¿El índice de adecuación del Mediterráneo se correlaciona con eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada? Un estudio exploratorio

Abstracto

La Dieta Mediterránea (DM) es un patrón dietético saludable que ha demostrado reducir el riesgo de cáncer, diabetes, enfermedades cardiovasculares y neurodegenerativas y muerte prematura. El Mediterranean Adequacy Index (MAI) se utiliza para medir la adherencia a la DM en estudios prospectivos en la población general y se correlaciona con eventos cardiovasculares. Este estudio tuvo como objetivo calcular el MAI entre pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) avanzada y correlacionarlo con las toxinas urémicas tradicionales, derivadas de la microbiota y proaterogénicas, así como con el estado nutricional, la calidad de vida y los eventos cardiovasculares. Se incluyeron un total de 60 pacientes adultos con ERC avanzada y se calculó su MAI. De acuerdo con el valor de la mediana, los pacientes se dividieron en menor (l-MAI,<1.80) and higher (h-MAI, ≥1.80) MAI groups. Biochemical parameters, microbiota-derived and proatherogenic toxins (p-Cresyl sulfate, Indoxyl-sulphate, and Lipoprotein-associated phospholipase A2 ), nutritional status, quality of life, and cardiovascular events that occurred in the previous three years were recorded. The mean value of the MAI was 2.78 ± 2.86. The MAI was significantly higher in foreigners (median (IQR) 6.38 (8.98) vs. 1.74 (1.67), p < 0.001) and diabetic patients. The l-MAI and h-MAI groups had similar routinary blood, p-Cresyl-sulphate, Indoxylsulphate, and Lp-PLA2 as well as nutritional status and quality of life parameters. The MAI was not associated with previous cardiovascular events and did not correlate with cardiovascular events in CKD patients. New and nephron-tailored indexes are warranted to evaluate nutritional therapy in CKD patients.

Palabras clave

Índice de Adecuación del Mediterráneo; Dieta mediterránea; enfermedad renal crónica; adherencia; sulfato de p-cresol; sulfato de indoxilo; Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas.

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Introducción

Se ha descrito una asociación entre los hábitos alimentarios y la enfermedad para enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, envejecimiento saludable, cáncer de mama, cáncer de colon, funciones cognitivas, embarazo y lactancia, infección por SARS-CoV-2 y mortalidad por cualquier causa [1 –10]. Si bien ahora se reconoce que varios patrones dietéticos tienen un papel en la salud (dieta DASH, nórdica o vegetariana, por ejemplo), el más estudiado es la dieta mediterránea (MD). El interés científico por la DM comenzó a principios de la década de 1960, con publicaciones derivadas del Estudio de los Siete Países [11–13]. En 2013, el MD fue inscrito en la Lista Representativa del Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad porque involucra un conjunto de habilidades, conocimientos, rituales, símbolos y tradiciones relacionadas con los cultivos, la recolección, la pesca, la cría de animales, la conservación, el procesamiento, la cocina, la y, en particular, el compartir y el consumo de alimentos. Además, el MD es una afirmación y renovación de la identidad de una familia, un grupo o una comunidad. El MD enfatiza los valores de la hospitalidad, la vecindad, el diálogo intercultural y la creatividad [14].

Revisiones recientes confirmaron que la MD podría conducir a una disminución del riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes, incidencia general de cáncer, enfermedades neurodegenerativas y dermatológicas y muerte prematura; el MD también podría mejorar el estado general de salud y reducir los costos totales de vida y los costos de atención médica nacional [15–18].

Como se ilustra en la pirámide de DM, el patrón tradicional de DM se caracteriza por el alto consumo de frutas frescas, verduras, cereales, principalmente granos integrales, nueces, papas, frijoles, semillas y aceite de oliva virgen extra como fuente importante de grasas monoinsaturadas; consumo bajo-moderado de lácteos, aves, pescado y vino, principalmente tinto; rara vez consumo de carnes rojas, azúcar y dulces; actividad física regular; descanso adecuado y convivencia [19].

Basándose en estas consideraciones, la comunidad nefrológica propuso un papel para el MD en la enfermedad renal crónica (ERC), especialmente en las primeras etapas de la enfermedad, aunque la literatura no es exhaustiva [20,21]. Los argumentos a favor de prescribir la DM a los pacientes afectos de ERC son la provisión de un contenido reducido de proteínas (0,8 g/kg/día), principalmente de verduras, pescado y carnes blancas; una menor carga de sodio, potasio y ácidos; menos ingesta de lípidos aterogénicos (50 por ciento de energía derivada de lípidos de ácidos grasos monoinsaturados, 25 por ciento de poliinsaturados y 25 por ciento de ácidos grasos saturados); sustancias antioxidantes del vino tinto (p. ej., resveratrol) y aceite de oliva (vitamina C, E, glutatión, folato); producción local y ecológica con uso limitado de alimentos procesados ​​ricos en sodio, fósforo, potasio y conservantes; y, por último, un alto aporte de fibra. En efecto, la MD aporta de 30 a 50 g/día de fibra en una proporción 1:1 entre soluble e insoluble. La fibra tiene importantes propiedades promotoras de la salud, reduce la absorción de azúcar y lípidos, contribuye al control del peso corporal y a la reducción del estado inflamatorio y modula la microbiota [20]. La microbiota intestinal de los pacientes con ERC se caracteriza por el cambio de especies sacarolíticas a proteolíticas y genera varias toxinas [22,23]. La sulfatación hepática de los metabolitos fenólicos de tirosina y fenilalanina conduce a la generación de sulfato de p-cresil (PCS), mientras que la sulfatación hepática del triptófano genera sulfato de indoxil (IS), las dos toxinas derivadas de la microbiota más estudiadas [24,25]. PCS y IS se correlacionan con la progresión de la insuficiencia renal y con la morbilidad y mortalidad cardiovascular en la ERC [26,27]. Finalmente, la fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas (Lp-PLA2) desempeña un papel fundamental en la aterosclerosis acelerada característica de la uremia [28]. Cuando los monocitos y macrófagos activados producen Lp-PLA2, entra en la pared del vaso e induce la quimiotaxis de los leucocitos en el espacio subíntimo. Esto, a su vez, contribuye a la inestabilidad de la placa aterosclerótica [28]. Lp-PLA2 predice eventos cardiovasculares agudos [29,30].

Como el MD es reconocido como un proveedor de salud en la población general, se elaboraron herramientas para medir la adherencia al MD para la investigación epidemiológica y clínica [31]. Entre varios índices, el Mediterranean Adequacy Index (MAI) es el más utilizado para estudios observacionales y prospectivos. Fue desarrollado en 1999, para definir las características y la salubridad de la MD seguida en 1960 en Nicotera, una de las aldeas piloto del Estudio de los Siete Países [32]. El MAI es fácil de calcular dividiendo la suma del porcentaje de energía de los alimentos típicos de la DM por la suma del porcentaje de energía de los alimentos que no son típicos de la DM [33]. Si bien la literatura está de acuerdo en gran medida en que el MAI se correlaciona con la morbilidad y la mortalidad a largo plazo en la población general, no hay datos disponibles sobre el papel final del MAI en pacientes con enfermedad renal crónica [34-36]. Asimismo, nunca se ha demostrado el efecto de las intervenciones dietéticas en la ERC avanzada sobre los resultados CV.

El objetivo de este estudio fue, en primer lugar, evaluar el MAI entre pacientes con insuficiencia renal avanzada y, en segundo lugar, correlacionar el MAI con toxinas urémicas tradicionales, derivadas de la microbiota y proaterogénicas con el estado nutricional, la calidad de vida y los eventos cardiovasculares en pacientes con ERC.

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Pacientes y métodos

1. Participantes

Los pacientes elegibles fueron sujetos, mayores de 18 años, que presentaron una TFGe inferior a 25 mL/min/1,73 m2, no en diálisis, no trasplantados y consultados en la división de pacientes ambulatorios de la unidad de Nefrología y Diálisis del Hospital Maggiore della Carità en Novara. Los criterios de exclusión fueron negativa o imposibilidad de firmar el consentimiento informado, presencia de demencia, antecedente de amputación de extremidades, negativa a la evaluación dietética, estado de diálisis y trasplante renal previo.

Los datos demográficos y clínicos iniciales, así como las comorbilidades, se obtuvieron mediante la revisión de notas médicas, resúmenes clínicos y entrevistas con pacientes. Se consideraron las siguientes comorbilidades: diabetes mellitus, definida como el uso actual o pasado de hipoglucemiantes orales o insulina; enfermedad de las arterias coronarias (CAD), definida por antecedentes de infarto de miocardio, angina y/o evidencia instrumental de cardiopatía isquémica (electrocardiograma, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, angiografía/angioplastia, injerto de derivación de arteria coronaria); enfermedad arterial periférica, definida por angioplastia previa de miembros inferiores o revascularización quirúrgica o por la presencia de signos/síntomas clínicos como claudicación intermitente o lesiones isquémicas de miembros inferiores; enfermedad cerebral, definida por la historia de un accidente isquémico transitorio o permanente; e hipertensión, definida como una presión arterial superior a 140/90 mmHg o la necesidad de utilizar medicamentos antihipertensivos para alcanzar un control óptimo de la presión arterial. Se registró la presencia de un evento vascular agudo cardíaco, periférico y cerebral durante los 36 meses previos al reclutamiento.

2. Evaluación de la Ingesta de Energía y Dieta

En la primera evaluación dietética, un dietista capacitado investigó los hábitos dietéticos utilizando un diario dietético de recordatorio de 24 horas.

un diario dietético de recordatorio de 24 h. Utilizando las tablas de composición de alimentos italianas, se calculó la ingesta total de energía (kilocalorías por día) para cada paciente [37].

El IMA se obtuvo dividiendo la suma del porcentaje de aporte energético total de 10 grupos de alimentos de la dieta mediterránea de referencia (pan, cereales, legumbres, patatas, verduras, fruta fresca, frutos secos, pescado, vino y aceites vegetales) por la suma el porcentaje de aporte energético total de ocho grupos de alimentos menos típicos de la dieta mediterránea (leche y derivados, carne, huevos, grasas animales y margarina, bebidas azucaradas, pasteles y galletas, azúcar), así:

Las siguientes pruebas de laboratorio se realizaron en un analizador de química clínica ADVIA® 1800 (Siemens Healthcare Diagnostics, Munich, Alemania): urea, creatinina, tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) según la ecuación CKD-EPI [38], sodio, potasio, ácido úrico, calcio, fosfato, hormona paratiroidea (PTH), bicarbonato, albúmina, hemoglobina y excreción total de sodio en la orina. La excreción de nitrógeno urinario total (TUN) se calculó según la fórmula de Maroni-Mitch [39]:

Se utilizó cromatografía líquida de alta resolución junto con espectrometría de masas en tándem (BSN Srl, Castelleone, Italia) para medir el sulfato de p-cresilo total y libre en suero (t- y f-PCS) y el sulfato de indoxilo sérico total y libre (t- y f). -ES); La actividad sérica de Lp-PLA2 se midió con la nueva prueba PLAC® (Diazyme Laboratories, Inc., 12889 Gregg Court, Poway, CA 92026, EE. UU.).

El estado nutricional se evaluó mediante el examen físico, midiendo el peso corporal, la altura, el IMC (kg/m2) y la fuerza de agarre de la mano dominante (kg) utilizando el Manual del propietario del dinamómetro de mano hidráulica (Sammons Preston, Bolingbrook, IL, EE. UU.), según la referencia valores [40,41]. La masa corporal libre de grasa (kg), la masa grasa (kg) y el ángulo de fase se determinaron mediante un análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) con un Akern modelo 101 (Akern Srl, Pisa, Italia).

La calidad de vida se evaluó mediante el Short Form-36 (SF-36), un cuestionario validado y ampliamente utilizado en sujetos nefropáticos [42,43].

3. Análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron con el software estadístico SPSS v.17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). La distribución normal se evaluó preliminarmente mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables cuantitativas se expresaron como mediana y rango intercuartílico (RIC), mientras que las cualitativas como frecuencias absolutas y relativas. Los pacientes se dividieron en dos grupos: sujetos con un MAI inferior (l-MAI) y superior (h-MAI) al valor de la mediana. Se compararon los parámetros bioquímicos, el estado nutricional y la evaluación de la calidad de vida entre los dos grupos. Las diferencias entre los grupos se estimaron con una prueba U no paramétrica de Mann-Whitney para variables continuas. Se evaluó una correlación mediante la prueba no paramétrica de Spearman. Los predictores de eventos cardiovasculares: edad, IMA (utilizados como variables continuas) y sexo, se estimaron mediante regresión logística multivariante. Una p < 0.05 se consideró estadísticamente significativa.

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Discusión

Este estudio demuestra que el MAI es bajo en pacientes italianos con insuficiencia renal avanzada en comparación con lo que se considera adecuado en la población general para conferir protección contra el riesgo cardiovascular [35,44]. Además, nuestro estudio muestra que el MAI no se correlaciona con los niveles reales de toxinas séricas urémicas, derivadas de la microbiota y proaterogénicas, ni con el estado nutricional o la calidad de vida, y que el MAI no está asociado con eventos cardiovasculares en esta población particular de pacientes con ERC.

Los valores MAI medio y mediano de 2,74 y 1,80, respectivamente, concuerdan con informes anteriores de Italia. Después del primer valor de 7,5 registrado en Nicotera en 1960, los IMA subsiguientes fueron mucho más bajos en los mismos años en otros pueblos (2,9 en Crevalcore en 1965 y 5,6 en Montegiorgio en 1965) y en los últimos años en los mismos pueblos (2,2 en Crevalcore en 1965). 1991 y 2.4 en Montegiorgio en 1991) [33]. En una encuesta más grande y más reciente, el MAI mundial de 2000 a 2003 fue de 2,03, con el valor más bajo registrado en el norte de Europa (0,85) y el más alto en los países mediterráneos no europeos (2,49) [45]. En este último estudio, el MAI italiano disminuyó significativamente de 3,30 en 1961-1965 a 1,62 en 2000-2003 [45]. Según el análisis de da Silva y sus colegas, la mediana del IMA italiano fue de 3 para los hombres y de 2,4 para las mujeres. Estos datos se generaron en un estudio de Molise, una región rural del centro de Italia, y estas cifras pueden ser diferentes en una población urbana de una región industrial del norte de Italia, como Piamonte, donde se realizó nuestro estudio [45]. Sin embargo, es importante señalar que en un estudio de Italia, el IMA promedio asociado con la ausencia de enfermedad coronaria fatal a los 20 o 40 años de seguimiento fue de 6,8 y 6,9, respectivamente; muy superior a lo que encontramos en nuestra población [35].

Entre nuestros pacientes, encontramos algunas diferencias. Primero, el MAI fue mucho más alto en los extranjeros que en los italianos. Entre los extranjeros, tuvimos dos pacientes de Marruecos, uno de Costa de Marfil, uno de Sri Lanka, uno de Pakistán y un vegetariano de Albania. Todos eran inmigrantes de primera generación y conservaban sus hábitos alimentarios tradicionales propios de países musulmanes o budistas con un consumo escaso de carne de cerdo y alcohol o con un régimen basado principalmente en vegetales. Esto podría explicar el mayor IMA de los extranjeros en comparación con los italianos. En segundo lugar, el MAI fue mayor entre los pacientes diabéticos que entre los no diabéticos, quizás porque los sujetos diabéticos suelen recibir asesoramiento dietético y son propensos a comer menos azúcar y dulces y carbohidratos más complejos.

Curiosamente, el IMA fue similar entre hombres y mujeres; esto podría explicarse por el hecho de que en la familia italiana tradicional, las mujeres cocinan para toda la familia [46]. Además, mientras que el IMA no fue diferente entre personas mayores y jóvenes, hubo una contribución diferente a la proporción; mientras que el alto consumo de productos tradicionales y locales, como carnes rojas, jamón, salami, queso y grasas animales, es más frecuente entre las personas mayores, el consumo de bebidas azucaradas, dulces, tortas, galletas y tartas es más frecuente entre las personas mayores. más jóvenes [47,48].

En el presente estudio no se encontraron correlaciones entre el MAI y el nivel sérico de nitrógeno ureico, fósforo, lípidos y álcalis en sangre, ni con PC, IS, Lp-PLA2, ni con las comorbilidades al enrolamiento. Solo se encontró una correlación positiva con los niveles de calcio sérico, en línea con observaciones previas que asociaban la DM con niveles más altos de calcio [49]. Este no es un hallazgo inesperado: la enfermedad renal crónica es una patología muy compleja y no sólo una "comorbilidad", por lo que la plétora de alteraciones inducidas por la ERC no puede ser modulada únicamente por la dieta. Además, incluso en el proyecto MOLI-SAL, el MAI no se asoció con el colesterol, la glucosa y el estado hipertenso o el índice de masa corporal en el cribado saludable [50].

Curiosamente, los pacientes con un IMA más bajo declararon una ingesta proteica diaria similar al valor inferido de la tasa catabólica proteica normalizada, mientras que los sujetos con un IMA más alto declararon una ingesta proteica más baja. De manera similar, los pacientes con un MAI más alto tenían una ingesta diaria de energía más baja, como se infiere del recordatorio dietético, pero estos datos no pudieron verificarse en el presente estudio. Estos hallazgos sugieren que los pacientes más adherentes a la DM pueden tener una percepción incorrecta de sus hábitos alimentarios que siempre debe ser confirmada por evaluaciones más objetivas. Debido a la reconocida salubridad de la MD, los pacientes podrían haber subestimado su ingesta de proteínas y calorías.

Un hallazgo importante del estudio es la ausencia de una correlación entre el MAI y los eventos cardiovasculares que ocurrieron en los 3 años anteriores a la inscripción. Se podría argumentar que el patrón dietético cambió durante tres años, pero se ha demostrado que las personas tienden a mantener sus hábitos alimenticios en ausencia de intervenciones específicas [51–54]. Por lo tanto, podemos suponer que el patrón dietético previo de tres años fue similar a nuestra evaluación de referencia. Teniendo en cuenta que se demostró que un MAI superior a 3, correspondiente al MAI mínimo en el área mediterránea a principios de la década de 1960, tiene un papel protector, nuestro estudio destaca la necesidad de intervenciones dietéticas eficaces incluso en un país mediterráneo como Italia [11, 12,33,35,45,55].

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El presente estudio tiene algunas limitaciones. Primero, carece de seguimiento longitudinal para observar eventos cardiovasculares, trastornos neurodegenerativos, cáncer e incidencia de muerte. En segundo lugar, el bajo número de pacientes inscritos puede limitar la apreciación de algunos resultados esperados en términos de significación estadística. En tercer lugar, la actividad física y el tabaquismo no se analizaron debido a los datos incompletos y la baja prevalencia. Por último, es probable que los pacientes con malos hábitos dietéticos sean menos propensos a participar en este tipo de estudios, lo que genera un posible sesgo de selección.

Como es aceptado en la literatura, el MAI, en la medida en que ha sido validado, presenta algunos límites. No indica las proporciones de cada componente de la dieta, ni la energía y la contribución de cada componente a la energía total que es muy importante en pacientes con ERC. Una vez más, la DM es diferente en los países mediterráneos debido a los diferentes alimentos locales y tradicionales y, en consecuencia, la adherencia a la DM es difícil de comparar. Para hacer frente a este problema, se elaboraron otros índices para medir la adherencia a la DM: el Mediterranean Diet Score para probar la adherencia en la población griega con alto consumo de vegetales verdes silvestres; el Mediterranean Score que distingue mejor el perfil metabólico y lipídico; el índice de Calidad de la Dieta Mediterránea para evaluar el contenido de caroteno, vitamina E y otros antiinflamatorios; y el Kidmed para evaluar los hábitos alimentarios de los niños [56-59]. Sin embargo, dos revisiones evidenciaron una baja correlación entre todas estas herramientas para estimar la adherencia real a la DM [31,60].

Nuestra cohorte estaba compuesta por pacientes que no habían recibido asesoramiento dietético específico antes, pero los valores bajos de MAI en nuestra población fueron un hallazgo bastante sorprendente, ya que pensamos que la MD debería ser parte de su herencia cultural, especialmente para los pacientes italianos. Dado que el MAI no se correlacionó con eventos cardiovasculares en sujetos con ERC, postulamos que el medio urémico supera los efectos protectores del MD. Si bien, en la población general, un MAI superior a 3,4 se considera adecuado, puede no ser suficiente para observar los beneficios de la DM en pacientes con ERC. En este contexto, proponemos que el MAI (o sus variaciones) tiene una utilidad limitada para estimar la adherencia a la DM en la ERC, ya que no resulta en una mayor protección de eventos CV en esta población. Sin embargo, considerando los beneficios ampliamente estudiados de la DM en la población general, se justifica un índice novedoso o un MAI nuevo y "adaptado a la nefrona" para monitorear la adherencia a la DM y los beneficios de la misma en sujetos nefropáticos.

Hasta la fecha, las dietas bajas en proteínas, caracterizadas por una ingesta de proteínas de {{0}},6 a 0,2 g por kilogramo de peso corporal por día, enriquecidas con vegetales y pobres en sodio y fósforo, son una piedra angular del manejo de la ERC porque retrasan la progresión a la enfermedad renal terminal y aumentan la supervivencia de los pacientes [61–64]. Por tanto, debido a la complejidad de determinar el cumplimiento, concordancia y adherencia a las intervenciones dietéticas en la enfermedad renal avanzada y los diferentes efectos que estos parámetros tienen sobre los resultados, los nefrólogos necesitan índices más adecuados no solo para monitorizar la DM sino también y sobre todo, para adaptar dietas bajas en proteínas en el contexto del enfoque multidisciplinario típico del manejo de la ERC [65–67].

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Conclusiones

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que muestra que el MAI es bajo y no está asociado con eventos cardiovasculares en pacientes con ERC. Sin embargo, debido a la naturaleza exploratoria de nuestro estudio, se justifican más ensayos prospectivos para confirmar nuestros resultados o determinar el potencial predictivo del MAI en pacientes con ERC.

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Andreana De Mauri 1, Deborah Carrera 2 , Matteo Vidali 3 , Marco Bagnati 4 , Roberta Rolla 4,5, Sergio Riso 2 , Doriana Chiarinotti 1 y Massimo Torreggiani 6

1 Unidad de Nefrología y Diálisis, Hospital Universitario Maggiore della Carità, 28100 Novara, Italia; doriana.chiarinotti@maggioreosp.novara.it

2 Ciencias de la Nutrición y Dietética, Hospital Universitario Maggiore della Carità, 28100 Novara, Italia; deborah.carrera@libero.it (CC); sergio.riso@maggioreosp.novara.it (SR)

3 Unidad de Química Clínica, Fondazione IRCCS Ca' Granda Maggiore Policlinico Hospital, 20122 Milán, Italia; matteo.vidali@gmail.com

4 Laboratorio de Química Clínica, Hospital Universitario Maggiore della Carità, 28100 Novara, Italia; marco.bagnati@maggioreosp.novara.it (MB); robert.rolla@med.uniupo.it (RR)

5 Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Amedeo Avogadro del Piamonte Oriental, 28100 Novara, Italia

6 Néphrologie et Dialyse, Centre Hospitalier Le Mans, 72037 Le Mans, France; maxtorreggiani@hotmail.com