Primera parte MRI ponderada por difusión en el sistema genitourinario

Abstracto

La proyección de imagen ponderada por difusión (DWI) constituye un parámetro funcional importante realizado en la proyección de imagen por resonancia magnética (IRM). La secuencia DW se realiza mediante la adquisición de un conjunto de imágenes nativas descritas por sus valores b, cada valor b representa la fuerza de los gradientes de RM de difusión específicos de esa secuencia. Al ajustar los datos con modelos que describen el movimiento del agua en el tejido, se construye un mapa de coeficiente de difusión aparente (ADC) que permite la evaluación de la movilidad del agua dentro del tejido. La alta celularidad de los tumores restringe la difusión de agua y disminuye el valor de ADC dentro de los tumores, lo que los hace parecer hipointensos en los mapas de ADC. El papel de esta secuencia ahora supera con creces sus primeras apariciones clínicas en neuroimagen, por lo que el método ayudó a diagnosticar las primeras fases del accidente cerebrovascular isquémico cerebral. Las aplicaciones se extienden a la obtención de imágenes de todo el cuerpo para enfermedades tanto neoplásicas como no neoplásicas. Esta revisión enfatiza la integración de DWI en las imágenes del sistema genitourinario al delinear el uso de la secuencia en la resonancia magnética femenina de pelvis, próstata, vejiga, pene, testículos y riñón. En imagen ginecológica, DWI es una secuencia esencial para la caracterización de tumores de cuello uterino y carcinomas de endometrio, así como para diferenciar entre leiomiosarcoma y leiomioma benigno de útero. En neoplasias epiteliales de ovario, DWI proporciona información clave para la caracterización de componentes sólidos en masas ováricas complejas heterogéneas. En las imágenes de próstata, DWI se convirtió en una parte esencial de las imágenes de resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) para detectar el cáncer de próstata. El Prostate Imaging-Reporting and Data System (PI-RADS) que califica la probabilidad de tumores de próstata significativos ha contribuido significativamente a este éxito. Su contribución ha establecido la RMmp como un examen obligatorio para la planificación de biopsias de próstata y prostatectomía radical. Siguiendo un enfoque similar, DWI se incluyó en protocolos multiparamétricos para la vejiga y el testículo. En las imágenes renales, la DWI no puede diferenciar con firmeza entre tumores renales malignos y benignos, pero puede ser útil para caracterizar los subtipos de tumores, incluidos los carcinomas renales de células claras y no claras o los angiomiolipomas bajos en grasa. Uno de los desarrollos más prometedores de DWI renal es la estimación de la fibrosis renal en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). En conclusión, DWI constituye un gran avance en la imagenología genitourinaria con un papel central en los algoritmos de decisión en la pelvis femenina y el cáncer de próstata, lo que ahora permite aplicaciones prometedoras en imagenología renal o la RMmp de vejiga y testículos.

Palabras clave

resonancia magnética genitourinaria; difusión; próstata; riñón; pelvis femenina; cáncer.

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Introducción

En la amplia gama de métodos de imágenes clínicas, la RM ponderada por difusión (DWI) destaca por su valor excepcional para el tratamiento del paciente, así como por su fascinante técnica. Con una resolución espacial cercana a 1 mm, las secuencias Diffusion-Weighted (DW) sondean el libre movimiento de las moléculas de agua en el tejido a nivel micrométrico, con un factor de amplificación cercano al millar. Introducido por primera vez en 1986 por Le Bihan et al. [1], DWI experimentó un gran desarrollo después de la demostración de su capacidad para detectar isquemia cerebral mucho antes que cualquier otro método no invasivo [2,3]. Si bien el proceso de alteración de la difusión del agua después de la inflamación celular todavía se comprende en parte [4], el uso de DWI se extendió rápidamente a otras enfermedades. Como la difusión de agua también disminuye en los tumores debido a su alta densidad celular, se han validado muchas aplicaciones exitosas de DWI en oncología y, aunque las aplicaciones iniciales se limitaron al cerebro, DWI se expandió rápidamente a otras partes del cuerpo, incluido el sistema genitourinario.

El sistema genitourinario generalmente se investiga mediante ultrasonido o tomografía computarizada (TC) axial como modalidades de imagen de primera línea para detectar signos de lesiones malignas o para realizar la estadificación de la enfermedad. Sin embargo, la resonancia magnética nuclear (RMN) se ha convertido en un actor clave en el diagnóstico y la caracterización de enfermedades tumorales y no tumorales, en parte debido a su contraste tisular superior. La resonancia magnética no solo otorga imágenes morfológicas de alta resolución, sino que también proporciona diversa información funcional, como la oxigenación, la perfusión o la difusión de los tejidos. Entre estas técnicas de imagen funcional, DWI sin duda tiene un mayor impacto en el manejo de pacientes con cáncer genitourinario. En particular, DWI se ha convertido en una herramienta fundamental en el diagnóstico y la estadificación de muchos cánceres ginecológicos y prostáticos. Finalmente, impulsada por el avance de los métodos de mitigación del movimiento respiratorio, la DWI también se ha aplicado con éxito a las imágenes renales.

Más allá del cáncer renal, DWI aparece como una herramienta emergente que probablemente jugará un papel importante en el manejo clínico de enfermedades renales no tumorales. Este trabajo tiene como objetivo revisar las aplicaciones actuales, así como los posibles casos de uso futuros de DWI, con un enfoque en la pelvis femenina, la próstata, la vejiga, el pene, los testículos y los riñones.

Cistanche tubulosa

Principios de la resonancia magnética ponderada por difusión en el sistema genitourinario

El agua es la molécula más abundante en los tejidos blandos. Cada molécula de agua tiene dos espines nucleares de hidrógeno, que son la fuente física de la señal de resonancia magnética en la gran mayoría de las aplicaciones clínicas. Las moléculas de agua experimentan un movimiento microscópico perpetuo caótico, llamado difusión molecular, explorando los espacios disponibles en los compartimentos intra y extracelulares. En presencia de un fuerte campo magnético estático, estos giros nucleares de hidrógeno comienzan a girar alrededor del eje del campo en un proceso llamado precesión. La frecuencia de precesión es directamente proporcional a la amplitud del campo magnético estático.

La conocida técnica de RM de eco de espín [5] produce un reenfoque intra-vóxel de los espines "reflejando en el tiempo" las diferencias individuales en las frecuencias de precesión. Estos desplazamientos de frecuencia pueden ocurrir debido a falta de homogeneidad local del campo magnético estático o pueden ser inducidos dinámicamente por la aplicación de pulsos de gradiente magnético. El reenfoque del eco de espín es imperfecto si los espines observados experimentan un movimiento caótico, lo que corresponde a una pérdida parcial de coherencia de espín y atenuación de la intensidad de la señal del eco de espín [6]. Por lo tanto, la señal de resonancia magnética observada contiene información sobre el movimiento molecular del agua y, específicamente, la restricción del movimiento debido a diversas estructuras biológicas [4].

En un medio libre, la probabilidad de ubicar una molécula de agua determinada después de un período determinado es una función gaussiana isotrópica 3D, con ancho total a la mitad del máximo (FWHM) que aumenta proporcionalmente a la raíz cuadrada del tiempo de observación. En este caso, un valor escalar, el coeficiente de difusión aparente (ADC, mm2·s-1), se determina como una medida de la magnitud de la difusión [7] y la atenuación de la señal de MRI es una función exponencial única de la ponderación del gradiente de la secuencia. La fuerza de tales gradientes magnéticos se nombra usando la letra "b" seguida de una variable numérica que representa la amplitud y la duración de los gradientes aplicados, expresada en unidades base SI de s·mm−2. Los pares típicos de valores b varían entre 0–500 o 1000 s/mm2 para el abdomen y 0–200 y 1000 s/mm2 para la pelvis [8].

En imágenes de próstata, los valores oscilan entre 0 y 2000 s/mm2, por ejemplo, b50, b500, b1000, b1500 y b2000. Las secuencias ponderadas por difusión que utilizan valores de gradiente superiores a 1000 s/mm2 pueden denominarse secuencias DW de valores b altos (o incluso ultraaltos) y su importancia en la RM de próstata ha sido demostrada por múltiples estudios [9,10]. En presencia de tales gradientes, si las estructuras similares a barreras restringen los movimientos moleculares en un tejido, se conservará una señal de RM alta y el tejido aparecerá claramente hiperintenso en las imágenes DW e hipointenso en ADC, lo que refleja la reducción de la difusión del agua. En teoría, la forma más sencilla de medir ADC solo requiere adquisiciones de DWI para dos valores b y un ajuste monoexponencial, pero se han desarrollado otros modelos más complejos para describir mejor el movimiento de las moléculas de agua dentro de los tejidos biológicos. Estos modelos se han investigado principalmente en la próstata y se describen en la sección dedicada.

Dado que la resonancia magnética no muestrea directamente el objeto, sino sus frecuencias espaciales (depositadas en el llamado espacio k), es particularmente sensible al movimiento. El desplazamiento del tejido durante la adquisición produce artefactos moderados ya veces graves [11], por ejemplo, borrosidad, imágenes fantasma y alteración del contraste del tejido. Se han desarrollado varias técnicas de mitigación para corregir el movimiento durante la adquisición. El método más básico para evitar el movimiento respiratorio es adquirir imágenes durante una contención de la respiración. A continuación, se obtuvo la sincronización temporal de la adquisición de la señal de RM con el movimiento fisiológico mediante activación o sincronización con el ECG o las formas de onda respiratorias. Los enfoques más elaborados consisten en el seguimiento de la posición del tejido mediante el uso de navegadores basados ​​en RM para corregir el movimiento de forma prospectiva o retrospectiva. En un entorno clínico, la adquisición de imágenes DW renales o pélvicas de alta calidad dentro de una sola apnea no siempre es factible. Por lo tanto, es posible que se requieran técnicas de compensación de movimiento para mejorar la calidad de imagen de DWI y evitar el efecto de confusión de los movimientos macroscópicos en la difusión del agua [12,13].

Para reducir aún más el efecto del movimiento fisiológico, la DWI se adquiere convencionalmente utilizando esquemas de codificación de un solo disparo que se denominan imágenes ecoplanares (EPI). En EPI, el pulso de RF de excitación inicial que genera la señal de RM es seguido por una serie de patrones de gradiente y pulsos de RF de reenfoque que cubren el espacio k de cada corte. Luego, el espacio k en el dominio de la frecuencia se convierte en una imagen mediante una operación matemática, la transformada de Fourier. EPI es propenso a la distorsión geométrica cuando el campo magnético local no es homogéneo ya otros artefactos más complejos, como la saturación imperfecta de la señal gruesa. Una solución para superar estas limitaciones es la segmentación del espacio k pero a costa de un mayor tiempo de adquisición. La técnica "Resolve" (REadout Segmentation Of Long Variable Echo-trains) [14] consiste en el acortamiento de las líneas de lectura en el espacio k que se subdividen en varias bandas paralelas, al menos tres. Esta función permite reducir el tiempo de eco y el tiempo de codificación de frecuencia. A cambio, la técnica ofrece imágenes más nítidas que generalmente están libres de distorsión y de alta resolución espacial, lo que permite un amplio uso en DWI renal y de próstata.

Cápsulas de Cistanche

Imagen de la pelvis femenina ponderada por difusión

La resonancia magnética es una modalidad de imagen complementaria que generalmente se realiza después de una ecografía. La DWI es crucial y se realiza en la mayoría de los estudios pélvicos femeninos además de las secuencias morfológicas convencionales T1- y T2-Ponderadas (T2W), como se muestra en la Figura 1. DWI, junto con contraste dinámico mejorado (DCE ) de imágenes, es parte del aparato de imágenes funcionales que en los últimos tiempos aumentó el rendimiento diagnóstico de la resonancia magnética en el campo de la oncología ginecológica. Dado que DWI tiene una resolución espacial deficiente y, por lo tanto, una definición anatómica menor, debe usarse en asociación con una secuencia morfológica T2W [15]. La DWI es particularmente útil en la evaluación del cáncer de endometrio y de cuello uterino, ya que ayuda a diferenciar entre lesiones uterinas u ováricas benignas y malignas y evalúa la extensión tumoral peritoneal de los cánceres ginecológicos [16].

Figura 1. La pelvis femenina normal de una niña de 26-años en el plano coronal. (A) imagen T2W; (B) mapa ADC; (C) imagen DW de valor b=0 s/mm2; (D) imagen DW de valor b=1000 s/mm2. Vemos la desaparición de la señal de líquido alta (como la de la vejiga) con valores b crecientes, pero la persistencia de la intensidad de la señal alta en el valor b alto para el endometrio.

La mayoría de los tumores del cuello uterino son carcinomas de células escamosas, que se sabe que están asociados con la exposición al virus del papiloma humano (VPH) y son más frecuentes que los adenocarcinomas del cuello uterino. Si bien el diagnóstico se prueba mediante biopsia, el papel de las imágenes en la estadificación del cáncer sí lo es. La estadificación de la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) es fundamental para el manejo terapéutico oncológico. Incluye carcinoma in situ (Tis), carcinoma confinado al útero (T1), carcinoma que invade más allá del útero (T2), carcinoma que se extiende a la pared pélvica y/o afecta el tercio inferior de la vagina (T3) y carcinoma que invade la vejiga o el recto (T4). La resonancia magnética pélvica se recomienda para la estadificación local de los tumores de cuello uterino, como se destaca en la actualización de estadificación FIGO de 2018 [17].

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Además de las secuencias morfológicas T2W, la DWI se utiliza para evaluar la extensión local del carcinoma y es equivalente a la RM con contraste [18]. El plano oblicuo axial T2W perpendicular al eje longitudinal del cuello uterino es importante para evaluar la invasión parametrial (etapa IIB) y se puede co-registrar con la secuencia DW de alto valor b para mejorar la delimitación del tejido tumoral [19], como se demuestra en la Figura 2. Los carcinomas de cuello uterino se caracterizan por hipercelularidad que da como resultado una intensidad de señal (SI) alta en imágenes DW de valor b alto (1000 s/mm2) y una intensidad de señal (SI) baja en el mapa ADC en comparación con el estroma cervical normal [16]. Hasta el momento, no se ha validado ningún valor de corte de ADC para predecir la presencia de malignidad, principalmente debido a la dependencia mutua entre el valor de ADC calculado y el rango de valores b utilizados para el cálculo [16]. En el contexto del seguimiento después del tratamiento con radioterapia local y quimioterapia sistémica, la DWI se utiliza para diferenciar entre enfermedad residual y fibrosis local [20], así como para detectar la recurrencia del tumor [21]. DWI también se puede utilizar como biomarcador para controlar la respuesta tumoral [22,23]. En un metanálisis reciente sobre el uso de inteligencia artificial (IA) en tumores ginecológicos, el cáncer de cuello uterino fue objeto de un gran número de estudios (34 de 71) centrados principalmente en el valor pronóstico de las imágenes [24]. Como todas las secuencias de RM se explotan colectivamente en IA, sigue siendo difícil extrapolar la utilidad específica de DWI dentro de este tipo de enfoque de caja negra.

Figura 2. Imágenes de RM de una mujer de 66-años con un carcinoma cervical conocido. (A) Imagen sagital T2W; (B) Imagen axial T2W perpendicular al eje cervical. Cáncer de cuello uterino y su extensión que aparece como un área T2W de bajo contraste (flecha) a través del estroma normal y el parametrio derecho, (C) alto valor b (b=1000 s/mm2) y (D) imágenes de fusión entre T2W y secuencias de alto valor b para una mejor evaluación de la extensión del carcinoma.

El carcinoma de endometrio es la neoplasia maligna ginecológica más frecuente en los países desarrollados y afecta a mujeres mayores de 50 años. Según el Bokhman clasificado. ción (25], el tumor endometrial tipo I, también conocido como carcinoma endometrioide, es el tipo de cáncer más frecuente, con una evolución generalmente favorable. El segundo tipo histológico más frecuente de cáncer endometrial corresponde al carcinoma adenoescamoso papilar de células claras y pertenece a el grupo de tumores tipo ll. Según la clasificación FIGO, el estadio I del tumor se limita al cuerpo del útero, y el estadio ll se define por una extensión a través del estroma cervical. En el estadio III, el tumor invade localmente los anexos, el la vagina o el parametrio y/o el suelo pélvico, o presenta adenopatías paraaórticas mientras que el estadio IV se define por una extensión del tumor a la vejiga o intestino adyacentes o la presencia de metástasis a distancia.

La resonancia magnética en el cáncer de endometrio se realiza para la estadificación de la enfermedad. La invasión de menos del 50 por ciento del miometrio para separar las etapas la y Ib se basa en un plano morfológico T2W perpendicular a la cavidad endometrial. El cáncer de endometrio suele ser hiperintenso en el miometrio, pero puede ser difícil de diferenciar del tejido circundante, como se ilustra en la Figura 3. En DWI, el cáncer muestra restricción de difusión con una señal b-1000 alta y valores bajos de ADC en comparación con el endometrio normal y miometrio adyacente. La adición de DWI a las imágenes T2W mejora significativamente la estadificación del cáncer de endometrio (26, 27). Es incluso más indispensable en pacientes con insuficiencia renal que no pueden beneficiarse de la administración de gadolinio y, por lo tanto, de la resonancia magnética con contraste. Sin embargo, la combinación de La DWI y la IRM con contraste siguen siendo el mejor enfoque para predecir la invasión del miometrio, como lo respalda un estudio reciente sobre aprendizaje automático (28) La DWI también es útil para detectar otros depósitos pélvicos en tumores de alto grado (8). en DWI con valores bajos de ADC en la cavidad endometrial corresponde a endometrio secretor e hiperplásico o sangre durante el ciclo femenino que se reconoce fácilmente por su alta señal en las secuencias T1W FatSat (8).

Figura 3. Imágenes de RM de carcinoma de endometrio en una mujer de 93-años. (A) Imagen sagital T2W en la cavidad endometrial con extensión en el miometrio menor al 50 por ciento de su espesor. (B) El mapa ADC muestra una difusión restringida en el carcinoma endometrial visible como un área oscura (flecha) en oposición con (C) señal alta (flecha) en imágenes de alto valor b (b=1000 s/mm?). (D) La imagen T1W posterior a la inyección de gadolinio muestra el carcinoma de endometrio (flecha) con un realce menor que el músculo del miometrio.

Los leiomiosarcomas son tumores malignos raros del útero y representan menos del 10 por ciento de los cánceres uterinos. La diferenciación entre leiomioma benigno y leiomiosarcoma es fundamental para el manejo quirúrgico de estas lesiones. La RM y especialmente la DWl juegan un papel importante en la caracterización y manejo de ambos tumores. Además de las especificidades morfológicas del leiomiosarcoma, como la señal T2 intermedia, los bordes nodulares y los componentes hemorrágicos, "las áreas oscuras T2 y las áreas centrales sin contraste (parámetros basados ​​en 291DW) constituyen otra herramienta esencial para diferenciar el leiomioma benigno del leiomiosarcoma. Como se muestra en la Figura 4 , el leiomiosarcoma uterino generalmente muestra valores bajos de ADC y una mayor intensidad de señal en imágenes DW de alto valor b en comparación con el miometrio normal (15). En el metanálisis de Virarkar et al., que incluyó a 795 pacientes de ocho estudios, los valores de ADC fueron significativamente menor en leiomiosarcoma que en leiomiomas (30). En un reciente estudio retrospectivo de casos y controles, Wahab et al. propusieron un algoritmo de diagnóstico para diferenciar los leiomiomas de los sarcomas uterinos en función de la presencia de linfadenopatía. relativo al endometrio y valor ADC inferior a 0,905 x 10-3 mm?/s 31]. La respectiva sensibilidad y especificidad de este algoritmo para clasificar las masas uterinas fue del 97 por ciento y 99 por ciento en un conjunto de entrenamiento de 156 pacientes, 88 por ciento y 100 por ciento en un primer conjunto de validación de 42 pacientes, y 83 por ciento y 97 por ciento en un segundo conjunto de validación de 59 pacientes. El SI basado en T2W Sland DWI reducido focal o globalmente más bajo que el endometrio nos permite diagnosticar con confianza que la masa es benigna [31]. Sin embargo, este enfoque prometedor necesita una mayor validación mediante estudios multicéntricos prospectivos.

Figura 4. Imágenes de RM de leiomiosarcoma en una mujer de 54-años. A) Leiomiosarcoma voluminoso con señal intermedia de 2W y bordes irregulares (flecha). Parte del leiomiosarcoma muestra una restricción de difusión con valores bajos de ADC (B) y señal alta en la secuencia (C) b-1000D) después de la inyección de gadolinio. La secuencia T1 W muestra la ausencia de realce central compatible con necrosis central. Todas las características son características de malignidad dentro de un leiomioma.

El tumor de ovario es principalmente un tipo epitelial de cáncer (95 por ciento), incluidos los cánceres serosos y mucinosos. Las otras dos categorías incluyen el tumor del estroma del cordón sexual y los tipos de tumores de células germinales. El cáncer de ovario es el más letal de todos los cánceres ginecológicos con un pronóstico determinado por la estadificación inicial en el momento de la detección. Por lo tanto, una caracterización precisa es primordial para proporcionar una determinación precisa del pronóstico del paciente. El diagnóstico inicial generalmente se logra mediante un examen de ultrasonido, mientras que la resonancia magnética se reserva para casos indeterminados.

Los ovarios normales generalmente muestran un SI alto tanto en las secuencias de alto valor b como en los mapas ADC correspondientes, lo que corresponde al llamado efecto de "transparencia T2". La DWI es esencial para la caracterización de un componente sólido sospechoso en masas ováricas complejas heterogéneas, identificando contenido sólido de alta celularidad en tumores malignos de ovario (32 según las recomendaciones actuales de la Sociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR) (33 Se pueden encontrar imágenes de RM ilustrativas de adenocarcinoma en Figura 5. El corregistro entre las imágenes DWI de alto valor b y las imágenes morfológicas T2W es muy eficiente para este propósito.Una lesión anexial puede clasificarse como benigna cuando su componente sólido es hipointenso tanto en las imágenes DWI de alto valor b como en las imágenes T2W (lesión "oscura/oscura") (34). Sin embargo, la DWI por sí sola no es suficiente para evaluar la malignidad de un tumor de ovario, ya que algunas lesiones benignas, como los teratomas quísticos maduros, los endometriomas o los quistes hemorrágicos funcionales pueden mostrar una difusión impedida ( 16,32,35] Las secuencias dinámicas de resonancia magnética realzada con contraste son esenciales para evaluar aún más la probabilidad de malignidad.

Figura 5. Adenocarcinoma de ovario izquierdo comprobado histológicamente en una mujer de 64-años. (A) T2Por qué masa anexial izquierda heterogénea perintensa junto al útero (*). Masa anexial izquierda tisular bilobulada con partes de valores ADC bajos (B) y señal b-1000 alta (C) compatible con una restricción de difusión en la lesión (C). La secuencia T1W post inyección de gadolinio (D) con saturación grasa muestra un realce heterogéneo (flecha).

La importante función de la DWI en la caracterización de los tumores de ovario está bien demostrada en la reciente introducción del sistema de puntuación de MRI Ovarian-Adnexal Reporting and Data System (O-RADS), un esfuerzo internacional para mejorar la estandarización de los informes de MRI de los anexos (36 ,37] Las imágenes T2W y DWI son suficientes para diferenciar lesiones con contenido sólido en casos casi seguramente benignos (O-RADS-MRI 2) y superiores (O-RADS-MRI3 a 5), ​​como el patrón de realce de lesiones homogéneamente hipointensas en Las imágenes T2W y DW no afectan la clasificación de O-RADS-MRI (37). La puntuación de riesgo de O-RADS-MRI se basa en un estudio multicéntrico prospectivo en 1194 mujeres con examen histológico y {{20} } año de seguimiento por imágenes o examen clínico La puntuación de riesgo produce una precisión general del 92 por ciento, una sensibilidad del 93 por ciento, una especificidad del 91 por ciento, un valor predictivo positivo del 71 por ciento y un valor predictivo negativo del 98 por ciento con un buen acuerdo entre lectores principiantes y experimentados, como lo atestigua una puntuación kappa de 0,784 [36]. La validación y la aceptación clínica de O-RADS-MRI están muy avanzadas [38,39] y se mejorarán aún más cuando estén disponibles recomendaciones de manejo específicas [40].

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Deben evitarse algunos errores en la evaluación de imágenes ponderadas por difusión. Como se mencionó anteriormente, el brillo T2, visto como una hiperintensidad persistente a lo largo de imágenes ADC y de alto valor b, es uno de ellos. No todas las estructuras con señal alta en difusión son cancerosas y se debe tener en cuenta que los tejidos sanos pueden producir valores de ADC bajos y señal alta en imágenes de valor b alto: endometrio, intestino, riñones, bazo y ganglios linfáticos normales [41,42] . Otros criterios, como el tamaño, la heterogeneidad y los valores de ADC muy bajos pueden ayudar a diferenciar los ganglios linfáticos sospechosos de los normales. El endometrio normal en mujeres en edad reproductiva también puede mostrar una difusión restringida debido a la alta densidad celular del tejido. En este sentido, se debe buscar la evaluación cuantitativa del tejido en los mapas de ADC, ya que los tumores endometriales presentan valores de ADC aún más bajos en comparación con el tejido adyacente normal [15,16].

En conclusión, la DWI es crucial para determinar la malignidad de las lesiones pélvicas y evaluar su extensión. Es una secuencia importante que debe ser parte de todos los exámenes de resonancia magnética pélvica. El análisis de estas secuencias debe utilizar tanto las secuencias de valores b como el mapa ADC para evitar interpretaciones erróneas y debe compararse con la señal de la estructura adyacente normal en la pelvis. Debe analizarse en combinación con las secuencias morfológicas T2W, T1W y basadas en gadolinio para evitar el diagnóstico erróneo de algunas lesiones pélvicas benignas como malignas.

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Thomas De Perrot 1, Christine Sadjo Zoua 1, Carl G. Glessgen 1, Diomidis Botsikas 1, Lena Berchtold 2, Rares Salomir 1, Sophie De Seigneux 2, Harriet C. Thoeny 3 y Jean-Paul Vallée 1

1 División de Radiología, Hospitales Universitarios de Ginebra y Universidad de Ginebra, 1205 Ginebra, Suiza; christine.sadjo@hcuge.ch (CSZ); carl.glessgen@hcuge.ch (CGG); diomidis.botsikas@hcuge.ch (BD); raresvincent.salomir@hcuge.ch (RS); jean-paul.vallee@hcuge.ch (J.-PV)

2 División de Nefrología, Hospitales Universitarios de Ginebra, 1205 Ginebra, Suiza; lena.berchtold@hcuge.ch (LB); sophie.deseigneux@hcuge.ch (HDS)

3 División de Radiología, Hôpital Cantonal Fribourgois, 1752 Villars-sur-Glâne, Suiza; harriet.thoeny@h-fr.ch