Resumen ejecutivo de la guía de práctica clínica KDIGO 2022 para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hepatitis C en la enfermedad renal crónica
Sep 19, 2023
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) hahígado, riñón adversosy consecuencias cardiovasculares en pacientes conenfermedad renal crónica (ERC), incluidos los deterapia de diálisiso con untransplante de riñón. Desde la publicación delNefropatía: Improving Global Outcomes (KDIGO) HCV Guideline en 2018, avances en el manejo del VHC, particularmente en el campo de la terapia antiviral y el tratamiento deEnfermedades glomerulares asociadas al VHC, junto con un mayor uso de injertos de riñón VHC positivos, han provocado un reexamen de la directriz de 2018. Como resultado, el Grupo de Trabajo realizó una revisión integral y revisó la guía de 2018. Este resumen ejecutivo destaca aspectos clave de las recomendaciones de las guías actualizadas para 3 capítulos: Capítulo 2: Tratamiento de la infección por VHC en pacientes con ERC; Capítulo 4: Manejo de pacientes infectados por el VHC antes y despuéstrasplante de riñón; y Capítulo 5: Diagnóstico y tratamiento deenfermedades renalesasociado con la infección por VHC.
Infección por el virus de la hepatitis C (VHC) en elenfermedad renal crónica(ERC) ha presentado algunos desafíos únicos. Estos incluyen su alta prevalencia entre pacientes en diálisis, la transmisión dentro de las unidades de diálisis y por injertos infectados, y el consiguiente aumento del riesgo de enfermedad hepática progresiva en pacientes crónicamente infectados que permanecen en diálisis, así como entransplante de riñóndestinatarios. Los desafíos adicionales en estas poblaciones anteriormente incluían una tolerancia potencialmente reducida a la terapia antiviral y la elección del régimen apropiado. En 2008, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) publicó una guía1 que aborda el manejo del VHC en la ERC, y en 2018, se produjo una actualización completa de la guía que abarcaba los principales avances en el manejo del VHC que se habían producido en la década anterior,2 como métodos no invasivos para evaluar la gravedad de la enfermedad hepática y la disponibilidad de terapias antivirales orales de acción directa (AAD). Desde que se publicó la guía de 2018, se han utilizado regímenes adicionales de AAD en la población con ERC yreceptores de trasplante de riñón. Además, la creciente experiencia con el uso de órganos de donantes infectados por el VHC ha ampliado el acceso a los aloinjertos en el trasplante de riñón. También se ha definido más claramente el papel de la terapia antiviral en el tratamiento de la glomerulonefritis debida a la infección por VHC. Como resultado de estos avances, llevamos a cabo una actualización de partes de la guía de 2018 centrándonos en estas áreas en evolución en los Capítulos 2, 4 y 5. Los Capítulos 1 y 3, que abordan la detección y evaluación del VHC en la ERC, y la prevención de su la transmisión en unidades de hemodiálisis, respectivamente, siguen vigentes y no justifican ninguna revisión sustancial; por lo tanto, permanecen sin cambios con respecto a la directriz de 2018. Este Resumen Ejecutivo presenta las recomendaciones revisadas y destaca la justificación de las revisiones de los Capítulos 2, 4 y 5.3. Estas recomendaciones reemplazan completamente todas las recomendaciones de los capítulos equivalentes de la directriz de 2018.
Capítulo 2: El tratamiento de la infección por VHC en pacientes con tratamiento con DAA para la ERC es muy eficaz y bien tolerado (con eventos adversos graves poco frecuentes) en pacientes en todas las etapas de la ERC, incluidos los pacientes sometidos a diálisis y después de un trasplante de riñón. Las tasas de respuesta virológica sostenida 12 semanas después del tratamiento (RVS12) oscilan entre 92% y 100% en todas las etapas de la ERC y en una variedad de regímenes de AAD. Las tasas de eventos adversos graves atribuidos a los AAD generalmente se informan en menos del 1% de los pacientes tratados. Como resultado, la terapia basada en interferón ya no se utiliza en el VHC. Con la introducción de varios regímenes de AAD activos contra todos los genotipos del VHC (pangenotípicos), el conocimiento del genotipo del VHC es menos preocupante en la terapia antiviral. Sin embargo, en algunos países, los regímenes de AAD específicos de genotipo son más accesibles y, por lo tanto, el uso de estos regímenes requiere la determinación del genotipo del VHC antes del tratamiento.
Se han investigado múltiples regímenes de AAD pangenotípicos y específicos de genotipo en CKD G4-G5ND (ND, sin diálisis), G5D (D, diálisis) y en receptores de trasplante de riñón, y son consistentemente muy eficaces y bien tolerados. Desde la publicación de la directriz KDIGO 2018 sobre el VHC, ha aumentado la evidencia de que sofosbuvir, un componente clave de varios regímenes, es seguro para todas las etapas de la ERC, incluso para personas con una tasa de filtración glomerular (TFG) baja o en diálisis. Este avance es importante porque en muchos países los únicos regímenes de AAD disponibles son los basados en sofosbuvir. Además, los inhibidores de la proteasa ("-previrs", como simeprevir, paritaprevir y grazoprevir) están contraindicados en pacientes con cirrosis Child-Pugh B y C.
En pacientes con función renal normal, la terapia con DAA detiene la progresión de la enfermedad hepática y reduce sus complicaciones, al tiempo que mejora la supervivencia del paciente con una toxicidad aceptable. Además, existe evidencia de mejora en las enfermedades cardiovasculares después de la terapia anti-VHC en la población general. Estos beneficios de la terapia con DAA también se trasladan potencialmente a los pacientes con ERC. El Grupo de Trabajo sobre VHC de KDIGO estuvo de acuerdo con otras directrices especializadas, incluida la Guía de la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas/Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas [AASLD/IDSA], en que el tratamiento contra el VHC debe suspenderse en pacientes con una esperanza de vida muy limitada.
ERC G1–G5ND. Como se muestra en la Figura 1, se pueden utilizar varios regímenes pangenotípicos, independientemente de la TFG. Si se contempla un régimen no pangenotípico, es necesaria la identificación de un genotipo específico para determinar su eficacia. No es necesario ajustar la dosis de DAA en la ERC G1–G5ND. La duración del tratamiento varía según el régimen (pero actualmente suele ser de 12 semanas), la presencia de cirrosis y el tratamiento previo con DAA. Las recomendaciones más recientes deben confirmarse consultando las últimas directrices de la AASLD/IDSA (https://www.hcvguidelines.org) o las directrices de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL).
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ERCG5D. De manera similar a CKD G1-G5ND, se encuentran disponibles múltiples regímenes pangenotípicos y específicos de genotipo para pacientes con CKD G5D (Figura 1), con duraciones de tratamiento que varían según el régimen de DAA, así como la presencia o ausencia de cirrosis y/o tratamiento previo contra el VHC. Tampoco es necesario ajustar la dosis de DAA en pacientes con ERC G5D. Las recomendaciones más recientes deben confirmarse consultando las últimas directrices de la AASLD/IDSA o EASL sobre el tratamiento del VHC. La mayoría de los datos sobre el tratamiento con AAD en la ERC G5D provienen de pacientes sometidos a hemodiálisis con información limitada sobre la seguridad y eficacia de los AAD en pacientes sometidos a diálisis peritoneal.
Receptores de trasplante de riñón. Los regímenes pangenotípicos, así como los regímenes específicos de genotipo, son seguros y eficaces en los receptores de trasplantes de riñón. La mayoría de los datos sobre el uso de AAD en receptores de trasplante de riñón provienen de individuos con TFG $30 ml/min por 1,73 m2 (ERC G1T-G3T; Figura 1). Se puede extrapolar información limitada sobre la alta eficacia y seguridad de los AAD a partir del uso de AAD en la población altamente seleccionada de receptores de riñones no infectados por el VHC de donantes infectados por el VHC que al menos inicialmente tienen una TFG baja. La principal preocupación sobre el uso de AAD en el trasplante de riñón es la posibilidad de interacciones entre fármacos que podrían ocurrir con el uso concomitante de agentes inmunosupresores como la calcineurina y los inhibidores de mTOR. Las recomendaciones más recientes deben confirmarse consultando las últimas directrices de la AASLD/IDSA o la EASL sobre el tratamiento del VHC, así como el sitio web sobre interacciones entre medicamentos contra la hepatitis de la Universidad de Liverpool (http://www.hep-druginteractions.org).
Reactivación de la infección por el virus de la hepatitis B con terapia con AAD. Con la supresión de la replicación del VHC, puede ocurrir una reactivación de la replicación del VHB en pacientes con infección por VHB actual o previa. Antes del tratamiento con DAA, está indicado realizar pruebas de marcadores de infección por VHB, incluido el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), el anticuerpo central total (anticuerpo anti-HBc) y el anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B (anticuerpo anti-HBs). La terapia antiviral contra el VHB debe administrarse antes de la terapia con AAD si se cumplen los criterios para el tratamiento contra el VHB de acuerdo con la AASLD o la EASL.4,5 Si el HBsAg está ausente pero se detectan marcadores de infección previa por el VHB (HBcAb positivo con o sin HBsAb), No se requiere terapia antiviral contra el VHB antes de la terapia con DAA, pero se deben controlar periódicamente los niveles de aminotransferasas y se deben realizar pruebas de ADN del VHB si los niveles de las pruebas de función hepática aumentan durante la terapia con DAA. Si hay viremia por VHB, lo que confirma que la reactivación es la razón del aumento de las aminotransferasas, se debe iniciar el tratamiento para el VHB.
CAPÍTULO 2: TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VHC EN PACIENTES CON ERC
2.1: Recomendamos que todos los pacientes con ERC (G1-G5), en diálisis (G5D) y receptores de trasplante de riñón (G1T G5T) con VHC sean evaluados para recibir terapia basada en antivirales de acción directa (AAD) como se describe en la Figura 1 (1A).
2.1.1: Recomendamos que la elección del régimen específico se base en el historial de tratamiento previo, las interacciones entre medicamentos, la tasa de filtración glomerular (TFG), el estadio de la fibrosis hepática, la candidatura para trasplante de riñón e hígado y las comorbilidades (1A). Si no se dispone de regímenes pangenotípicos, el genotipo (y subtipo) del VHC debe guiar la elección del tratamiento (Figura 1).
Figure 1 | Direct-acting antiviral (DAA) regimens with evidence of effectiveness for various chronic kidney disease (CKD) populations. a The table includes only regimens that were evaluated by at least 2 studies in the specific CKD population and for which summary sustained virologic response at 12 weeks [wks] (SVR12) was >92%. La monoterapia con sofosbuvir está excluida ya que los regímenes actuales de AAD incorporan al menos 2 agentes. Otros regímenes pueden ser apropiados para las poblaciones anteriores. Se anima a los lectores a consultar las directrices de la Asociación para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) o la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) para obtener la información más reciente sobre diversos regímenes. Las duraciones sugeridas del tratamiento son las más comúnmente utilizadas en los estudios pertinentes. Los estudios suelen ampliar el tratamiento para pacientes con cirrosis, fracaso previo de AAD o para algunos genotipos. Los lectores deben consultar las pautas de la AASLD o EASL, según sea necesario, para determinar la duración óptima del tratamiento. b El orden de los regímenes para el virus de la hepatitis C (VHC) no indica una clasificación ni un orden preferencial de selección. Los regímenes se presentan en orden de calidad de la evidencia, luego por genotipo del VHC y luego alfabéticamente. Las diferencias en la calidad de la evidencia se relacionan principalmente con el número de pacientes evaluados y pequeñas diferencias en la calidad metodológica de los estudios subyacentes (consulte las tablas complementarias de las directrices S5 a S7). c Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) $30 ml/min por 1,73 m2. dTFGe<30 ml/min per 1.73 m2 , not dialysis-dependent. e Regimens in kidney transplant recipients (KTRs) should be selected to avoid drug–drug interactions, particularly with calcineurin inhibitors. f Strength of evidence for CKD G4T-G5T is very low for all regimens. g Evidence primarily for patients on hemodialysis. Very few patients were on peritoneal dialysis. G, refers to the GFR category with suffix D denoting patients on dialysis and ND denoting patients not on dialysis; PrO D, ritonavir-boosted paritaprevir and ombitasvir with or without dasabuvir.
2.1.2: Tratar a los candidatos a trasplante de riñón en colaboración con el centro de trasplantes para optimizar el momento de la terapia (no clasificado).
2.1.3: Recomendamos una evaluación previa al tratamiento para detectar interacciones farmacológicas entre el régimen basado en AAD y otros medicamentos concomitantes, incluidos los fármacos inmunosupresores, en receptores de trasplantes de riñón (1A).
2.1.4: Recomendamos que se controlen los niveles de inhibidor de la calcineurina durante y después del tratamiento con AAD en receptores de trasplante de riñón (1B).
2.2: Todos los pacientes con ERC (G1-G5), en diálisis (G5D) y receptores de trasplante de riñón (G1T-G5T) con VHC deben someterse a pruebas de infección por el virus de la hepatitis B (VHB) antes de la terapia con AAD (No Calificado). 2.2.1: Si el antígeno de superficie de la hepatitis B [HBsAg] está presente, el paciente debe someterse a una evaluación para el tratamiento contra el VHB (no clasificado).
2.2.2: Si no hay HBsAg pero se detectan marcadores de infección previa por VHB (HBcAb positivo con o sin HBsAb), excluya la reactivación del VHB con pruebas de ADN del VHB si los niveles de las pruebas de función hepática aumentan durante la terapia con AAD (no clasificado).
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