Exploración de las diferencias clave entre la entrega de proyectos locales de mejora de la calidad y los programas de "ampliación" de sitios múltiples: aprendizaje de los servicios renales

Sonia Lee, Martin Wilkie

INTRODUCCIÓN

Entre 2014 y 2019, se entregaron cuatro programas clave de mejora de la calidad enriñónservicioseso requería un despliegue nacional de intervenciones de mejora que habían sido desarrolladas y probadas en un solo sitio. Como era de esperar, esta 'ampliación' presentó una serie de desafíos de entrega a medida que el trabajo se extendía a múltiples sitios que eran distintos de los vistos durante la fase de desarrollo local. Algunos de estos fueron anticipados, otros no.

Los programas estudiados fueron intervenciones complejas diseñadas para beneficiar la atención del paciente y cada uno logró el éxito.

► 'SHARED' utilizó una colaboración de mejora de la calidad para habilitar y aumentar el apoyo de autogestión de hemodiálisis en 19 fideicomisos del Servicio Nacional de Salud (NHS).1

► 'Hacer frente a la lesión renal aguda' a través de un método de cuña escalonada, probó la entrega de una intervención compleja a nivel organizacional en cuatro ubicaciones, lo que condujo a mejoras en los estándares de atención y los resultados de los pacientes.2

► 'ASSIST-CKD' (Enfermedad renal crónica) trabajó con 20 sitios que buscaban difundir y mantener el uso de una herramienta de vigilancia de la función renal (el gráfico de 'tasa de filtración glomerular estimada') para identificar la ERC progresiva antes en la atención primaria.{{2 }}

► 'Transformando la participación de los pacientes en la enfermedad renal crónica' estableció formas repetibles de trabajo para ayudar a los pacientes a tomar un mayor control de su salud y bienestar.5

Al presentar temas del informe de aprendizaje que examinó estos programas, hemos explorado las diferencias clave entre el desarrollo de proyectos locales y la implementación en múltiples sitios.6

Esta no es una hoja de ruta estructurada, pero busca brindar a los lectores consideraciones importantes al embarcarse en el trabajo de ampliación. Inicialmente revisamos temas relacionados con las primeras etapas de un programa y pasamos a la implementación y ejecución (resumidos en la figura 1).

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TEMAS IMPORTANTES

Ser honesto acerca de la intervención: ¿está lista para escalar? Para obtener financiamiento para apoyar estos programas, se tuvieron que preparar ofertas competitivas (casos comerciales). Esto requería evidencia de que la intervención estaba claramente definida, había sido probada y tenía resultados positivos. Aunque esto llevó mucho tiempo, dio como resultado intervenciones más sólidas que se mantuvieron enfocadas y lograron sus objetivos declarados.

Trabajar en asociación con los usuarios del servicio: el valor de trabajar en asociación con aquellos que han vivido la experiencia del servicio clínico es necesario para los proyectos locales y aún más importante para ampliar los programas. La voz del paciente proporciona un recordatorio continuo del propósito y aporta dimensiones que los profesionales de la salud probablemente pasen por alto. Los mensajes clave de los socios pacientes reforzaron su necesidad de sentirse parte del equipo y no una 'ocurrencia tardía'. La representación requiere más que un solo individuo, debe ser diversa y comienza lo más temprano posible en el trabajo. Al igual que con los profesionales, la claridad del rol es esencial y las expectativas deben gestionarse, respaldarse con la capacitación necesaria y revisarse para mantener el entusiasmo y el compromiso.

Desarrollar el 'por qué': la entrega significativa de una intervención a escala requiere más que superar un desafío local que todos conocen. Para que la difusión tuviera éxito, era fundamental ganarse los corazones y las mentes de los posibles adoptantes y partes interesadas en múltiples contextos. El mensaje debe ser claro, conciso, bien ensayado y fácil de compartir. Incluso una vez que la intervención ha sido adoptada e incorporada a la práctica, es fundamental que los participantes acepten y entiendan la justificación, de lo contrario, el ejercicio puede convertirse en un procedimiento y perder impacto.

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Planificar el programa y formar el equipo: las iniciativas locales generalmente se basan en recursos locales y el tiempo suele ser donado por el personal que desempeña funciones existentes. Los casos comerciales de ampliación se fortalecieron en gran medida cuando los equipos centrales mostraron un historial de trabajo conjunto en un piloto local; sin embargo, también era necesario reclutar para el equipo a colaboradores adicionales con las habilidades adecuadas, como evaluación, comunicación y socios benéficos. Se recomienda el empleo temprano de un gerente de programa para definir actividades, monitorear y coordinar esfuerzos, y liberar a los miembros individuales para que se concentren en sus fortalezas técnicas. Generalmente, las iniciativas locales son menos complejas y no requieren este nivel de coordinación.

Asegurar la financiación adecuada: a medida que se desarrolla una nueva idea en un solo sitio, el trabajo es exploratorio y requiere pruebas e iteraciones. Sin embargo, cuando el programa se está preparando para aumentar la escala, se requiere evidencia de efectividad temprana para informar la planificación detallada y asegurar el financiamiento, lo cual es esencial ya que no importa qué tan importante sea la iniciativa, no es posible implementarla a escala sin los recursos suficientes para apoyarlo El tiempo fuera del trabajo diario para los especialistas, incluidos los socios de los pacientes, requiere financiación a través de modelos de costos formales.

Justificación de la evaluación: la evidencia local se puede recopilar a través de herramientas de medición de mejora de la calidad y el servicio, pero para que un proyecto local sea escalable, debe proporcionar pruebas de que será replicable para persuadir tanto a los financiadores de subvenciones como a los socios fiduciarios a comprometerse. Para lograr esto, se debe planificar una evaluación formal desde el principio, por ejemplo, a través de estudios de investigación cuidadosamente diseñados. Esto también es esencial si los resultados del trabajo se incluirán en las guías clínicas y se integrarán en la práctica habitual.

Establecer una gobernanza sólida: a medida que las intervenciones se extendían desde los sitios locales para involucrar a equipos y organizaciones adicionales que estaban invirtiendo su tiempo y recursos, estos socios esperaban con razón que el equipo central cumpliera con los compromisos planificados. Se requirieron procesos de gobernanza externa como informes y juntas de programa, así como el establecimiento de grupos asesores responsables de la evaluación, participación y difusión. Cuando existían estructuras de gestión tan sólidas, los problemas que surgían durante los programas se escalaban rápidamente y se planificaban las medidas de mitigación. También prevaleció un espíritu de apertura en el que se animaba a los equipos a informar de las dificultades con antelación y estaban dispuestos a aprender de los fracasos.

Al tratar con un amplio grado de variación contextual, se descubrió que para que las intervenciones se adoptaran de manera efectiva mediante la adopción de sitios con diferentes características contextuales, se requería un grado de adaptación por parte de los equipos locales. Por lo tanto, era importante aclarar qué componentes de la intervención eran fijos y cuáles podían modificarse. Esto permitió adoptar equipos para utilizar métodos de mejora de la calidad (QI) para adaptar aspectos de la intervención para tener en cuenta las circunstancias locales, desarrollando la apropiación y manteniéndose fiel a los principios básicos de la intervención.

Difundir a través de la comunicación: incluso cuando se ejecuta un proyecto local, es difícil garantizar que todo el personal y los pacientes relevantes estén al tanto del trabajo. Inevitablemente, el desafío es mayor cuando se escala a equipos más amplios y organismos nacionales. Un plan de comunicación formal fue esencial que incluyera estrategias para desarrollar habilidades entre los miembros del equipo y emplear herramientas que van desde las redes sociales hasta infografías complejas para reforzar los mensajes clave.

Gestionar las tensiones del proyecto: el liderazgo efectivo y la participación de las partes interesadas son fundamentales para que cualquier iniciativa tenga éxito. A medida que se unan más equipos, un equipo central fuerte, accesible y transparente permitirá que las tensiones inevitables se discutan abiertamente con respuestas acordadas en colaboración.

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CONCLUSIÓN

Basándonos en los temas de cuatro programas exitosos, hemos resaltado aspectos clave que incluyen trabajar en asociación con los usuarios del servicio, desarrollar el verdadero 'Por qué' y comunicarlo de manera clara y consistente a todas las partes interesadas, teniendo en cuenta la variación contextual. Es necesario asegurar la financiación y las habilidades adecuadas para realizar el trabajo y, al mismo tiempo, gestionar los entregables, las tensiones y los desafíos. Además, se debe planificar una evaluación formal y rigurosa desde el inicio para que se pueda demostrar el impacto del trabajo y difundir los resultados.

En conclusión, establecer y ejecutar con éxito un programa nacional a gran escala implica enfoques similares pero más estructurados y habilidades especializadas a las que se requieren para las iniciativas locales. No todos los proyectos o equipos efectivos a nivel local pueden escalar más allá del sitio piloto. Mediante la aplicación de buenos principios de gestión y el reconocimiento de las diferencias desde el principio, los programas estudiados demostraron que es posible cumplir con eficacia a escala.

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Expresiones de gratitudAgradecemos a Health Foundation por financiar el informe completo del que se deriva este breve informe, así como por financiar 3 de los 4 programas renales revisados. Se debe un enorme agradecimiento a todos los que participaron en los programas sin los cuales este aprendizaje no hubiera sido posible.

Colaboradores Este breve informe fue planificado, escrito, revisado y editado conjuntamente por los dos autores.

FondosEste estudio fue financiado por la Fundación de Salud (AWD 110219).

Participación del paciente y del públicoLos pacientes y/o el público participaron en el diseño, la realización, el informe o los planes de difusión de esta investigación. Referirse a

la sección Métodos para más detalles.

Consentimiento del paciente para la publicaciónNo requerido.

Procedencia y revisión por paresno comisionado; revisado por pares externos.

REFERENCIAS

1 Fotheringham J, Barnes T, Dunn L, et al. Justificación y diseño de SHARED: una colaboración de mejora de la calidad para ampliar la atención de hemodiálisis compartida para pacientes en hemodiálisis en un centro. BMC Nephrol 2017;18:335.

2 Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Un programa de intervención a nivel organizacional para AKI: un ensayo aleatorio pragmático de cuña escalonada. J Am Soc Nephrol 2019;30:505–15.

3 Gallagher H, Methven S, Casula A, et al. Un programa para difundir la vigilancia gráfica de eGFR para la identificación temprana, el apoyo y el tratamiento de personas con enfermedad renal crónica progresiva (ASSIST-CKD): protocolo para la implementación y evaluación de una intervención para reducir la presentación tardía para la terapia de reemplazo renal. BMC Nephrol 2017;18:131.

4 Thomas N, Nación M, Woolnough L, et al. Mejora de la calidad a escala: evaluación de los impulsores y barreras para la adopción y sostenibilidad de una intervención para reducir la derivación tardía en la enfermedad renal crónica. BMJ Open Qual 2020;9:e001045.

5 Gair RM, Stannard C, Wong E. Transformación de la participación en la enfermedad renal crónica. Asociación Renal, 2019.

6 Cockwell P, Crisp H, Gallagher H. Servicios renales: mejora a escala. Asociación Renal, 2020.