Efectos de la dexmedetomidina en la cirugía para el resultado de la disección aórtica aguda tipo A

Disección aórtica aguda tipo Aes una verdadera emergencia quirúrgica potencialmente mortal. A pesar de los agresivos avances en las operaciones y técnicas, la mortalidad quirúrgica sigue siendo alta. Según el Registro Alemán de Disección Aórtica Aguda Tipo A (GERAADA), entre 2006 y 2010, 2.137 pacientes fueron tratados quirúrgicamente por disección aórtica aguda tipo A con una mortalidad global en 30-días del 16,9 %.1. Otro informe del Registro Internacional deDisección aórtica aguda(IRAD) muestra que, con el tiempo, de 1995 a 2013, la tasa de mortalidad quirúrgica intrahospitalaria de pacientes con disección aórtica tipo A se redujo significativamente del 31 %, pero aún llega al 22 %.2. La disección aórtica aguda tipo A también acompaña a varias complicaciones importantes, como shock, taponamiento, isquemia visceral, isquemia periférica y lesión cerebral. Además, después de la operación también se producen con frecuencia complicaciones menores, como lesión renal aguda, delirio, fibrilación auricular e insuficiencia respiratoria.Bypass cardiopulmonar(CPB) causa inflamación en todo el cuerpo, lo que lleva a disfunción orgánica.3. La investigación también demostró que un mecanismo inflamatorio está involucrado en la degeneración medial y su asociación con las manifestaciones clínicas de la disección aórtica.4. 

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La dexmedetomidina es un agonista adrenérgico -2 central, que se ha demostrado que tienePropiedades anti-inflamatorias, disminución de la mortalidady atenuar las concentraciones de citocinas plasmáticas en animales de laboratorio5. La infusión de dexme-detomidina revela efectos antiinflamatorios durante y después de la CEC. Estos efectos supresores de la dexmedetomidina podrían deberse a la inhibición de la activación del factor nuclear kappa B y sugieren que la dexmedetomidina intraoperatoria puede inhibir beneficiosamente las respuestas inflamatorias asociadas con la lesión por isquemia-reperfusión durante la circulación extracorpórea6. Un metaanálisis publicado en 2015 muestra que el uso perioperatorio de dexmedetomidina como complemento de la anestesia general conduce a disminuciones significativas en los niveles séricos de IL-6, IL-8 y TNF- en un período de 24 h. postoperatoriamente7

Nuestra hipótesis es que la dexmedetomidina puede proporcionar beneficios cardíacos, cerebrales, pulmonares yprotección renalpara pacientes con disección aórtica aguda tipo A. Este estudio tuvo como objetivo investigar el efecto de la dexmedetomidina sobre laresultado de la disección aórtica aguda tipo A. Además de investigar los criterios de valoración de muerte, este estudio también examinó el impacto potencial de la dexmedetomidina en otros criterios de valoración importantes, comoataque, insuficiencia respiratoria, fasciotomía o amputación, ECMO,infección postoperatoria, Lesión renal aguda, diálisis recién iniciada, yrespiratorio agudosíndrome de angustiadurante el postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía de disección aórtica aguda tipo A.

Métodos

Fuente de datos.

Este estudio se realizó utilizando datos de la base de datos de investigación Chang Gung (CGRD) en Taiwán. El CGRD contiene los registros médicos electrónicos (EMR) estandarizados multiinstitucionales de la Fundación Médica Chang Gung (CGMF) de siete hospitales Chang Gung Memorial (CGMH), incluidos dos centros médicos, dos hospitales regionales y tres hospitales de distrito del norte al sur de Taiwán. . El EMR contiene datos a nivel de paciente derivados de historias clínicas electrónicas de pacientes establecidas con fines administrativos y de atención médica para CGMH. Todos los proveedores de atención médica del CGMH pueden acceder a los datos para su práctica clínica. El Departamento de Gestión de Sistemas de Información del CGMH integró y estandarizó todos los EMR del CGMH sin seleccionar criterios y estableció el CGRD con fines de investigación. La arquitectura básica del CGRD incluye la mayor parte de la información de EMR para estudios epidemiológicos de atención médica de rutina, con nueve perfiles para datos de laboratorio, datos de pacientes hospitalizados, datos de pacientes ambulatorios, datos de pacientes de emergencia, datos patológicos, datos de enfermería, datos de cargos, datos de categorías de enfermedades, y datos de cirugía8. El CGRD ha recopilado la EMR de todos los pacientes del CGMH desde 2000. Específicamente, las condiciones de salud están codificadas siguiendo los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Modificación Clínica de la Novena Revisión (ICD-9-CM) antes de 2016 y los códigos ICD-10 después. El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional (IRB) del Chang Gung Memorial Hospital y se renunció al consentimiento informado. Toda la investigación se realizó según la Declaración de Helsinki sobre los principios éticos de la investigación médica. Todos los métodos se llevaron a cabo según las directrices y regulaciones pertinentes.

Población de estudio.

El diagrama de flujo de la cohorte del estudio se muestra en la Fig. 1. Este es un estudio de cohorte multiinstitucional retrospectivo. Se estudiaron pacientes hospitalizados tras cirugía por disección aórtica aguda tipo A entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2018. Para el análisis se utilizaron pacientes con un código de procedimiento del NHI taiwanés para reemplazos de aorta ascendente (69.024, 68.043). Se excluyeron los pacientes que tenían informes quirúrgicos duplicados. También se excluyeron los pacientes que fallecieron dentro de las 24 h posteriores a la operación. Todos los informes quirúrgicos fueron revisados ​​por dos cirujanos cardíacos para asegurarse de que los pacientes inscritos tuvieran disección aórtica aguda tipo A. Luego, los pacientes se dividieron en dos grupos: el grupo con dexmedetomidina y el grupo sin dexmedetomidina. El grupo considerado a midina se identificó mediante el uso del código de suministro de medicamento (BC24002212) en los postoperatorios de hasta 24 h.

Comorbilidades y resultados.

Los datos demográficos, las características clínicas y las comorbilidades se identificaron mediante códigos de procedimiento ICD-9-CM o NHI. Los datos de laboratorio preoperatorios, de laboratorio posoperatorios y quirúrgicos se derivaron de registros médicos. Los resultados perioperatorios se detectaron mediante el seguimiento de los registros de hospitalización de los pacientes. Los resultados de interés son el resultado compuesto primario y la mortalidad hospitalaria. Los componentes del resultado primario compuesto fueron mortalidad por todas las causas, lesión renal aguda, delirio, fibrilación auricular posoperatoria e insuficiencia respiratoria. La gravedad de la lesión renal aguda se clasificó según los criterios de la Acute Kidney Injury Network (AKIN), respaldados por la Guía de práctica clínica para la mejora de los resultados globales de la enfermedad renal (KDIGO). La hemodiálisis se definió mediante el código de reembolso del NHI de Taiwán para hemodiálisis o diálisis por hemofiltración venovenosa continua (58,001 o 58,018). El delirio se definió mediante una puntuación CAM-ICU positiva evaluada por una enfermera de la UCI, el uso de haloperidol para el delirio agitado y confirmado por una consulta con un neurólogo. La fibrilación auricular posoperatoria se definió mediante la revisión del informe del ECG, el uso de amiodarona para el control del ritmo y la revisión de las notas de alta. La insuficiencia respiratoria se identificó mediante códigos de diagnóstico ICD-9-CM. Los pacientes fueron seguidos hasta su muerte o el 31 de diciembre de 2018, lo que ocurriera primero.

Análisis estadístico. Debido a una cantidad sustancial de observaciones faltantes en los datos quirúrgicos y de laboratorio, primero imputamos los valores faltantes utilizando el método de imputación de maximización de expectativa única (EM) y luego creamos la cohorte de emparejamiento por puntaje de propensión (PSM). El PSM mediante un modelo de regresión logística multivariable se realizó para equilibrar las características iniciales entre los grupos con dexmedetomidina y sin dexmedetomidina. Cada caso de dexmedetomidina se comparó con dos homólogos en el grupo sin dexmedetomidina, si fue posible. Los parámetros utilizados para calcular las puntuaciones de propensión fueron edad, sexo, cirugía cardíaca previa, comorbilidad, condición preoperatoria, datos de laboratorio preoperatorios, datos quirúrgicos y extensión quirúrgica (enumerados en la Tabla 1). El codicioso algoritmo del vecino más cercano se adoptó con un ancho de calibre de 0.05 desviación estándar del logit de la puntuación de propensión. Se consideró que una diferencia estandarizada absoluta (STD) de menos de 0.2 después del emparejamiento indicaba una pequeña diferencia entre los grupos. Después de emparejar, 72 y 14 pacientes con dexmedetomidina tenían dos y un homólogo respectivamente, lo que dio como resultado un total de 86 pacientes con dexmedetomidina y 158 pacientes sin dexmedetomidina. Nuestros métodos de análisis estadístico se han descrito anteriormente. En detalle, los resultados hospitalarios entre los grupos con dexmedetomidina y sin dexmedetomidina se compararon utilizando una ecuación de estimación generalizada (GEE), en la que se estimó que el error estándar robusto tenía en cuenta la dependencia de los resultados dentro del mismo par emparejado. Cuando se identificó el vínculo, la distribución fue normal para los resultados continuos. Cuando el vínculo era logit, la distribución era binomial para resultados binarios. El grupo de estudio fue la única variable explicativa en los análisis de regresión antes mencionados. Cualquier valor de P bilateral inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo y en este estudio no se realizó ningún ajuste de las pruebas múltiples (multiplicidad). Los análisis estadísticos se realizaron utilizando SAS versión 9.4 (SAS Institute, Cary, NC), incluidos los procedimientos de "parche" para PSM y "genoma" para GEE.

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