Toma de decisiones compartida centrada en la familia al elegir modalidades de terapia de reemplazo renal en un paciente pediátrico con enfermedad maligna Ⅱ

Discusión

Una niña de 3-años con neuroblastoma sufrió IRA después de un auto-TCMH y fue tratada con CHDF en la UCIP. sin embargo, elfunción renalno se recuperó completamente; por lo tanto, se continuó con SLED en la sala de pediatría durante 3 meses, debido aintolerancia a la CI. Aunque su condición sistémica mejoró parcialmente, las metástasis persistieron en el hueso yfunción renal residualtodavía era pobre. El equipo médico, incluido el nefrólogo pediatra, animó y ayudó a sus padres en la toma de decisiones con respecto a su tratamiento y atención, incluida la elección de la modalidad de TRR. Finalmente, los padres eligieron cuidados paliativos en el hogar teniendo en cuenta el deseo de la paciente, y CCPD utilizó una cicladora debido a su pequeña cavidad abdominal después de la cirugía paraextirpar el neuroblastoma 

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En pacientes pediátricos críticamente enfermos con IRA en la UCIP, la modalidad de TRR se elige en función de la eficacia y la seguridad. Aunque no se ha demostrado cuál es la modalidad óptima de TRR en IRA 2), en pacientes pediátricos con inestabilidad hemodinámica, la CRRT es más apropiada que la CI 3). También en el presente caso, la IRA después de un auto-TCMH fue tratada mediante CRRT en UCIP, debido a la inestabilidad hemodinámica debido a una infección sistémica y una insuficiencia respiratoria.

Por el contrario, en la fase de recuperación de la IRA, en pacientes críticos con menos inestabilidad hemodinámica, la modalidad de TRR se elige en función de la eficacia, seguridad yconsideración para la rehabilitación4). Se prefiere la IHD a la CRRT debido al corto tiempo de inmovilización requerido para mantener un flujo sanguíneo estable durante la TRR, lo que es beneficioso para la rehabilitación. Además, aumentar la frecuencia de la CI reduce la carga del paciente al disminuir el volumen de ultrafiltración por sesión en la fase de recuperación 5). También en el presente caso, se le aplicó IHD por primera vez en la fase de recuperación después del alta de la UCIP. Sin embargo, los dispositivos y máquinas IHD para diálisis de mantenimiento crónico todavía están diseñados para pacientes adultos en Japón; por lo tanto, el volumen extracorpóreo del circuito de diálisis, incluido el dializador, es mayor que el volumen de sangre circulante en los niños, lo que a menudo causa intolerancia a la CI. En consecuencia, en el presente caso, SLED se aplicó utilizando una máquina CRRT diseñada tanto para adultos como para niños. Aunque el tiempo de inmovilización en SLED es mayor que en IHD y más corto que en CRRT, se prefiere SLED a IHD porque facilita la eliminación adecuada de solutos y líquidos con menos inestabilidad hemodinámica. SLED también es menos exigente para el personal médico que CRRT porque no requiere un procedimiento nocturno, que también es preferible para los pacientes ya que no afecta los tiempos de sueño y la rehabilitación 6). Estos puntos beneficiosos facilitaron en nuestro caso el uso continuado del SLED en la sala de pediatría durante 3 meses. Además, fue posible utilizar un catéter de HD permanente con un manguito implantado en la vena subclavia para un uso más prolongado sin ningúninfección asociada al catéter. 

La PD o la IHD generalmente se aplican en la fase de mantenimiento crónico delERTincluso conenfermedad maligna7). Aunque generalmente se prefiere la DP a la CI en niños más pequeños que pesan menos y padecen ESKD, la cirugía abdominal es una contraindicación relativa para la EP, y la pequeña cavidad abdominal debido a las cicatrices peritoneales y las adherencias asociadas con la cirugía reduce la eficacia en la EP. Sin embargo, se propuso que la cirugía abdominal no siempre debería ser una contraindicación en pacientes que desean DP 8). En caso de que la cavidad abdominal sea pequeña para la EP porque la presión intraperitoneal se correlaciona inversamente con la ultrafiltración 9),CCPDSe prefiere el uso de un ciclador con un tiempo de permanencia corto y frecuente y una pequeña cantidad de volumen de permanencia para obtener una ultrafiltración suficiente, lo que también es favorable para la membrana peritoneal que muestra un transportador alto en PET 10). En el presente caso, la función renal restante que genera la producción de orina también contribuyó a manejar favorablemente la EP durante los cuidados paliativos en el hogar.

Especialmente en pacientes con enfermedad maligna, es difícil elegir la modalidad óptima de TRR para la ESKD, o decidir la retirada del TRR, lo que debe tener en cuenta el pronóstico total, la función renal restante, la tolerancia a la diálisis y las preferencias del paciente, por ejemplo. en el que se propone una toma de decisiones compartida (SDM) 11)12). La Asociación de Médicos Renales describió que el SDM se construye como un enfoque en el que los proveedores de atención médica y los pacientes discuten el mejor camino a seguir, y donde se anima a los pacientes y sus familias a considerar opciones y aprovechar sus opciones de manejo preferidas 13)14). En caso de mal pronóstico, la toma de decisiones como la retirada del TRR es una carga emocional para los nefrólogos, que la SDM podría reducir preservando al mismo tiempo la atención centrada en el paciente 15). Por el contrario, el MDF, y especialmente el MDF centrado en la familia, podría ser extremadamente oneroso y difícil para los miembros de la familia que deben decidir la dirección del tratamiento, incluida la elección del TRR y la retirada del TRR en casos críticos con mal pronóstico 16). De manera similar, en el presente caso, los padres sufrieron una ansiedad extrema al tener que determinar por sí mismos la dirección del tratamiento para su hija. La ansiedad solo podría reducirse expresando sus preocupaciones y emociones y comunicándose con mayor frecuencia con los proveedores de atención médica y con el nefrólogo pediátrico, quien brindó información precisa y detallada 14). En el caso de optar por retirar la hemodiálisis de mantenimiento debido a un mal pronóstico, puede haber muchos conflictos que no pueden resolverse entre la familia del paciente y los proveedores de atención médica, incluso después de suficientes discusiones sobre la atención y las opciones de tratamiento para el paciente. Se recomienda que estos conflictos sean abordados por un comité de ética compuesto por varios especialistas, separados de los proveedores de atención médica 17). Además, en el MDF centrado en la familia, en los niños mayores se debe obtener el consentimiento informado de los pacientes pediátricos, e incluso los bebés deben ser tratados como individuos con derechos independientes 14). En el presente caso, la familia quería que su hija fuera tratada en casa, como ella deseaba, por lo que se encuentran en casa con un tratamiento paliativo en forma de EP.

Conclusión

En pacientes pediátricos con enfermedad maligna, las modalidades de TRR deben seleccionarse según el estado de la enfermedad y el estado general del paciente. La elección debería incluir un MDF centrado en la familia y relacionado con los derechos de los pacientes pediátricos, incluidos los bebés.

Agradecimiento Nos gustaría agradecer a Editage (www.editage.com) por la edición en inglés.

Consentimiento informado El consentimiento informado se obtuvo de los padres del paciente.

Conflicto de intereses Todos los autores han declarado la ausencia de cualquier interés en competencia.

Referencias

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2) Wang AY, Bellomo R: Terapia de reemplazo renal en la UCI: ¿hemodiálisis intermitente, diálisis sostenida de baja eficiencia o terapia de reemplazo renal continua? Curr Opin Crit Care 2018; 24: 437-442.

3) Bridges BC, Askenazi DJ, Smith J, Goldstein SL: Terapia de reemplazo renal pediátrica en la unidad de cuidados intensivos. Purificación de sangre 2012; 34: 138-148.

4) Ronco C, Ricci Z, De Backer D, Kellum JA, Taccone FS, Joannidis M, Pickkers P, Cantaluppi V, Turani F, Saudan P, Bellomo R, Joannes-Boyau O, Antonelli M, Payen D, Prowle JR, Vincent JL: Terapia de reemplazo renal en la lesión renal aguda: controversia y consenso. Cuidados críticos 2015; 19: 146.

5) Vijayan A, Delos Santos RB, Li T, Goss CW, Palevsky PM: Efecto de la diálisis frecuente en la recuperación renal: resultados del estudio de la red de ensayos de insuficiencia renal aguda. Representante Internacional del Riñón 2018; 3: 456-463.

6) Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, Alam MG, Chatoth DK: Diálisis sostenida de baja eficiencia para pacientes críticamente enfermos que requieren terapia de reemplazo renal. Riñón Int 2001; 60: 777-785.

7) Webster AC, Irish AB, Kelly PJ: Cambios en la supervivencia de personas con mieloma y enfermedad renal terminal: un estudio de cohorte que utiliza el registro de trasplantes y diálisis de Australia y Nueva Zelanda 1963- 2013. Nefrología (Carlton) 2018; 23: 217-225.

8) Palomar R, González-Martín V, Martín L, Morales P, Martín de Francisco AL, Arias M: ¿Sigue siendo la cirugía abdominal una contraindicación para la diálisis peritoneal? Trasplante de Nephrol Dial 2007; 22: 2360- 2361.

9) Outerelo MC, Gouveia R, Teixeira e Costa F, Ramos A: La presión intraperitoneal tiene un impacto pronóstico en los pacientes en diálisis peritoneal. Perit Dial Internacional 2014; 34: 652-654.

10) Mujais S, Vonesh E: Perfilado de ultrafiltración peritoneal. Kidney Int Suppl 2002; 81: S17-22.

11) Latcha S: Toma de decisiones para el inicio y finalización de diálisis en pacientes con cáncer avanzado. Semin Dial 2019; 32: 215- 218.