología Peri-renalhematoma grande, sin expansión y sin sangrado activo Grado II-III de la AAST (Figura 3): si se encuentra un hematoma perirrenal grande, pero no se está expandiendo y no tiene sangrado activo, entonces se recomienda el taponamiento perirrenal. recomendado.Renalse debe evitar por todas las causas la exploración y no se recomienda abrir la fascia de Gerota. Recuerda: "tocadoriñón,remotoriñón". El cirujano debe completar la cirugía de control de daños dejando el abdomen abierto y colocando un sistema de presión negativa. A continuación, debe realizarse una reanimación hemostática continua y una TC inmediata. Si la TC muestra alguna evidencia derenalsangrado arterial, una angioembolización selectiva de la rama afectada o del principalrenalarterial (como último recurso) debe realizarse (Figura 4). Si hay alguna evidencia de daño a larenalpelvis o los uréteres, el paciente debe recibir una consulta de Urología de emergencia para decidir si se debe colocar un catéter doble J y planificar el manejo definitivo. Hematoma perirrenal masivo, expandiéndose con o sin sangrado activo Grado IV-V de la AAST (Figura 5): La sospecha de un grado IV-V de la AASTrenallesión con afectación del sistema pielocalicial o extravasación urinaria hace que lariñónexploración quirúrgica obligatoria. Se recomienda acceder a larenalhilio a través de una incisión lateral, realizando un levantamiento coloparietal izquierdo o derecho. La fascia de Gerota se abre a través de su porción lateral. Si existe la posibilidad de preservar la funciónriñónparénquima, el
El cirujano puede realizar una lobectomía del área afectada o una nefrorrafia con una sutura de tela utilizando monofilamento y agregando un hemostático local (celulosa regenerada oxidada, sellador de fibrina, entre otros). Entonces elrenalse debe empacar la fosa y se debe completar la cirugía de control de daños. El abdomen debe dejarse abierto con un sistema de presión negativa y el paciente debe ser trasladado a la UCI. En 24-48 horas el paciente debe ser reintervenido para reevaluar la cavidad abdominal y decidir el manejo definitivo con el urólogo. Si hay destrucción del parénquima renal,renaldisrupción arterial o venosa, con lesión del sistema pielocalicial y extravasación urinaria, es imposible salvar elriñóny se debe realizar una nefrectomía. losrenalla arteria y la vena deben ligarse dos veces con seda 1.0 pero, si no es posible, se puede ligar todo el paquete vascular. Luego se realiza la nefrectomía ligando el uréter lo más bajo posible. Una vez hecho, elrenalse tapona la fosa y se completa la cirugía de control dañada, dejando el abdomen abierto con un sistema de presión negativa. Finalmente, el paciente es trasladado a la UCI para completar la reanimación hemostática. En 24-48 horas se le reinterviene para reevaluar la cavidad abdominal, desempacar elrenalfosa y continuar con el manejo de otras lesiones.
Control de daños del uréter:lesiones renalesestán frecuentemente relacionados con lesiones ureterales. Sin embargo, en el manejo agudo, el uréter no es una fuente importante de sangrado. Por lo tanto, medidas como el taponamiento del retroperitoneo suelen ser suficientes. Durante la cirugía de control de daños, no se recomienda una búsqueda sistemática del uréter dentro de un hematoma porque puede consumir un tiempo valioso. Además, cuando se realiza una disección amplia e inadecuada, existe el riesgo de desvascularización de la pared ureteral. Sin embargo, si se encuentra expedito, se puede hacer una ligadura con seda 2-0 lo más distal posible. Se debe dejar el abdomen abierto con un sistema de presión negativa y se traslada al paciente a la UCI para reanimación fisiológica. Cuando el paciente está hemodinámicamente estable, se debe realizar una TC contrastada para evaluar y estadificar el daño. Finalmente, se debe consultar al urólogo para decidir la colocación de un catéter doble J o una nefrostomía percutánea, y definir el posible manejo definitivo. • Control del daño de la vejiga: La lesión de la vejiga o la extravasación urinaria no aumentan el riesgo de muerte durante las primeras 24 horas de manejo. Si es posible, se debe suturar la vejiga en un solo plano con una sutura continua y reabsorbible 2-0 junto con taponamiento de la zona e inserción de una sonda de foley. Sin embargo, si hay destrucción de la vejiga en un paciente con inestabilidad hemodinámica, se deben priorizar otras lesiones, y se debe taponar la pelvis con la inserción de un catéter de foley. El paciente debe ser trasladado a la UCI para continuar con la reanimación hemostática y luego el urólogo debe decidir el manejo definitivo. Todos los pacientes con trauma renal y de vías urinarias deben tener un catéter urinario y recibir una evaluación casi inmediata por parte del urólogo.
Complicaciones
Después derenaltrauma, la tasa de complicaciones podría ocurrir en 3-33 por ciento de los casos 28. Las complicaciones tempranas más frecuentes son sangrado, absceso perirrenal, hipertensión y urinoma 28. Las complicaciones tardías incluyen sangrado, urolitiasis, hidronefrosis, pielonefritis crónica, arteriovenoso fístula, yinsuficiencia renal28. Starnes et al. evaluó la frecuencia de complicaciones en 889 pacientes según su tipo de manejo. Descubrieron que el 1,3 por ciento teníainsuficiencia renal, y esto fue más común en los pacientes que se sometieron a una nefrectomía que en los que no (4.6 por ciento vs 0.6 por ciento, p<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
Discusión
Pacientes con severarenalLos traumatismos con AAST Grado IV y V tienen mayor probabilidad de requerir nefrectomía 30. Asimismo, los pacientes con trauma penetrante tienen mayor riesgo de requerir nefrectomía que los pacientes con trauma cerrado 31. Los pacientes con estabilidad hemodinámica o AAST Grado I-II-III las lesiones deben recibir manejo no quirúrgico, a través de evaluación por imágenes y, si es necesario, manejo endovascular de las fuentes de sangrado. El manejo conservador ha permitido disminuir la tasa de nefrectomías, la estancia hospitalaria y las complicaciones 15. Si bien el traumatismo penetrante tiene mayor riesgo de nefrectomía, no es una indicación absoluta de manejo quirúrgico. Navasaria et al. realizó un estudio prospectivo en el que evaluó pacientes conrenaltraumatismo por herida de arma de fuego, sin indicación de laparotomía de urgencia. El manejo no quirúrgico fue exitoso en el 90 por ciento de los pacientes, sin necesidad de exploración quirúrgica de la cavidad abdominal 32. Schellenger y Demetriades et al. informaron 459 pacientes conrenaltraumatismo por herida de arma de fuego, de los cuales, la mayoría presentaba lesiones AAST Grado I-II-III. Estos pacientes fueron tratados con manejo no quirúrgico y en comparación con los pacientes que se sometieron a manejo quirúrgico, tuvieron menor estancia hospitalaria, menor frecuencia de complicaciones y menor requerimiento de nefrectomía 33. Hotaling et al. El 31 de enero, realizó un análisis retrospectivo del National Trauma Data Bank que incluyó alrededor de 9,000 pacientes conrenaltraumatismos, de los cuales el 78 por ciento presentó lesiones grado IV-V de la AAST. Ochenta y tres por ciento de AAST grado Vrenallos traumatismos fueron tratados de forma no quirúrgica mediante manejo endovascular o expectante, sin necesidad de nefrectomía, a pesar de requerir una segunda intervención quirúrgica en el 88 por ciento de los casos.
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Un hematoma perirrenal no expansivo con sangrado activo es un tema candente en cuanto a la indicación de exploración quirúrgica, incluso en pacientes con trauma penetrante. En 1998, Velmahos y Demetriades et al. 34, informó una serie de casos de pacientes conrenaltrauma por herida de bala, de los cuales, el 40 por ciento no requiriórenalexploración quirúrgica. También mencionan que la lesión del hilio y el sangrado continuo son indicadores de exploración quirúrgica, por el contrario, un hematoma perirrenal estable no indica abordaje quirúrgico. La observación clínica del hematoma perirrenal sin exploración quirúrgica se ha utilizado desde la era anterior a la TC. En 1985, Cass et al. 35, describió una serie de casos de 158 pacientes conrenaltrauma. Descubrieron que el tamaño del hematoma estaba directamente asociado con el tipo de lesión. Si el hematoma era pequeño y no se expandía, se debía a unarenalcontusión yrenaltrombosis arterial. Si bien los hematomas más grandes y en expansión, o con sangrado activo, pueden deberse a laceraciones importantes,riñónrotura o lesión de larenalpelvis con laceraciones importantes de las estructuras vasculares. La recomendación es que, si el paciente no pudo ser evaluado con una TC, el tamaño del hematoma puede ser un criterio para decidir la pertinencia de la exploración quirúrgica. Además, también puede ser un criterio para decidir si realizar medidas de control de daños y evaluación radiológica posterior, o exploración quirúrgica directa delriñón15,36. La mayoría de las lesiones de uréteres, vejiga, uretra y genitales externos requieren manejo no quirúrgico o mínimamente invasivo. En los casos de requerir cirugía, las etapas de reparación deben planificarse después de la cirugía de control de daños. El trabajo conjunto del cirujano de trauma y cuidados agudos, el médico intensivista, el urólogo y el especialista en endovascular es la mejor manera de abordar a los pacientes con trauma del tracto urinario, ya que muchas veces requieren estrategias de tratamiento diferentes y combinadas.
Conclusión
Cuando se trata a un paciente con inestabilidad hemodinámica yrenaltrauma, el cirujano tiene que tomar una decisión durante la laparotomía inicial para la cual no existen pautas claras. Se recomienda adoptar la creencia de que cuanto más conservador sea el cirujano, mejor para elriñón. La exploración quirúrgica debe realizarse sólo si la lesión lo requiere y la nefrectomía sólo si es imposible salvar elriñón.Los traumatismos vesicales y de uréter no conllevan un alto riesgo de muerte, por lo que se recomienda diferir la reparación o realizar maniobras quirúrgicas que no interfieran con la cirugía de control de daños y permitan un traslado precoz a la UCI para reanimación hemodinámica.