Evidencia de memoria prolongada en la duración de las convulsiones focales

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Resumen Objetivo: Una fuente importante de discapacidad para las personas con epilepsia implica la incertidumbre en torno al momento y la gravedad de las convulsiones. Aunque los pacientes a menudo informan que los intervalos largos sin convulsiones van seguidos de convulsiones más graves, hay poca evidencia experimental que respalde esta observación. Se debate la caracterización óptima de la gravedad de las convulsiones; sin embargo, la duración de la convulsión se asocia con el tipo de convulsión y se puede cuantificar en registros electrográficos como un indicador indirecto limitado de la gravedad clínica de la convulsión. Aquí, utilizando electroencefalografía intracraneal crónica (cEEG), investigamos la relación entre el intervalo entre convulsiones (ISI) y la duración de la convulsión posterior. Métodos: Realizamos un análisis retrospectivo de 14 sujetos implantados con un dispositivo de neuroestimulación sensible (RNS System) que proporciona cEEG, incluidas las marcas de tiempo de las convulsiones electrográficas. Determinamos la duración de las convulsiones para convulsiones aisladas y para convulsiones representativas de grupos determinados a través de métodos no supervisados. Para cada sujeto, la mediana del ISI anterior a las convulsiones de larga duración, definida como el quintil superior de la duración de las convulsiones, se comparó con la mediana del ISI anterior a las convulsiones con duraciones en los quintiles residuales. En el análisis de grupo, la duración media de las convulsiones y la proporción de convulsiones de larga duración se compararon entre categorías ISI que representaban diferentes duraciones. Resultados: Para 5 de 14 sujetos (36 por ciento), la mediana del ISI que precedió a las convulsiones de larga duración fue significativamente mayor que la mediana del ISI que precedió a las convulsiones de menor duración. En el análisis de grupo, cuando el ISI se clasificó por duración, la proporción de convulsiones de larga duración dentro de la categoría de ISI alto fue significativamente mayor que la de la categoría de ISI bajo (P < 0.001).="" importancia:="" al="" aprovechar="" el="" ceeg="" y="" tener="" en="" cuenta="" los="" grupos="" de="" convulsiones,="" descubrimos="" que="" la="" probabilidad="" de="" convulsiones="" de="" larga="" duración="" se="" correlaciona="" positivamente="" con="" la="" duración="" del="" isi,="" en="" un="" subconjunto="" de="" personas.="" estos="" hallazgos="" corroboran="" las="" observaciones="" clínicas="" anecdóticas="" y="" respaldan="" la="" existencia="" de="" condensadores="" similares="">larga memoriaprocesos que rigen la dinámica de las crisis focales.

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PALABRAS CLAVE efecto capacitivo, EEG crónico, intervalo entre convulsiones, neuroestimulación receptiva

Joline M. Fan, Sharon Chiang, Vikram R. Rao

Departamento de Neurología e Instituto Weill de Neurociencias, Universidad de California, San Francisco, San Francisco, CA, EE. UU.

1. INTRODUCCIÓN

La imprevisibilidad de las convulsiones es uno de los factores más incapacitantes en la epilepsia.1 La imprevisibilidad se relaciona no solo con el momento de las convulsiones sino también con la gravedad de las convulsiones.2–4 Por ejemplo, una sola convulsión prolongada puede causar una mayor morbilidad que un grupo de breves convulsiones focales conscientes. . Aunque están surgiendo métodos para predecir el momento de las convulsiones,5 todavía faltan métodos para anticipar la gravedad de las convulsiones.6,7

Una observación clínica común hecha por los pacientes es que los períodos más largos de ausencia de convulsiones parecen dar lugar a convulsiones más graves.6 Si el tiempo transcurrido desde la última convulsión realmente informa la gravedad de futuras convulsiones, los modelos de pronóstico de convulsiones podrían proporcionar información sobre la morbilidad probable. de futuras incautaciones. Sin embargo, la evidencia experimental para respaldar esta observación ha sido limitada debido a la necesidad de métricas cuantitativas precisas de la gravedad de las convulsiones. Aunque se han desarrollado múltiples índices para capturar la carga de convulsiones agregada a lo largo del tiempo,2,8–11 la cuantificación de la gravedad de las convulsiones individuales sigue siendo un desafío. Se ha demostrado que la duración de las convulsiones se relaciona con el tipo de convulsión12–16 (focal consciente, conciencia focal alterada o focal a tónico-clónica bilateral) y con los grupos de convulsiones.17 Dadas estas asociaciones, la duración de las convulsiones puede proporcionar una idea de la fisiología y la gravedad subyacentes. de convulsiones individuales y, lo que es más importante, se pueden probar cuantitativamente a través de registros crónicos.

En este estudio, utilizamos el Sistema RNS para caracterizar la relación entre el ISI y la duración de las convulsiones. Los estudios iniciales que utilizaron el conjunto de datos de NeuroVista para investigar la relación entre la duración de las convulsiones y el ISI6,23 demostraron agrupaciones distintas de la duración de las convulsiones y el ISI en algunos sujetos; en dos de quince sujetos, las convulsiones de corta duración se asociaron estadísticamente con un ISI corto.6 Otros estudios, incluso en modelos de epilepsia canina,24 sugieren que la relación entre el ISI anterior y la duración de las convulsiones varía entre los sujetos. Esta variabilidad puede estar relacionada con los efectos de los grupos de convulsiones, que no se tuvieron en cuenta en estos análisis, y puede oscurecer la medida en que la duración de las convulsiones demuestra "memoria" de eventos anteriores. Aquí, buscamos aclarar la relación entre el ISI anterior y la duración de las convulsiones (a) aprovechando un conjunto de datos distinto que involucra cEEG a largo plazo del RNS System, (b) tomando en cuenta los grupos de convulsiones, y (c) proporcionando métricas adicionales clave de la probabilidad de convulsiones de larga duración Basándonos en observaciones clínicas, planteamos la hipótesis de que la longitud del ISI predice la duración de las convulsiones.

2 MÉTODOS

2.1 Selección de materias

Cuarenta y cinco sujetos seguidos en el Centro Médico de la Universidad de California, San Francisco (UCSF) por epilepsia focal médicamente refractaria e implantados con un sistema RNS para indicaciones puramente clínicas entre 8/2014 y 2/2018 fueron considerados para este estudio. La recopilación de datos fue aprobada por el IRB en UCSF y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos.

2.2 Recopilación de datos

Las marcas de tiempo y las duraciones de los episodios largos (LE), las detecciones sostenidas de actividad epileptiforme que exceden un umbral de duración preespecificado, se obtuvieron de NeuroPace, Inc. realizado por un epileptólogo experimentado (VRR), como se describió anteriormente.18 Durante cada época de configuración estable de detección de dispositivos, se revisaron todos los ECoG almacenados que contenían LE.18 Se identificaron veinticinco sujetos para quienes LE era un indicador confiable de una convulsión electrográfica con un valor predictivo positivo (VPP) superior al 75 por ciento. Los sujetos con menos de 15 convulsiones aisladas o agrupadas, o una frecuencia de convulsiones superior a 1 por día, fueron excluidos debido a la variabilidad limitada en la duración del ISI, dejando un total de 14 sujetos incluidos en este estudio. Las marcas de tiempo y las duraciones de LE se obtuvieron del período más largo de configuración de detección estable para cada sujeto. La identificación de un período con parámetros de detección estables es un paso fundamental para evitar la variabilidad derivada únicamente de cambios en el umbral o criterios de detección de la actividad epileptiforme.

2.3 Procesamiento de datos

Se utilizó MATLAB R2019a para el análisis. Los grupos de convulsiones se definieron mediante un agrupamiento temporal no supervisado a través del análisis de punto de cambio con arranque. Este enfoque permite la detección de convulsiones en conglomerados sin supervisión al mismo tiempo que permite ajustes para satisfacer los criterios clínicos.25 El umbral del punto de cambio es un parámetro ajustado manualmente que explica las diferencias en la frecuencia de convulsiones que afectan la definición de convulsiones significativas en conglomerados. El umbral del punto de cambio se ajustó para cada sujeto en función de dos criterios: (a) el ISI intragrupo máximo estuvo entre 6 y 24 horas, y (b) el ISI intragrupo medio estuvo más cerca de 1,5 horas sin exceder las 1,5 horas, según la dirección. de titulación (es decir, si el ISI medio intragrupo era inferior a 1,5 horas, el valor se incrementaba hasta el valor máximo inferior a 1,5 horas, y viceversa si era superior a 1,5 horas). Aunque actualmente no existe un método estandarizado para ajustar el umbral del punto de cambio, esta metodología de titulación permitió la identificación individualizada de grupos, de modo que se usaron umbrales más bajos para sujetos con convulsiones casi diarias y umbrales más altos para sujetos con convulsiones más escasas. Todos los grupos de incautaciones identificados se revisaron manualmente (JMF). El ISI intracluster promedio osciló entre 1,11 y 2,78 horas, con la excepción del Sujeto 8, que requirió un ISI intracluster más largo para capturar clusters debido a un bajo número de LE (<5) involved="" in="" seizure="" clusters="" with="" relatively="" higher="" intracluster="" isis="" (table="" 2,="" figure="">

Para cada convulsión aislada o convulsión inicial de un grupo, el ISI se calculó como la duración del tiempo entre la convulsión y la convulsión aislada más reciente o el final de un conglomerado de convulsiones. Para comparar entre sujetos en el análisis de grupo, los ISI se escalaron linealmente a un valor estandarizado de 0 a 100. El multiplicador lineal se determinó dividiendo 100 por el ISI máximo para cada sujeto. Para los grupos de crisis, la duración representativa del grupo de crisis se fijó en la duración máxima de la crisis dentro del grupo de crisis y la hora del grupo se fijó en la hora de la primera crisis dentro del grupo.

2.4 Estadísticas

Se usaron dos métodos separados para evaluar la asociación entre el ISI y la duración de las convulsiones para sujetos individuales. Primero, para cada sujeto, se usó la prueba de Wilcoxon para evaluar una diferencia significativa en la duración del ISI entre las crisis de larga duración, definidas como crisis en el quintil superior de duración de las crisis, versus las crisis de duración más corta, definidas como aquellas en los quintiles residuales (80 por ciento inferior) de la duración de las convulsiones. La significación estadística se determinó con un control de tasa de descubrimiento falso (FDR) de 0.15. En segundo lugar, se utilizó kmeans plus plus para agrupar longitudes ISI escaladas en K=3 grupos correspondientes a longitudes ISI "bajas", "medias" y "altas". Los centroides de los grupos se inicializaron utilizando los percentiles 25, 50 y 75 de los ISI y se transformaron mediante el logaritmo natural para permitir un muestreo suficiente para todas las agrupaciones ISI. Los grupos ISI "bajo", "medio" y "alto" resultantes se muestran en la Figura S2. La sensibilidad de kmeans plus plus groupings a K=2 y K=4 clusters también se realizó. Se utilizó ANOVA unidireccional para evaluar una diferencia significativa en la proporción de convulsiones de larga duración y la duración media de las convulsiones entre las categorías ISI. La significación estadística post hoc por pares se corrigió para comparaciones múltiples con un FDR de 0,05.

3 RESULTADOS

3.1 Características demográficas y métricas electrográficas cuantitativas

La Tabla 1 muestra las características demográficas y del Sistema RNS para la muestra del estudio. La edad media de los sujetos implantados fue de 41,3 ± 15,1 años. La cantidad media de días con una configuración de detección estable fue de 710 ± 276 días (rango, 287-1385 días). Los sujetos representaban una amplia gama de ubicaciones de cables del sistema RNS, incluidos el hipocampo bilateral, neocortical y mixto (mesial temporal y neocortical). Seis sujetos tenían convulsiones focales conscientes (FAS) o convulsiones focales alteradas de conciencia (FIAS) sin generalización secundaria, y nueve sujetos tenían FAS y/o FIAS con convulsiones tónico-clónicas focales a bilaterales (FBTCS). La Tabla 2 muestra las características de los grupos de convulsiones electrográficas identificados, incluido el número medio de convulsiones electrográficas (LE) por grupo, el ISI medio entre grupos e intragrupo, el ISI intragrupo máximo y la duración media de los grupos de crisis. El número medio de convulsiones por grupo fue de 3,0 ± 3,8 convulsiones (rango 1-15; Tabla 2a). El ISI promedio entre grupos, es decir, el ISI entre convulsiones aisladas o grupos de convulsiones, osciló entre 2 y 32 días, lo que refleja una amplia variabilidad en la frecuencia de las convulsiones, desde casi diarias hasta mensuales (Tabla 2b). El ISI intracluster medio fue<3 hours="" (except="" for="" subject="" 8,="" see="" methods;="" figure="" s1)="" with="" a="" maximum="" intracluster="" isi="" between="" 6.4="" and="" 22.4="" hours="" (table="" 2d).="" the="" average="" of="" all="" maximum="" duration="" seizures="" within="" each="" cluster="" and="" isolated="" seizures="" is="" shown="" in="" table="" 2e.="" consistent="" with="" prior="" studies,12–14="" subjects="" with="" fas,="" for="" example,="" subjects="" 4="" and="" 5,="" tended="" to="" have="" short-duration="" seizures,="" whereas="" those="" subjects="" with="" fbtcs="" (subjects="" 3,="" 4,="" 6-9,="" 13,="" and="" 14)="" tended="" to="" have="" long-duration="">

3.2 Derivación de métricas sobre un tema de ejemplo

Las series de tiempo de convulsiones en sujetos individuales revelaron que las convulsiones ocurren como eventos aislados y como grupos (Figura 1A). En contraste con las observaciones anteriores de grupos de convulsiones clínicas,17 grupos temporales identificados a partir de técnicas no supervisadas (ver Métodos) revelaron que la convulsión con la duración máxima dentro de un grupo no era necesariamente el evento terminal. Entre los sujetos, el porcentaje de convulsiones agrupadas para las cuales la convulsión de duración máxima cayó en la convulsión terminal del grupo fue 42 ± 18 por ciento (rango 15 por ciento -83 por ciento). Para tener en cuenta el posicionamiento variable de la convulsión de duración máxima dentro de un grupo, un grupo de convulsiones se representó mediante el tiempo de inicio de la primera convulsión electrográfica y la duración máxima de convulsiones dentro del grupo (Figura 1B, círculos rojos). Al tener en cuenta tanto las convulsiones aisladas como los grupos de convulsiones, se muestra una asociación positiva entre el ISI y la duración de las convulsiones en un paciente de ejemplo (Figura 1C). La Figura 1C proporciona además una ilustración de las agrupaciones ISI por duración y el umbral utilizado para las convulsiones de larga duración, definidas como el quintil superior de la duración de las convulsiones.

3.3 Comparación de longitudes ISI entre convulsiones de mayor y menor duración

Para determinar si las convulsiones de larga duración se asociaron con un ISI más largo, la distribución de los ISI que preceden a las convulsiones de larga duración en comparación con las convulsiones de menor duración, es decir, la distribución residual, para cada sujeto. Como se ve en la Figura 2, en cinco de catorce sujetos (36 por ciento), la mediana de los ISI que precedieron a las convulsiones de larga duración fueron significativamente más largas que la mediana de los ISI que precedieron a las convulsiones de menor duración en un promedio de 17,6 ± 14,8 días. La distribución, la media y la mediana que representan a todos los sujetos se ilustran en la Figura S3 y la Tabla S1.

3.4 Comparación de grupos de duraciones de convulsiones para ISI alto, medio y bajo

Luego, para realizar un análisis de grupo entre pacientes con distribuciones ISI altamente variables, los ISI para cada sujeto se escalaron linealmente a un valor estandarizado ({{0}}) y se clasificaron por longitud en "bajo", " categorías ISI media" y "alta". En el subconjunto de sujetos (5/14), para quienes el ISI prolongado precedió a las convulsiones prolongadas, la duración media de las convulsiones fue de 53,1 ± 16,2 segundos, 63,19 ± 19,1 segundos y 83,4 ± 21,5 segundos para las categorías de ISI bajo, medio y alto, respectivamente. (Figura 3A). La duración de las convulsiones no fue significativamente diferente entre los grupos ISI (P=0.072, ANOVA unidireccional) (Figura 3A). Dado que las diferencias en la probabilidad de convulsiones de larga duración pueden no ser reveladas solo por la duración de las convulsiones debido a su distribución no uniforme,6 preguntamos si la proporción de convulsiones de larga duración variaba entre las categorías ISI. En el mismo subconjunto de pacientes (5/14), se identificó una diferencia significativa entre la proporción de convulsiones de larga duración y los tres grupos ISI (P < 0,001,="" anova="" unidireccional).="" las="" pruebas="" de="" hipótesis="" por="" pares="" revelaron="" una="" proporción="" significativamente="" menor="" de="" convulsiones="" de="" larga="" duración="" en="" los="" grupos="" de="" isi="" bajo="" y="" medio,="" en="" comparación="" con="" los="" grupos="" de="" isi="" alto="" (p="">< 0,001;="" figura="" 3b).="" la="" diferencia="" en="" la="" proporción="" de="" convulsiones="" de="" larga="" duración="" no="" fue="" estadísticamente="" significativa="" entre="" las="" categorías="" de="" isi="" bajo="" e="" isi="" medio="" (p="0.12)." los="" resultados="" fueron="" sólidos="" para="" los="" clústeres="" k="2" y="" k="4" (figura="">

En comparación, la duración media de las convulsiones y la proporción de convulsiones de larga duración para los grupos ISI "bajo", "medio" y "alto" se muestran para el grupo general de 14 sujetos en la Figura 3C-D. No hubo diferencia significativa en la duración promedio de las convulsiones (P=0.591) o la proporción de convulsiones de larga duración (P=0.064) entre los tres grupos ISI en la muestra total. Estos hallazgos confirman que la asociación de un ISI alto con una mayor duración de las convulsiones es evidente solo en un subconjunto de sujetos.

4. DISCUSIÓN

Este estudio demuestra que, en un subconjunto de sujetos, un ISI alto se asocia con una mayor probabilidad de convulsiones de larga duración. Al emplear registros crónicos del RNS System y utilizar la duración de las convulsiones como indicador de la gravedad de las convulsiones,12,14 estos hallazgos corroboran las observaciones clínicas anecdóticas de que los largos períodos sin convulsiones pueden dar lugar a convulsiones más graves en algunas personas.

Se identificó que cinco de catorce sujetos tenían ISI altos que correspondían a convulsiones de larga duración. Además, se identificó que la proporción de convulsiones de larga duración era una métrica más sensible y aumentaba con el ISI, en comparación con la duración promedio de las convulsiones. Otros estudios6,24,26,27 han utilizado enfoques alternativos para estudiar la relación entre la duración de las convulsiones y la duración del ISI anterior. Apoyando una asociación, los modelos estocásticos en roedores27 ilustraron que la duración de las convulsiones se puede modelar como una función del ISI, que además se demostró que es una función de la duración de una convulsión anterior. Se observó una relación compleja entre la duración de las convulsiones y el ISI en modelos caninos, y uno de seis perros demostró una correlación positiva.24 Mientras que en el estudio de Gregg et al. embargo.

Cook et al describieron las distribuciones unimodales o bimodales complejas de las convulsiones electrográficas en registros humanos crónicos e identificaron dos sujetos en los que las convulsiones de corta duración estaban más probablemente asociadas con un ISI corto. grupos, que de otro modo cambiarían en gran medida la interpretación de ISI con respecto a los eventos individuales. Por ejemplo, si no se consideran los conglomerados de convulsiones, una convulsión dentro de un conglomerado de larga duración se puede atribuir a un ISI corto, medido dentro del conglomerado, en lugar de medirse de manera más apropiada desde el conglomerado anterior o una convulsión aislada alejada del conglomerado actual. Además, un ISI entre grupos se asociaría solo con la incautación principal, en lugar de ponderarse adecuadamente para considerar todo el grupo de incautaciones. Sin tener en cuenta los grupos de convulsiones, la asociación entre el ISI y la duración tiende a diluirse.

En contraste con estudios previos,17 observamos que la duración máxima de las crisis dentro de un grupo de crisis ocurrió en posiciones variables dentro de un grupo, lo cual es compatible con los hallazgos de otros estudios que utilizaron registros intracraneales crónicos.6,24 Debido a estas observaciones, la duración máxima Se utilizó la convulsión dentro de un grupo, en lugar de la convulsión principal o terminal, para representar la duración de la convulsión para el grupo. La diferencia en estos hallazgos en comparación con la hipótesis de activación automática17 puede estar relacionada con diferencias en los métodos de agrupación o factores ambientales. En lugar de un entorno ambulatorio, el estudio de Ferastraoaru et al17 se realizó en una unidad de monitorización de video-EEG para pacientes hospitalizados, donde los medicamentos se modifican con frecuencia a diario.

Se encontró que la probabilidad de una convulsión de larga duración era una estadística resumida alternativa y potencialmente más sensible para la gravedad de la convulsión. Este hallazgo respalda un hallazgo previo de que las duraciones no aumentan linealmente6, ya que las duraciones de las convulsiones no se distribuyen uniformemente, sino que a menudo son multimodales6 y reflejan tipos de convulsiones discretos.12–16 La agrupación del ISI en dos a cuatro grupos demuestra que estos hallazgos son independientes del número de agrupaciones. Dado que las convulsiones de mayor duración están asociadas con FBTCS, este hallazgo sugiere que los ISI más prolongados pueden aumentar la probabilidad de FBTCS. Si bien la duración de las convulsiones proporciona cierta información sobre el tipo de convulsiones,12,14 la asociación del tipo de convulsiones con ISI no está dentro del alcance del estudio y sería de interés para trabajos posteriores. Es importante destacar que la definición de convulsión de larga duración era específica del paciente; como se ve en la Figura S2, el quintil superior se definió según el paciente individual. En este sentido, la métrica relativa habla más directamente de la observación clínica descrita por los pacientes, quienes están más familiarizados con la dinámica de sus propias convulsiones. Aunque está más allá del alcance de este estudio, sería de interés para trabajos futuros examinar la correlación entre las percepciones de los pacientes sobre la gravedad de las convulsiones y la duración real de las convulsiones, evaluadas mediante cEEG. El análisis adicional de los fenotipos clínicos del subconjunto de pacientes para los que hubo una asociación entre ISI y convulsiones de larga duración no reveló similitudes obvias en las características demográficas o del sistema RNS, incluida la ubicación del cable o el tipo de convulsión.

Se desconocen los mecanismos subyacentes a la relación entre el ISI y la duración de las convulsiones, pero pueden estar relacionados con lamemoria a largo plazoprocesos de una red epiléptica.26 En animales y humanos, las convulsiones no ocurren al azar; tienen tendencia a agruparse en el tiempo28–31 y a estallar en ritmos cíclicos,18,23,32,33 lo que implica que la red epiléptica tiene unamemoria inherentede eventos previos.23 Las convulsiones individuales y los grupos se han asociado con largos períodos de ausencia de convulsiones,34 de los cuales se cree que se relacionan con duraciones prolongadas de supresión posictal.35 . Los mecanismos que subyacen al equilibrio inhibitorio y excitatorio que impulsa el momento de las convulsiones y lamemoria de redse supone que juegan un papel posible en el "efecto capacitivo" que se ve aquí. Específicamente, con períodos más largos de libertad de convulsiones en una red que de otro modo no cambiaría, el aumento de la excitación que reemplaza a la disminución de la inhibición puede conducir con el tiempo a una red que mantiene la propagación de las convulsiones, lo que aumenta la duración de la convulsión posterior.

Este estudio tiene limitaciones. El RNS System no es un dispositivo de grabación puro; más bien, aplica estimulación eléctrica en respuesta a las detecciones de actividad epileptiforme. Las implicaciones de la estimulación frecuente aún se desconocen, pero es probable que se produzcan efectos de neuroplasticidad a largo plazo.38 Por ejemplo, el Sujeto 6 demostró una reducción progresiva en la frecuencia de las convulsiones sin ninguna intervención conductual o farmacológica identificable (Figura S5), lo que posiblemente refleje los efectos neuromoduladores de la estimulación crónica. . Como resultado, los ISI más largos tendieron a ocurrir durante períodos de tiempo posteriores para este tema. Por lo tanto, la agrupación ISI alta refleja en última instancia un período de tiempo en el que el sujeto logró un mejor control de las convulsiones. El control mejorado de las convulsiones puede afectar los datos al aumentar la tendencia de ISI más altos y duraciones más cortas de las convulsiones.

Otra limitación implica la generalización de estos hallazgos. Específicamente, la cohorte estudiada aquí con cEEG representa un subgrupo seleccionado de pacientes con epilepsia focal médicamente refractaria. Los pacientes con epilepsias generalizadas primarias o epilepsias controladas médicamente, por ejemplo, no están incluidos en este estudio y, por lo tanto, no se puede inferir hasta qué punto se produce una dinámica similar en la población más amplia de personas con epilepsia. Para abordar otros aspectos de la gravedad de las convulsiones, como la percepción del paciente, los estudios futuros podrían examinar los diarios electrónicos de convulsiones. Cabe destacar que el hallazgo principal de este estudio, una asociación entre un ISI alto y la probabilidad de convulsiones de larga duración en un subconjunto de pacientes, no ayuda a predecir el momento de las convulsiones. Más bien, estos hallazgos complementan los esfuerzos en curso para predecir la ocurrencia de convulsiones,39,40 al proporcionar información que puede ayudar a anticipar otras dimensiones de la dinámica de las convulsiones.

Además, existen limitaciones importantes para usar la duración de las convulsiones como indicador de la gravedad de las convulsiones, que tiene muchos determinantes objetivos y subjetivos, incluidos el tipo de convulsiones, la frecuencia, la pérdida de conciencia y la percepción del paciente o del observador.2,3,{{ 2}} Aquí, la duración de la convulsión electrográfica, una medida objetiva, se utiliza para sondear un aspecto de la gravedad de la convulsión. Las consideraciones adicionales incluyen la posibilidad de que los pacientes se vuelvan más complacientes después de períodos más largos sin convulsiones, lo que lleva al incumplimiento de la medicación o a la participación en comportamientos de mayor riesgo que pueden desencadenar convulsiones más graves. Aunque nos enfocamos en el ISI como un posible predictor de la duración de las convulsiones, otros posibles predictores que no se examinaron incluyen el estado subyacente de la red41 y los ciclos de actividad interictal,18 los cuales afectan el riesgo de convulsiones y, por lo tanto, también pueden afectar la duración de las convulsiones.

Dado que la imprevisibilidad en la epilepsia afecta negativamente la calidad de vida, los sistemas de pronóstico de ataques de próxima generación idealmente estimarían tanto el momento como la gravedad de los próximos ataques. Los futuros dispositivos de neuroestimulación que incorporen información sobre eventos previos podrían optimizar potencialmente la respuesta clínica al proporcionar una terapia variable en el tiempo y estratificada por riesgo adaptada aprocesos de memoria intrínsecaen redes cerebrales.

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