Diagnóstico y tratamiento de vasculitis asociada a ANCAⅥ

Desafíos durante el mantenimiento de la remisión

riesgo de recurrencia

Se sabe que varios parámetros clínicos influyen en el riesgo de recaída; por ejemplo, los pacientes que tienen PR{0}}ANCA positivo al inicio del estudio tienen más probabilidades de recaer que aquellos que tienen MPO-ANCA positivo al inicio. Además, los pacientes ANCA negativos después de la inducción de la remisión, independientemente del subtipo al inicio del estudio, tuvieron remisiones más duraderas en comparación con los pacientes ANCA positivos. Además, la transición de ANCA negativo a ANCA positivo dentro de los 12 meses posteriores a la última infusión de rituximab y la detección de células B circulantes (generalmente mediante análisis de clasificación de células activadas por fluorescencia) son factores de riesgo de recaída. Finalmente, una TFGe inicial más baja se asoció con un menor riesgo de recaída. Sin embargo, el impacto de la recaída renal en pacientes con una TFGe más baja al inicio del estudio es mucho mayor que en pacientes con una TFGe mejor conservada debido al mayor riesgo de enfermedad renal terminal posterior. Por ejemplo, un estudio demostró que los pacientes con una concentración media de creatinina sérica de 3,9 mg/dl al inicio tenían un riesgo nueve veces mayor de desarrollar enfermedad renal terminal después de una recaída que los pacientes con niveles similares de insuficiencia renal al inicio que permanecían en remisión.

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Los biomarcadores específicos que indican el riesgo de recurrencia de la enfermedad aún se encuentran en la fase de investigación y aún no se utilizan en el diagnóstico y tratamiento de rutina. Sin embargo, en el contexto de una recaída de la enfermedad, la glomerulonefritis activa se asocia con un aumento de CD163 soluble en orina, y la medición de este marcador distingue de manera confiable la actividad vasculítica de otras causas de lesión renal aguda. En un estudio de 149 pacientes con glomerulonefritis asociada a ANCA, la hematuria persistente a los 6 meses se asoció con recaída renal. Sin embargo, otro estudio de biopsias renales repetidas a intervalos mostró que aunque el 60% de los pacientes con enfermedad activa confirmada histológicamente no tenían hematuria, el 59% de los pacientes con enfermedad inactiva también tenían hematuria. Otro estudio de 535 pacientes con enfermedad renal no encontró predictores estadísticamente significativos de recurrencia renal, lo que sugiere que son difíciles de diagnosticar. Cuando se sospecha fuertemente la posibilidad de recurrencia, es beneficiosa la vigilancia estrecha para detectar aumento de proteinuria y hematuria. La concentración de proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular generalmente están elevadas durante las recaídas, especialmente las primarias. El ensayo RAVE demostró que los niveles bajos de expresión inicial de puntos de control inmunes solubles (sTim-3, sBTLA y sCD27) predicen la aparición de recaída de la enfermedad en pacientes con vasculitis asociada a PR3 ANCA tratados con rituximab.

Deterioro de la eficacia de la vacuna e hipogammaglobulinemia.

Los estudios sobre la terapia con rituximab para mantener la remisión y la evolución de la pandemia de COVID-19 solidifican las preocupaciones sobre el agotamiento persistente de las células B, que tiene el potencial de inducir deficiencias inmunitarias secundarias, reducir la eficacia de la vacuna y aumentar el riesgo de enfermedades potencialmente mortales de COVID. -19 infección. Aunque la respuesta humoral a la vacuna estuvo ausente o reducida durante los primeros 6 meses después de la administración de rituximab, la respuesta inmune celular permaneció sin cambios.

La hipogammaglobulinemia es otra estrategia potencial que se centra en el agotamiento sostenido de las células B. Para los pacientes tratados con rituximab, el riesgo de hipogammaglobulinemia (definida como una concentración sérica de inmunoglobulina G (IgG) inferior a 7 g/l y asociada con un mayor riesgo de infección) aumenta con rituximab. Puede ser superior al 40 % 6 meses después de la terapia de inducción. . Otros factores de riesgo incluyen la edad (aumenta cada 10 años) y dosis más altas de glucocorticoides utilizadas para inducir la remisión (por cada 10 mg de aumento de prednisona). La preocupación por la hipogammaglobulinemia en pacientes tratados con rituximab sugiere que se deben medir las concentraciones séricas de IgG antes de cada aplicación de rituximab, y los pacientes con concentraciones reducidas de IgG deben tratarse en estrecha colaboración con un inmunólogo y es posible que se requiera una infusión de IgG.

Toxicidad por glucocorticoides

En el tratamiento de la vasculitis asociada a ANCA se considera inevitable el uso de glucocorticoides. Los ensayos clínicos publicados durante los últimos 4 años han evaluado la seguridad y eficacia de fármacos nuevos y establecidos que reducen la exposición acumulativa a glucocorticoides. Por ejemplo, el régimen de dosis reducida de PEXIVAS (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf) no es menos eficaz que el régimen de dosis estándar, reduce significativamente la dosis acumulada de glucocorticoides necesaria para controlar la enfermedad y reduce el riesgo de infección grave. Las tres principales directrices o recomendaciones reconocen los regímenes de dosis bajas como el nuevo estándar de tratamiento.

El ensayo ADVOCATE, que reemplazó la reducción gradual de prednisona estándar con avacopan en la vasculitis asociada a ANCA, marca un importante paso adelante en los ensayos de vasculitis porque utiliza métodos estandarizados para medir los cambios en la toxicidad de los glucocorticoides. El grupo de Avacopan tuvo puntuaciones más bajas del índice de toxicidad de los glucocorticoides (GTI) a las 13 y 2 semanas después del inicio del tratamiento.

Además, avacopan superó los estándares convencionales al reducir la toxicidad de los glucocorticoides en varios umbrales de GTI, incluida una diferencia mínima clínicamente importante de 10 puntos.

En la práctica, las dosis altas de glucocorticoides a menudo se mantienen durante períodos más prolongados y los pacientes a menudo continúan con regímenes de mantenimiento con glucocorticoides. Por lo tanto, los pacientes del mundo real tienen más probabilidades de recibir más glucocorticoides que los pacientes de los ensayos. Aunque los pacientes del ensayo ADVOCATE alcanzaron el criterio de valoración principal a más tardar 21 semanas, la toxicidad de los glucocorticoides continuó aumentando en los grupos de avacopan y prednisona en ambos momentos del GTI. Más del 90% de los pacientes en el ensayo experimentaron toxicidad por glucocorticoides en las semanas 13 y 2. Estos hallazgos resaltan la necesidad de estrategias para acortar aún más los ciclos de glucocorticoides y reducir el uso de glucocorticoides sin dejar de lograr y mantener el control de la enfermedad.

Conclusión y perspectivas

El tratamiento de la vasculitis asociada a ANCA ha experimentado cambios significativos en el siglo XXI. Esta revisión proporciona una visión general de los desarrollos y avances significativos logrados en las últimas dos décadas. En muchos países, la estandarización de las pruebas serológicas para ANCA ha llevado a un diagnóstico más temprano, lo que a su vez se traduce en mejores resultados para los pacientes. La trayectoria de las estrategias terapéuticas que se alejan de los agentes citotóxicos es alentadora e importante, pero a pesar de los grandes esfuerzos para reducir la carga general de glucocorticoides, sigue siendo demasiado alta.

Las nuevas estrategias terapéuticas en los próximos años pueden incluir atacar subconjuntos de células B adyacentes utilizando enfoques tradicionales anti-CD20 como obinutuzumab o nuevos anticuerpos monoclonales dirigidos a CD19. Actualmente, la investigación sobre la terapia CAR-T dirigida contra CD19-para la vasculitis asociada a ANCA está aumentando rápidamente. Otras terapias dirigidas a las células B apuntan a la inmunomodulación en lugar del agotamiento, y los esfuerzos adicionales para inhibir componentes relevantes de la vía del complemento también son prometedores como estrategias potenciales. Otro enfoque atractivo es interferir competitivamente con los receptores Fc neonatales para reducir rápidamente los títulos de ANCA y promover el control de la enfermedad. También puede haber mejoras en la inducción y la remisión, con métodos más eficaces y rápidos para suprimir la aparición temprana de la enfermedad y métodos para mantener la remisión que no requieran una depleción continua de células B o el uso prolongado de glucocorticoides.

Los pacientes con vasculitis asociada a ANCA tienen una alta probabilidad de progresión continua durante los próximos 10 años. Sin embargo, un progreso sustancial en la capacidad de diagnosticar, tratar y monitorear la vasculitis asociada a ANCA requerirá avances en la comprensión de la biología de la enfermedad. Para dilucidar los mecanismos subyacentes de la vasculitis asociada a ANCA será necesario recolectar una cantidad suficiente de muestras biológicas de pacientes bien caracterizados y enviarlas a los laboratorios mejor equipados para abordar las cuestiones traslacionales específicas de la vasculitis asociada a ANCA.

¿Cómo trata Cistanche la enfermedad renal?

cistancheEs una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar diversas condiciones de salud, incluyendoriñónenfermedad. Se deriva de los tallos secos decistanchedeserticola, una planta originaria de los desiertos de China y Mongolia. Los principales componentes activos de cistanche sonfeniletanoideglucósidos, echinacósido, yacteosido, que se ha descubierto que tienen efectos beneficiosos sobreriñónsalud.

La enfermedad renal, también conocida como enfermedad renal, se refiere a una afección en la que los riñones no funcionan correctamente. Esto puede provocar una acumulación de productos de desecho y toxinas en el cuerpo, lo que provoca diversos síntomas y complicaciones. Cistanche puede ayudar a tratar la enfermedad renal a través de varios mecanismos.

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Además, se ha descubierto que cistanche tiene efectos antiinflamatorios. La inflamación es otro factor clave en el desarrollo y progresión de la enfermedad renal. Las propiedades antiinflamatorias de Cistanche ayudan a reducir la producción de citoquinas proinflamatorias e inhiben la activación de las vías obligatorias de la inflamación, aliviando así la inflamación en los riñones.

Además, se ha demostrado que cistanche tiene efectos inmunomoduladores. En la enfermedad renal, el sistema inmunológico puede estar desregulado, lo que provoca una inflamación excesiva y daño tisular. Cistanche ayuda a regular la respuesta inmune modulando la producción y actividad de las células inmunes, como las células T y los macrófagos. Esta regulación inmune ayuda a reducir la inflamación y prevenir mayores daños a los riñones.

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