Efectos de la CRRT sobre la función renal y la eliminación de toxinas en pacientes con sepsis: un estudio de casos y controles
Mar 27, 2022
IntroducciónLa sepsis se refiere al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica causado por una infección y, a menudo, se acompaña delesión renal(AKI).1 Hay más de 18 millones de nuevos pacientes a los que se les diagnostica sepsis cada año, y la incidencia aumenta cada año.2,3 Los pacientes con sepsis en China tienen entre un 30 y un 60 por ciento de posibilidades de tener una enfermedad aguda concomitante.lesión renal, y la tasa de mortalidad es tan alta como del 30 al 80 por ciento.4 Los pacientes que alcanzaron la etapa 3 de LRA y no necesitaron TRS tuvieron la mortalidad más baja.5 Sin embargo, debido al alto costo de hospitalización asociado con la sepsis y la LRA concurrente, muchas familias no pueden pagar el tratamiento. Por lo tanto, la enfermedad no se alivia a través de un manejo efectivo y los pacientes eventualmente suspenden su tratamiento, lo que resulta en más muertes.6 Las altas tasas de morbilidad y mortalidad asociadas son problemas críticos para el equipo médico. Actualmente, el tratamiento clínico convencional de la sepsis es la infusión intravenosa y antibióticos, que no tienen el efecto clínico esperado7,8.reemplazo renal(CRRT) es el estándar de atención para el manejo de pacientes críticamente enfermos coninsuficiencia renal. La TRRC está indicada en pacientes que cumplen los criterios para la terapia de hemodiálisis pero que no pueden tolerar la hemodiálisis intermitente convencional (IHD) debido a la inestabilidad hemodinámica.6 Su objetivo principal es reconstruir la función inmune del cuerpo utilizando mediadores inflamatorios para controlar la respuesta sistémica del paciente y lograr un objetivo terapéutico. 9 Este estudio tuvo como objetivo determinar los efectos de CRRT enfunción renaly la tasa de eliminación de toxinas (es decir, creatinina sérica, ácido láctico y nitrógeno ureico) en pacientes con sepsis y AKI concurrente y el efecto sobre los factores de riesgo para un mal pronóstico del paciente para proporcionar una referencia para los médicos.
Palabras clave:Lesión renal aguda, supervivencia, tasa de mortalidad, toxina, Fisiología aguda Evaluación de salud crónica II, Evaluación secuencial de insuficiencia orgánica, proteína C reactiva
LA CITANCHE MEJORARÁ LA INSUFICIENCIA RENAL/RENAL
materiales y métodosPacientes Este fue un análisis retrospectivo de 115 pacientes con sepsis y LRA. Los pacientes se clasificaron en tratamiento de rutina (grupo A) y CRRT + grupos de tratamiento de rutina (grupo B) según el tratamiento que recibieron. Había 60 pacientes en el grupo A y 55 pacientes en el grupo B. Todos los pacientes cumplieron con los criterios de diagnóstico de sepsis de acuerdo con las nuevas definiciones de sepsis y shock séptico (Sepsis-3)10 de la Asociación Estadounidense de Médicos del Tórax de 1991. /Conferencia de Consenso de la Asociación de Medicina Clínica11 y las Directrices KDIGO de 2012.12
Los criterios de inclusión y exclusiónLos criterios de inclusión fueron los siguientes: disponibilidad de datos clínicos completos; no recibió terapia hormonal o preparaciones inmunológicas dentro de los 3 meses anteriores a la hospitalización; hospitalizado por<72 hours,="" and="" had="" not="" undergone="">trasplante de riñón. Los pacientes y sus familiares aceptaron la participación de los pacientes en el estudio y dieron su consentimiento informado por escrito. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Hainan. El informe de este estudio se ajusta a las directrices STROBE.13 Los criterios de exclusión fueron los siguientes: la presencia de tumores malignos; LRA confirmada o sospechada causada por glomerulonefritis prerrenal, posrenal o aguda u otras enfermedades crónicas; o pacientes con una enfermedad de inmunodeficiencia.
Programas de tratamientoLos pacientes del grupo A fueron tratados con el programa de tratamiento de rutina como se describe a continuación. Brevemente, los pacientes se sometieron a reanimación con líquidos y se brindó apoyo funcional. La circulación interna del paciente mejoró y se trató el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave. Sobre la base de los resultados del cultivo bacteriano y de la prueba de detección de patógenos, se administraron antibióticos. Se mantuvo el equilibrio electrolítico interno de los pacientes y se proporcionó protección y apoyo para la función de los órganos de los pacientes. Si era necesario, a los pacientes se les administraba terapia intensiva con insulina, que comprendía de 2 a 4 U de insulina tres veces al día.
Los pacientes del grupo B fueron tratados con CRRT además del tratamiento de rutina. El programa de tratamiento se describe a continuación. Brevemente, se realizó una punción intravenosa en el centro de la vena femoral del paciente y se creó una línea vascular central para establecer la circulación extracorpórea. La filtración se realizó con un instrumento CRRT de prisma principal sueco (Gambro, Suecia) con un filtro de membrana M100 AN69 (International Filter Products, Sun Valley, CA, EE. UU.) con hemodiálisis venosa-venosa continua (CVVHDF) como modo de filtración y los siguientes ajustes de los parámetros del instrumento: control del flujo sanguíneo, de 3 a 5 ml/(kg hora); dosis de dializado, 35 a 45 mL/(kg hora); flujo de líquido de desplazamiento, 35 a 45 mL/ (kg hora), y dializado: 50 a 120 mL/hora. El método de configuración de la solución de desplazamiento fue el siguiente: solución de base de filtro (4000 mL) + 10 por ciento de KCL (10 mL) + 5 por ciento de NaHCO3 (250 mL); y presión osmótica de aproximadamente 280 mOsm/L. El tratamiento se ajustó en función de la respuesta del paciente al tratamiento.
Recopilación de datosLos índices de los pacientes incluyeron los principales signos vitales (temperatura corporal, frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial); volumen de orina; Puntuación de Evaluación de Salud Crónica de Fisiología Aguda (APACHE) II; SecuencialPuntuación de evaluación de insuficiencia orgánica (SOFA); recuento de glóbulos blancos (WBC); y proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP), factor de necrosis tumoral (TNF)-a, albúmina, colesterol de lipoproteínas de baja densidad, plaquetas (PLT), hematocrito (HCT), procalcitonina (PCT), bicarbonato (HCO3), creatinina sérica, potasio en sangre (Kþ), sodio en sangre (Naþ), ácido láctico y niveles de nitrógeno ureico. Los índices bioquímicos se detectaron usando un analizador bioquímico automático Hitachi 7600 (Beijing Biotechnology Co., Ltd., Beijing, China). El análisis de hemocitos se realizó utilizando el analizador de sangre Siemens ADVIA 2120i (Siemens, Munich, Alemania). El análisis de gases en sangre se realizó utilizando el analizador de sangre automático Sysmex XS-500i (Tokio, Japón). El TNF-a se detectó utilizando un kit de reactivos de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) (PT518, Biyuntian Biotechnology, Shanghái, China). La información sobre la muerte también se recopiló dentro de los 28 días (el día de la muerte o 28 días después del alta, lo que ocurriera primero).
CISTANCHE MEJORARÁ LA FUNCIÓN RENAL/RENAL
Medidas de resultadoResultados primarios. Los resultados primarios fueron las puntuaciones APACHE II y SOFA antes y después del tratamiento, que se compararon entre ambos grupos. Las tasas de eliminación de creatinina sérica, ácido láctico y nitrógeno ureico durante el tratamiento se calcularon de la siguiente manera: tasa de eliminación ¼ (nivel de pretratamiento nivel de postratamiento)/nivel de pretratamiento 100 por ciento. Se observó mortalidad de los pacientes hasta 28 días después de iniciado el tratamiento. Los niveles de expresión de hs-CRP y TNF-a se determinaron antes y después del tratamiento en ambos grupos.Resultados secundarios. Datos clínicos incluyendo la edad del paciente; índice de masa corporal (IMC); sexo; historial médico; temperatura corporal; ritmo cardiaco; recuentos de WBC y PLT; niveles de albúmina, HCT, PCT, HCO3, K+ sérico y Na+ sérico; y se obtuvo el estadio AKI. Métodos estadísticos El análisis estadístico se realizó con el paquete de software SPSS 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.). Los datos se obtuvieron utilizando GraphPad Prism 7 (Shanghai Kabei Enterprise Management Consulting Co., Ltd., Shanghai, China). Los datos de conteo se presentan como la tasa (porcentaje) utilizando la prueba de chi-cuadrado. Los datos de medición se sometieron primero a la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los datos que tenían una distribución normal se expresan como la desviación estándar media (DE). Los datos de medición entre los dos grupos se analizaron mediante la prueba t y se expresaron como t. Los datos de medición que no tenían una distribución normal se presentan como la mediana y la separación entre cuartiles M(QL-QU); se utilizó la prueba de suma de rangos y los resultados se presentan como un puntaje Z. La tasa de mortalidad de los pacientes dentro de los 28 días posteriores al inicio del tratamiento se analizó mediante el análisis de Kaplan-Meier y se probó mediante la prueba de rango logarítmico. La significación estadística se fijó en P <>
Resultados Datos basales De los 60 pacientes del grupo A, 35 eran hombres y 25 mujeres, y de los 55 pacientes del grupo B, 31 eran hombres y 24 mujeres. La edad media de los pacientes del grupo A fue de 57,45 ± 10,21 años mientras que la de los pacientes del grupo B fue de 60,84 ± 12,37 años. No hubo diferencia estadística entre los dos grupos, incluida la temperatura; ritmo cardiaco; recuentos de WBC y PLT; y niveles de albúmina, HCT, PCT, HCO3, K+ y Na+ (Tabla 1). Todos los pacientes recibieron un tratamiento similar a excepción de CRRT en el grupo B.
LA CITANCHE MEJORARÁ LA ENFERMEDAD RENAL/RENAL
Creatinina sérica, ácido láctico y nitrógeno ureico después del tratamientoSe midieron los niveles séricos de creatinina, ácido láctico y nitrógeno ureico antes y después del tratamiento en los dos grupos, y se calculó la tasa de eliminación de estas toxinas. Después del tratamiento, el aclaramiento de creatinina sérica, ácido láctico y nitrógeno ureico fue significativamente mayor en el grupo B en comparación con el grupo A (P < 0.001;="" tabla="" 2="" y="" figura="">
La expresión de hs-CRP y TNF-a disminuyó después del tratamientoDespués del tratamiento, los niveles de hs-CRP y TNF-a fueron significativamente más bajos en el grupo B que en el grupo A (P < 0.001,="" tabla="" 3).="" dentro="" de="" los="" grupos,="" la="" disminución="" de="" los="" niveles="" de="" hs-crp="" y="" tnf="" a="" después="" del="" tratamiento="" en="" comparación="" con="" antes="" del="" tratamiento="" fue="" significativamente="" mayor="" en="" el="" grupo="" b="" en="" comparación="" con="" el="" grupo="" a="" (p="">< 0,001,="" tabla="">
Las puntuaciones de APACHE II y SOFA disminuyeron después del tratamientoLas puntuaciones de APACHE II y SOFA dentro de cada grupo fueron significativamente más bajas después del tratamiento en comparación con antes del tratamiento (P < {{0}}.05).="" además,="" las="" puntuaciones="" de="" apache="" ii="" y="" sofa="" en="" los="" pacientes="" del="" grupo="" b="" después="" del="" tratamiento="" fueron="" significativamente="" más="" bajas="" que="" las="" de="" los="" pacientes="" del="" grupo="" a="" después="" del="" tratamiento="" (p="">< 0,001,="" tabla="">
La tasa de mortalidad a los 28 días se redujo después del tratamientoSe realizó un análisis estadístico de la mortalidad de los pacientes entre los dos grupos dentro de los 28 días de tratamiento y se graficó utilizando la curva de supervivencia de Kaplan-Meier. La prueba de rango logarítmico mostró que la mortalidad de 28-días en el grupo A fue mayor (33 pacientes murieron a los 28 días; tasa de mortalidad, 55.0 por ciento) que en el grupo B (11 pacientes murieron a los 28 días).
DiscusiónLa sepsis a menudo se acompaña de otras enfermedades en pacientes con sepsis grave, y lariñónes el órgano diana más común.14 Otros estudios15 han demostrado que en más del 40 al 75 por ciento de los pacientes conlesión renal,la lesión es causada por sepsis, y la tasa de mortalidad en estos pacientes es alta y sigue aumentando. El tratamiento clínico actual para la LRA es la infusión de líquidos por vía intravenosa para mantener una hemodinámica estable y un entorno interno estable y para proporcionar un soporte nutricional adecuado.16 Sin embargo, la rehidratación en pacientes sin pérdida de líquidos o exceso de rehidratación puede conducir arenaledema intersticial, que agrava aún más el deterioro derenalfunción.17 Por lo tanto, se requiere un método eficaz para resolver este problema.
Este estudio analizó los efectos de la CRRT combinada con el tratamiento convencional en pacientes con sepsis que se acompaña de LRA. La aplicación clínica de CRRT tiene un efecto promotor evidente sobre el metabolismo de los desechos, como el nitrógeno ureico y la creatinina. También puede eliminar mediadores inflamatorios y toxinas como la interleucina 1b y el TNF-a del cuerpo para que el ambiente interno del paciente y los niveles de electrolitos puedan alcanzar un estado estable, y las células sanguíneas y los órganos endoteliales del paciente estén protegidos.18,19 En En este estudio, los datos demográficos al inicio del estudio no mostraron diferencias estadísticas entre los dos grupos, lo que sugiere que los datos eran comparables. Las tasas de eliminación de creatinina sérica, ácido láctico y nitrógeno ureico fueron significativamente más bajas en el grupo A que en el grupo B. Mira et al.20 demostraron que los niveles séricos de creatinina, ácido láctico y nitrógeno ureico se redujeron significativamente después de la CRRT en comparación con antes. En nuestro estudio, la depuración sérica de creatinina, ácido láctico y nitrógeno ureico mejoró después del tratamiento en comparación con antes. Además, analizamos la expresión de hs-CRP y TNF-a en
pacientes Cuando se produce una invasión microbiana o daño tisular en un paciente, los hepatocitos secretan una gran cantidad de PCR-hs, que aumenta significativamente a las pocas horas de la inflamación y disminuye gradualmente a medida que avanza la enfermedad.21 El TNF-a se produce principalmente por la secreción de mononucleares. macrófagos Como factor inflamatorio importante para el crecimiento y el desarrollo colectivos, así como para el mantenimiento de la estabilidad del entorno interno, la expresión de TNF-a aumenta rápidamente cuando se produce la inflamación y juega un papel en la mediación de infecciones, traumatismos y la respuesta inmunitaria.22 Analizamos el hs -Niveles de PCR y TNF-a en ambos grupos antes y después del tratamiento. Se encontró una disminución significativa en los dos indicadores después del tratamiento entre los dos grupos, lo que sugiere que ambos regímenes mejoraron la condición del paciente. Sin embargo, un análisis posterior mostró que la expresión de hs-CRP y TNF-a fue significativamente menor en el grupo B en comparación con el grupo A después del tratamiento. Esto demostró que el tratamiento combinado con CRRT puede reducir efectivamente la expresión de factores inflamatorios en pacientes y mejorar su condición. APACHE II y SOFA son un estándar reconocido para la evaluación de enfermedades críticas en el país y en el extranjero, y la puntuación APACHE II puede evaluar eficazmente el estado fisiológico agudo y el estado de salud crónico de los pacientes.23 Los estudios han demostrado que cuanto mayor sea la puntuación APACHE II, peor el estado del paciente y mayor la tasa de mortalidad.22 Las puntuaciones SOFA también se conocen como puntuaciones de insuficiencia orgánica relacionada con infecciones. La aplicación inicial es para evaluar el estado infeccioso de los pacientes, que incluye principalmente la función respiratoria, hepática yFunción del riñóny la función cardiovascular24. Keegan et al.22 demostraron que cuanto mayor era la puntuación SOFA del paciente, mayor era la posibilidad de disfunción orgánica y mayor la tasa de mortalidad. Calculamos los cambios en las puntuaciones APACHE II y SOFA de los pacientes en ambos grupos antes y después del tratamiento y encontramos que hubo una disminución significativa en las puntuaciones en ambos grupos después del tratamiento, y las puntuaciones también fueron significativamente más bajas en el grupo B en comparación con el grupo R. Esto sugiere que el tratamiento combinado con CRRT puede mejorar eficazmente la insuficiencia orgánica y reducir la tasa de mortalidad de los pacientes. Además, después de analizar la mortalidad de los pacientes a los 28 días, la tasa de mortalidad en el grupo B también fue significativamente menor que la del grupo A. Por lo tanto, la CRRT puede mejorar de manera efectiva la condición de los pacientes con sepsis y LRA, promover la eliminación de toxinas del cuerpo y reducir la tasa de mortalidad a corto plazo. Sin embargo, nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, este estudio tuvo un seguimiento breve. No está claro si el tratamiento afecta la tasa de mortalidad a largo plazo. En segundo lugar, este fue un estudio de un solo centro, lo que puede introducir algún sesgo para la mortalidad de los pacientes. No consideramos otros factores que afectaron la tasa de mortalidad. Planeamos recopilar datos de un ensayo multicéntrico en estudios futuros y realizar un seguimiento a largo plazo de los pacientes para verificar los resultados de este estudio. En resumen, CRRT puede mejorar de manera efectiva la condición de los pacientes con sepsis y AKI, promover la eliminación de toxinas (creatinina sérica, ácido láctico y nitrógeno ureico) del cuerpo y reducir la tasa de mortalidad a corto plazo.
