Diagnóstico y tratamiento de vasculitis asociada a ANCAⅣ
Apr 18, 2024
Tratamiento: Inducción de la remisión
Régimen basado en ciclofosfamida
La introducción de la ciclofosfamida, un agente alquilante, transformó la vasculitis asociada a ANCA de una enfermedad que era casi universalmente fatal a una que, aunque frecuentemente fatal a largo plazo, era reversible en la mayoría de los casos. La experiencia inicial con ciclofosfamida implica regímenes orales diarios (combinados con glucocorticoides en dosis altas), como rituximab y ciclofosfamida en la vasculitis asociada a ANCA (RAVE2016 Resultados clínicos del tratamiento de vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) según el tipo de ANCA .pdf), pero el régimen de ciclofosfamida intravenosa (en combinación con glucocorticoides) también tiene una alta probabilidad de lograr una inducción exitosa de la remisión.
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El estudio CYCLOPS (2009 Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cytoplasmic anticuerpo-associated vasculitis a randomized trial) comparó la ciclofosfamida intravenosa y oral en el tratamiento de la vasculitis generalizada asociada a ANCA y encontró que la inyección intravenosa y se asocia con una aproximadamente un 50% de reducción en la exposición a ciclofosfamida. Sin embargo, casi el 88% de los pacientes de ambos grupos entraron en remisión dentro de los 9 meses posteriores al inicio del tratamiento. Ambos grupos de pacientes recibieron aproximadamente 7,6 g de tratamiento con glucocorticoides equivalentes a prednisona durante este período, lo que equivale a una dosis diaria promedio de prednisona de casi 28 mg/d. Durante 4,3 años de seguimiento fuera del protocolo, la mayoría de los pacientes recibieron terapia de mantenimiento de la remisión continua con azatioprina y glucocorticoides hasta 18 meses después del inicio del tratamiento y luego inmunosupresión adicional a criterio del investigador. Durante todo el período de seguimiento, el 40% de los pacientes del grupo de ciclofosfamida intravenosa experimentaron recurrencia de la enfermedad, en comparación con el 21% de los pacientes del grupo de ciclofosfamida oral.
Por lo tanto, aunque los regímenes basados en ciclofosfamida han modificado significativamente la mortalidad por enfermedad en pacientes con vasculitis asociada a ANCA, la recaída de la enfermedad sigue siendo común y la carga del tratamiento con glucocorticoides sigue siendo alta. La toxicidad de los glucocorticoides no se midió sistemáticamente antes y durante la década de 2000 porque no se disponía de medios formales de medición y las mayores preocupaciones sobre la toxicidad se centraban en el uso de ciclofosfamida. La elección actual de ciclofosfamida como agente preferido para inducir la remisión implica sopesar los pros y los contras de ambas vías de administración, pero cada vez se prefiere más el rituximab frente a la ciclofosfamida. Si se utiliza ciclofosfamida, se debe utilizar sólo en regímenes a corto plazo (p. ej., 3 meses), mientras que el régimen a largo plazo (hasta 10 pulsos) utilizado en el ensayo CYCLOPS no se recomienda debido a problemas de toxicidad (p. ej. , malignidad), Independientemente de la vía de administración utilizada.
Régimen basado en rituximab
El uso exitoso de rituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido a las células CD20+, en el tratamiento de la vasculitis asociada a ANCA se informó por primera vez en 2001. En el ensayo RAVE, se comparó un régimen de rituximab más glucocorticoides con un régimen de ciclofosfamida oral diaria más glucocorticoides para inducir la remisión para demostrar que los regímenes basados en rituximab no eran inferiores. El protocolo RAVE estipula que el tratamiento combinado con prednisona de los pacientes debe reducirse gradualmente hasta su interrupción durante más de 5,5 meses. El sesenta y cuatro por ciento del grupo de rituximab y el 53% de los grupos de ciclofosfamida (inducción) y azatioprina (mantenimiento) entraron en remisión sin el uso de glucocorticoides, el criterio de valoración principal. Además, el grupo de rituximab no fue inferior a los grupos de ciclofosfamida y azatioprina en la inducción de la remisión (p<0.001), but the advantage was not statistically significant (p=0.09). In patients with PR3 ANCA-associated vasculitis, rituximab was superior in inducing remission and had a higher rate of disease relapse, a finding that has been consistently observed across multiple studies.
La exposición acumulada a glucocorticoides durante el período de seguimiento de 18-meses no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos (exposición de 4,6 g en el grupo de rituximab y exposición de 5,1 g en el grupo de ciclofosfamida), lo que corresponde a una dosis diaria media de 8,4 mg. , respectivamente. y 9,3 mg, sigue siendo una carga enorme. Los pacientes del ensayo RAVE no volvieron a tomar rituximab (o placebo de rituximab) a los 6 meses, y la recurrencia de la enfermedad fue común durante el ensayo de 18-meses. Dieciocho meses después del inicio del tratamiento, el 39% del grupo de rituximab y el 33% del grupo de ciclofosfamida habían mantenido la remisión, por lo que un solo ciclo de rituximab más corticosteroides no es suficiente para mantener la remisión a largo plazo en la mayoría de los pacientes.
En pacientes con vasculitis asociada a MPO-ANCA y función renal conservada, el ensayo LoVAS (2021 LoVAS Effect of reduce-dose vs high-dose glucocorticoids agregados a rituximab sobre la inducción de la remisión en la vasculitis asociada a ANCA, un ensayo clínico aleatorizado..pdf) Rituximab Además, se demostró que los regímenes de glucocorticoides en dosis bajas inducen tasas de remisión similares a los regímenes de glucocorticoides en dosis estándar (71 % frente a 69 %), y el régimen de dosis bajas se asoció con menos infecciones graves: 5 frente a 13. Durante 2 semanas, los pacientes en el régimen de glucocorticoides en dosis estándar recibieron 4,2 g de glucocorticoides, y los pacientes en el grupo de dosis baja recibieron 1,3 g de glucocorticoides, correspondientes a dosis diarias promedio de 22,8 mg y 7,2 mg, respectivamente.
Los datos de los ensayos sobre la eficacia de rituximab en pacientes con creatinina sérica superior a 352 µmol/L (4 mg/dL) siguen siendo escasos, principalmente porque el Comité de Monitoreo de Seguridad y Datos RAVE solicitó este criterio de exclusión y no porque haya evidencia de que Rituximab no es eficaz en esta situación. Sin embargo, algunos médicos recomiendan combinar rituximab con dos pulsos de ciclofosfamida en este contexto como estrategia para ayudar a los pacientes a entrar en remisión. Este enfoque no ha sido sometido a ensayos aleatorios doble ciego y existe la preocupación de que este régimen pueda aumentar la incidencia de eventos adversos infecciosos.
¿Cómo trata Cistanche la enfermedad renal?
cistancheEs una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar diversas condiciones de salud, incluyendoriñónenfermedad. Se deriva de los tallos secos decistanchedeserticola, una planta originaria de los desiertos de China y Mongolia. Los principales componentes activos de cistanche sonfeniletanoideglucósidos, echinacósido, yacteosido, que se ha descubierto que tienen efectos beneficiosos sobreriñónsalud.
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En conclusión, cistanche es una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar la enfermedad renal. Sus componentes activos tienen efectos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatorios, inmunomoduladores y regenerativos, que ayudan a mejorar la función renal y proteger los riñones de daños mayores. , cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas, lo que lo convierte en un enfoque holístico para el tratamiento de la enfermedad renal.
