Índice de rendimiento miocárdico modificado del ventrículo izquierdo fetal e índice de pulsatilidad de la arteria renal en embarazos con oligohidramnios aislado antes de las 37 semanas de gestación
Mar 31, 2022
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Introducción
La evaluación del volumen de líquido amniótico es una parte estándar de la ecografía obstétrica y las anomalías del volumen de líquido amniótico están relacionadas con un mayor riesgo de resultados perinatales adversos (1). Un índice de líquido amniótico (AFI) menor o igual a 5 cm o una sola bolsa vertical de líquido amniótico menor o igual a 2 cm es la definición más común de oligohidramnios. Aproximadamente 0.5 por ciento a 5 por ciento de los embarazos se complican con oligohidramnios (2). El oligohidramnios sin anomalías cromosómicas y estructurales fetales, infección intrauterina, insuficiencia uteroplacentaria, rotura prematura de membranas y enfermedad materna conocida se conoce como oligohidramnios aislado (3). De acuerdo con la literatura, los resultados obstétricos de los embarazos con oligohidramnios aislados son controvertidos. Algunos estudios han demostrado que el oligohidramnios aislado es un predictor de resultados adversos (4,5), mientras que otros no han confirmado la asociación (3,6).
La función cardíaca fetal se puede evaluar de forma no invasiva mediante la medición del índice de rendimiento miocárdico (MPI) derivado de Doppler (7). Se obtuvo una menor variabilidad y una mayor concordancia inter e intraobservador con una modificación mejorada del índice de rendimiento miocárdico (Mod-MPI) (8). Se demostró que los valores más altos de Mod-MPI izquierdo están asociados con disfunción ventricular izquierda (9). La Mod-MPI izquierda se ha investigado en varios embarazos complicados para evaluar la disfunción cardíaca fetal (10-12). Hasta donde sabemos, no hay ningún estudio centrado en la función cardíaca fetal en oligohidramnios aislados.
El principal componente del líquido amniótico es la orina fetal en el segundo y tercer trimestre. Por lo tanto, se puede observar una disminución del volumen de líquido amniótico como consecuencia de un deterioro fetal.función renal (13). La perfusión arterial renal afecta directamente la producción de orina, que se puede medir con los parámetros Doppler de la arteria renal. Sin embargo, los resultados de los estudios centrados en la alteración de los parámetros Doppler renales en oligohidramnios aislados no coincidieron, por lo que es difícil afirmar que el oligohidramnios aislado se asocia con los parámetros Doppler de la arteria renal (14-16).
El objetivo de este estudio fue investigar si los embarazos antes de las 37 semanas de gestación con oligohidramnios aislado difieren en las medidas de la función cardíaca fetal y las ondas de velocidad del flujo de la arteria renal de aquellos con embarazos con líquido amniótico normal. También se comparó el resultado de los embarazos entre estos dos grupos y se evaluó el valor del Mod-MPI izquierdo en la predicción de resultados perinatales adversos.
Palabras clave:Oligohidramnios aislado, índice de rendimiento miocárdico, resultado perinatal, pretérmino, Doppler de arteria renal
Material y métodos
Este estudio de cohorte prospectivo se realizó entre el 2017 de agosto y junio de 2018 en la unidad de la Universidad de Estambul en Cerrahpaşa, en la Facultad de Medicina de Cerrahpaşa, Departamento de Obstetricia y Ginecología, División de Perinatología. Después de la aprobación ética (Universidad de Estambul-Cerrahpaşa, Comité Ético de la Facultad de Medicina de Cerrahpaşa (número de aprobación: 215728), se reclutaron veinticinco embarazos con oligohidramnios aislado entre 24 más 0 a 36 más 6 semanas de gestación. Un AFI menor o igual a 5 cm se definió como oligohidramnios. Estos sujetos se emparejaron con 25 embarazos únicos sanos de la misma edad gestacional con líquido amniótico normal (AFI: 8-25 cm). Los criterios de exclusión incluyeron: embarazos múltiples, preeclampsia, diabetes pregestacional o gestacional; otras enfermedades crónicas, ruptura prematura de membranas, restricción del crecimiento fetal, infección fetal, anomalías estructurales o cromosómicas y embarazos con índices Doppler patológicos de la arteria umbilical y uterina. Durante el período de estudio, Voluson E10 C4-8-D (GE Healthcare, Zipf, Austria) se utilizaron sondas de matriz curvas y convexas.
Después de obtener el consentimiento informado, se realizó un examen detallado de la anatomía fetal y se calculó el AFI mediante el método del {{0}}cuadrante (1). En la vista apical de cuatro cámaras, la puerta de muestra Doppler se mantuvo a 3 mm y se ubicó en la pared izquierda de la aorta ascendente, entre las valvas de las válvulas aórtica (AV) y mitral (MV). El ángulo de insonación estuvo entre 0 y 300 y se utilizó el barrido Doppler más rápido (15 cm/s). El tiempo de contracción isovolumétrica (TIC) se midió desde el cierre de la VM hasta la apertura de la AV. El tiempo de eyección (ET) se midió desde la apertura AV hasta el cierre. El tiempo de relajación isovolumétrica (IRT) se midió desde el cierre AV hasta la apertura VM (Figura 1). El Mod-MPI se calculó mediante la fórmula (ICT más IRT)/ET. Se realizaron tres mediciones consecutivas y se utilizó el valor medio para el cálculo. Para evaluarrenalarterial, se obtuvo un plano coronal y se ubicó el doppler gate en el tercio proximal delrenalarterias (Figura 2). El ángulo de sonación estaba cerca de 0 grados. Se realizaron tres mediciones consecutivas para el cálculo de la media izquierda y derecharenalíndice de pulsatilidad arterial (IP).
Los embarazos con oligohidramnios aislado fueron seguidos cada 2-3 semanas con Doppler de la arteria umbilical hasta las 32 semanas de gestación y cada 1-2 semanas con prueba sin estrés (NST) y Doppler de la arteria umbilical hasta las 36 semanas de gestación y dos veces por semana después de eso. La NST persistentemente no reactiva se utilizó como indicación para el parto. El trabajo de parto se indujo en casos aislados de oligohidramnios a las 39 semanas de gestación si no se había dado a luz antes. Los embarazos con líquido amniótico normal se siguieron cada cuatro semanas hasta las 36 semanas de gestación y se examinaron a las 38 semanas y 39 semanas de gestación y dos veces por semana a partir de entonces hasta las 41 semanas de gestación. El trabajo de parto se indujo a las 41 semanas de gestación si no se dio a luz antes. El algoritmo de seguimiento de las pacientes se muestra en la Figura 3. Se evaluó la vía de parto, la edad gestacional al nacimiento, el peso al nacer y la presencia de líquido amniótico teñido de meconio al momento del parto. El resultado primario fue comparar Mod-MPI izquierdo y feto medio.renalIP arterial y el resultado secundario fue comparar los resultados perinatales adversos entre los grupos. Los resultados perinatales adversos se definieron como pH arterial del cordón umbilical<7.2, apgar="" 5="" min=""><7, cesarean="" delivery="" for="" non-reassuring="" fetal="" heart-rate="" testing,="" transient="" tachypnea="" of="" the="" newborn="" (ttn),="" respiratory="" distress="" syndrome="" (rds),="" admission="" to="" the="" neonatal="" intensive="" care="" unit="" (nicu),="" hypoxic-ischemic="" encephalopathy="" (hie),="" and="" neonatal="">
análisis estadísticose realizó con SPSS versión 20.0 (IBM Inc., Armonk, NY, EE. UU.). Los datos categóricos se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Las variables numéricas se compararon mediante la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney. Se utilizó la correlación de rangos de Pearson para evaluar la relación entre el MPI y los resultados perinatales adversos. un valor p<0.05 and="" r="">0.5 se consideraron estadísticamente significativos.
Resultados
Las características clínicas de los embarazos con oligohidramnios aislado y líquido amniótico normal se ilustran en la Tabla 1. La edad materna y la nuliparidad no mostraron diferencias. La edad gestacional en la ecografía y los valores de IP de la arteria umbilical fueron similares entre los dos grupos. Como era de esperar, el AFI medio fue significativamente diferente a 31 mm y 109 mm en los grupos de control y oligohidramnios aislados, respectivamente (p<0.001). cardiac="">renalLos parámetros de Doppler arterial de embarazos con oligohidramnios aislado y grupos de control se presentan en la Tabla 2. El valor medio de Mod-MPI fue significativamente más alto y la IRT fue más prolongada en el grupo de oligohidramnios aislado que en el grupo de control (p=0.001 y p=0.009, respectivamente). Valores medios ICT, ET y mediarenalLos valores de PI arterial no difirieron entre los grupos de oligohidramnios aislados y de control. Los resultados perinatales en los grupos de control y oligohidramnios aislados se presentan en la Tabla 3. La edad gestacional al nacer y el peso al nacer fueron significativamente más bajos (p=0.041 y p=0.001, respectivamente), y las incidencias de el parto antes de las 37 semanas y la cesárea debido a pruebas de frecuencia cardíaca fetal poco tranquilizadoras fueron significativamente más frecuentes (p=00,034 y p=00,021, respectivamente) en mujeres con oligohidramnios aislado que en el grupo de control . Incidencias de la inducción del parto, pH de la sangre del cordón arterial<7.2, apgar="" 5="" min=""><7, meconium-stained="" amniotic="" fluid,="" admission="" to="" nicu,="" ttn,="" hie,="" rds,="" and="" neonatal="" death="" were="" not="" significantly="" different="" between="" the="" groups.="" preterm="" induction="" of="" labor="" was="" performed="" in="" two="" patients="" with="" isolated="" oligohydramnios="" due="" to="" non-reassuring="" fetal="" heart="" rate="" at="" 36-37="" weeks="" gestation.="" there="" was="" no="" significant="" correlation="" between="" mod-mpi="" value="" and="" adverse="" perinatal="" outcomes="" (pearson's="" p="0.112," p="">
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Discusión
En el estudio actual, se observó que los embarazos con oligohidramnios aislado antes de las 37 semanas se caracterizaron por una tasa más alta de parto prematuro y una tasa más alta de parto por cesárea debido a pruebas de frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadoras durante el trabajo de parto. Sin embargo, los resultados perinatales adversos, como el pH del cordón arterial<7.2, apgar="" 5="" min=""><7, meconium-stained="" amniotic="" fluid,="" admission="" to="" nicu,="" and="" neonatal="" death="" were="" not="" significantly="" different="" between="" the="" pregnancies="" with="" isolated="" oligohydramnios="" and="" normal="" amniotic="" fluid="" volumes.="" although="" we="" observed="" a="" higher="" rate="" of="" preterm="" delivery="" in="" the="" isolated="" oligohydramnios,="" the="" neonatal="" morbidity="" was="" similar.="" one="" possible="" explanation="" for="" this="" discrepancy="" might="" be="" the="" higher="" rate="" of="" late="" preterm="" deliveries="" at="" a="" gestational="" age="" of="" 36-37="" weeks.="" although="" it="" has="" been="" reported="" that="" isolated="" oligohydramnios="" at="" preterm="" pregnancy="" is="" associated="" with="" a="" higher="" rate="" of="" adverse="" neonatal="" outcomes,="" subgroup="" analysis="" showed="" that="" adverse="" outcomes="" were="" substantially="" related="" to="" the="" induction="" of="" delivery="" but="" not="" to="" the="" isolated="" oligohydramnios="" itself="" (6).="" melamed="" et="" al.="" (6)="" showed="" that="" the="" neonatal="" outcome="" in="" the="" isolated="" oligohydramnios="" group="" (expectant-management)="" was="" similar="" to="" that="" observed="" in="" the="" control="">
Un metanálisis reciente que incluyó seis estudios de oligohidramnios aislado en 27 526 mujeres mostró que los embarazos con oligohidramnios aislado tenían tasas significativamente más altas de síndrome de aspiración de meconio, parto por cesárea por sufrimiento fetal e ingreso en la UCIN. Se concluyó que el oligohidramnios aislado es un hallazgo patológico y no hay datos suficientes para determinar el momento óptimo del parto para reducir el riesgo de resultados adversos (5). Varios otros estudios informaron que los resultados perinatales en embarazos con oligohidramnios aislado fueron similares a los embarazos con líquido amniótico normal (17,18). Nuestros hallazgos respaldan los estudios que informan que el oligohidramnios aislado no se asocia significativamente con un resultado perinatal adverso (6,17,18). La cantidad de líquido amniótico depende derenalfiltración y producción de orina.RenalLos parámetros velocimétricos del Doppler arterial reflejan la perfusión arterial de los riñones y estos parámetros pueden estar relacionados con el nivel de líquido amniótico. Varios estudios investigaron la relación entre el fetorenalparámetros de Doppler arterial y nivel de líquido amniótico, pero los resultados de estos estudios fueron inconsistentes (14,15,19,20). Yoshimura et al. (20) mostró querenalEl IP arterial es significativamente mayor en embarazos con oligohidramnios aislado en comparación con embarazos con líquido amniótico normal. En otro estudio, que incluyó 63 embarazos seguidos de 16 a 41 semanas, no hubo correlación entre los niveles de líquido amniótico y el feto.renalarteria PI (14). Benzer et al. (15) evaluadorenalarteríaIP en embarazos con oligohidramnios a las 22, 28 y 34 semanas de gestación y encontró significativamente mayorrenalarteríaPI solo a las 28 semanas de gestación, pero no a las 22 o 34 semanas. Budunoglu et al. (16) informó querenalEl IP arterial no fue significativamente diferente entre pacientes con oligohidramnios aislado y líquido amniótico normal entre las 25 y 40 semanas de gestación. En el estudio actual,renalLa IP arterial no fue significativamente diferente entre los embarazos antes de las 37 semanas de gestación con oligohidramnios aislado y líquido amniótico normal, lo que sugiere que el oligohidramnios aislado puede no estar relacionado con alteracionesrenalflujo sanguíneo arterial.
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Los valores Mod-MPI están asociados con la función ventricular izquierda fetal y se ha convertido en un marcador confiable de disfunción cardíaca fetal. La MPI fetal se ha evaluado en varios embarazos de alto riesgo, como los embarazos diabéticos y postérmino, la restricción del crecimiento fetal y el síndrome de transfusión gemelar (12,21,22). Evaluamos Mod MPI en embarazos con oligohidramnios aislado y demostramos una disfunción cardíaca sutil en fetos con oligohidramnios aislado en comparación con controles sanos. Se ha descubierto que los niveles más altos de Mod-MPI se deben principalmente a un IRT elevado. La TIR se vuelve anormal en las etapas iniciales de la disfunción cardíaca y se debe principalmente a una distensibilidad diastólica disminuida (23). Se reduce la recaptación de calcio de las células miocárdicas, lo que conduce a una prolongación de la relajación completa de los cardiomiocitos y un aumento de la TIR (24). Con base en los hallazgos del presente estudio, especulamos que puede haber una disfunción diastólica leve en fetos con oligohidramnios aislado. Sin embargo, no está claro si el oligohidramnios es la causa per se o la consecuencia de la disfunción diastólica leve. Solo hay un estudio que ha evaluado la asociación entre un volumen aumentado de líquido amniótico y Mod-MPI en embarazos con polihidramnios aislado. En ese estudio, Mod-MPI fue significativamente mayor en polihidramnios aislados en comparación con los controles, y Mod-MPI también se asoció con resultados perinatales adversos (25). Sin embargo, aunque Mod-MPI aumentó significativamente en embarazos con oligohidramnios aislado en nuestro estudio, no pudimos demostrar ninguna asociación entre los valores de Mod-MPI y resultados perinatales adversos en fetos con oligohidramnios aislado. Nuestro estudio sugiere que la evaluación Mod-MPI no parece ayudar en el manejo de embarazos antes de las 37 semanas de gestación con oligohidramnios aislado. La fortaleza de este estudio fue su diseño prospectivo y la medición de los parámetros Doppler por un solo examinador experimentado. Sin embargo, la limitación del estudio fue el pequeño tamaño de la muestra.
Conclusión
Los fetos con oligohidramnios aislados tienen Mod-MPI aumentado, lo que puede deberse a una disfunción cardiaca diastólica fetal leve. El aumento de Mod-MPI no se asoció con resultados perinatales adversos en fetos con oligohidramnios aislado. Se necesitan más estudios grandes para investigar la importancia de Mod-MPI en oligohidramnios aislados.
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