De las pautas a la práctica, ¿cómo implementar estrategias de intervención nutricional para pacientes con ERC avanzada?

El Congreso de la Asociación Renal Europea (ERA) es una conferencia académica sobre nefrología reconocida a nivel mundial. Este año es la 61ª ERA, que se celebrará en Estocolmo, Suecia, del 23 al 26 de mayo de 2024, en un formato combinado online y offline. La conferencia de este año estuvo llena de contenido interesante, incluida educación médica continua y ensayos clínicos de última hora, así como más de 2,000 resúmenes.

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El manejo nutricional de la enfermedad renal crónica (ERC) determina el pronóstico a largo plazo de los pacientes y es la piedra angular del manejo de la ERC. Sin embargo, los pacientes con ERC avanzada suelen tener comorbilidades complejas, múltiples medicamentos, cambios significativos en la función renal, diálisis, etc. Estos factores a menudo resultan en que los pacientes con ERC avanzada no puedan implementar un manejo nutricional de acuerdo con las guías, o diferentes guías tienen diferentes Estrategias de intervención nutricional. Entonces, ¿cómo superamos las dificultades anteriores? ¿Cómo permitir que los pacientes reciban un manejo nutricional personalizado?

El 23 de mayo, la profesora Giorgina Piccoli de la Universidad de Turín, Italia, discutió los temas anteriores y aclaró la necesidad del manejo nutricional, las dificultades comunes en la práctica clínica y los métodos correspondientes para superarlas. Finalmente, la profesora Giorgina Piccoli también recomendó que el diagrama de flujo de la intervención nutricional del paciente en ERC pueda individualizar la estrategia de intervención nutricional para los pacientes con ERC.

La necesidad del manejo nutricional

"Todos sabemos que la prevalencia mundial de la ERC está aumentando actualmente", afirmó la profesora Giorgina Piccoli. Además, la ERC actualmente prevalece principalmente en personas mayores y poblaciones frágiles. En particular, el número de pacientes mayores de 70 años está aumentando, lo que también obliga a los nefrólogos a prestar más atención al manejo nutricional de los pacientes con ERC. Esto se debe a que los pacientes de edad avanzada tienen más comorbilidades, son más frágiles y, al mismo tiempo, tienen mayor riesgo de desarrollar sarcopenia y desnutrición. En otras palabras, es posible que los pacientes con ERC no consuman suficientes proteínas/calorías, o que consuman demasiadas y supongan una carga para los riñones. Para evitar las situaciones anteriores, los pacientes necesitan orientación profesional.

Por lo tanto, guías internacionales autorizadas como KDIGO y ESPN recomiendan que los nefrólogos/expertos presten atención al manejo nutricional de los pacientes con ERC avanzada. Otras pautas, como las pautas KDOQI de 2022, recomiendan que los nefrólogos/expertos también deben participar en el manejo nutricional de todos los receptores de trasplantes de riñón y pacientes con ERC en estadios 3 a 5.

Dificultades en la práctica y métodos de superación correspondientes.

1 El mejor momento para intervenir

En la actualidad, las pautas nutricionales para la ERC parecen "esquizofrénicas". Aunque las directrices aclaran la importancia del tratamiento temprano, "impiden" que algunos pacientes reciban diagnóstico y tratamiento por parte de nefrólogos. Esto se debe a que muchas pautas exigen que los pacientes calculen el tamaño de sus riñones. Cuando la tasa de filtración global (eGFR) es mayor o igual a 30 ml/min/1,73㎡ y no existe proteinuria significativa (PCR<0.5g/g), there is no need to refer the patient to the nephrology department from the general practitioner. This results in the relatively late timing of nephrology intervention.

Lo que es aún más "esquizofrénico" es que en la versión 2020 de las pautas KDOQI, queda claro que todos los pacientes ancianos, con sobrepeso y frágiles con ERC deben recibir manejo nutricional por parte del Departamento de Nefrología; además, todos los receptores de trasplante de riñón y pacientes con ERC estadios 3 a 5 deben recibir manejo nutricional. Recibir gestión del servicio de nefrología.

La primera dificultad en la práctica clínica provocada por la "esquizofrenia" de las guías es la intervención tardía de nefrología. El profesor personalmente cree que una intervención temprana en el manejo nutricional de los pacientes con ERC es mejor que una intervención tardía. Por tanto, cree que el último momento de intervención para el manejo nutricional de la ERC es al menos la versión 2020 de las directrices KDOQI.

2 mejores métodos de evaluación

Otro punto digno de debate es el método de evaluación. En la actualidad, el estado nutricional de los pacientes con ERC se evalúa principalmente a través de cuatro aspectos:

①Indicadores de laboratorio, como el nivel de albúmina sérica, la tasa de catabolismo proteico normalizado (nPCR), etc.;

②Habilidad motora, como prueba de fuerza de agarre, prueba de marcha, etc.;

③Análisis de recetas, como el método de análisis de recetas 3-día, que analiza la ingesta de sal (iones de sodio), proteínas, calorías, fibra, etc.;

④ Estado de peso, como índice de masa corporal (IMC), masa muscular y grasa, etc.

Si quieres valorar correctamente el estado nutricional de los pacientes con ERC es necesario recordar 3 puntos:

①Los pacientes con ERC en estadios 1 a 5, diálisis y trasplante de riñón deben ser evaluados;

②No existe un método de evaluación sencillo, ni siquiera para el "peso ideal";

③Un solo indicador de laboratorio no puede reflejar completamente el estado nutricional del paciente.

3 métodos de intervención

Entre las intervenciones nutricionales específicas, el nefrólogo debe determinar la ingesta diaria de calorías y proteínas.

①Calorías

En primer lugar, todos los nefrólogos deben asegurarse de que los pacientes consuman entre 25 y 35 kcal/kg al día para evitar el consumo de proteínas.

②Proteína

Los pacientes con ERC en estadio 3 a 5 sin diabetes, bajo la supervisión de trabajadores clínicos, deben recibir una dieta baja en proteínas, es decir, una ingesta diaria de 0.55~0.6{{ 7}}g/kg; o si el paciente puede complementar con análogos de cetoácidos, también puede implementar una dieta muy baja en proteínas, es decir, una ingesta diaria de 0.28~0.43g/kg. Al mismo tiempo, las directrices no limitan las fuentes de ingesta de proteínas. Para los pacientes con ERC y diabetes, la ingesta de proteínas debe estar entre 0.6 y 0,8 g/kg/d.

4 Gestión conjunta

En las Directrices KDIGO para la enfermedad renal diabética (ERD) y la ERC, una dieta saludable es la piedra angular de todo tratamiento. Por tanto, es necesario discutir el modelo de manejo dietético durante el tratamiento farmacológico.

Entre ellos, los dos puntos más destacables son: ① Para los pacientes que no reciben diálisis, se deben consumir diariamente 0.8 g/kg de proteína; ② Hay recomendaciones claras para el origen de cada comida, es decir, la mitad del plato debe ser fruta o verdura; 1/4 de proteína animal o vegetal; 1/4 de cereales integrales o vegetales con almidón.

Además, KDIGO señala que algunos estudios sobre dietas bajas en proteínas se realizaron con pacientes antes de recibir inhibidores del sistema renina-angiotensina (RASi), y todos estos estudios se realizaron con inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT- 2i ) Realizado antes del uso clínico. Porque los mecanismos de acción de estos fármacos son complementarios a los de las dietas hipoproteicas y muy hipoproteicas. Por lo tanto, puede haber un efecto sinérgico en el mecanismo de los métodos de intervención farmacológica + dietética, que puede retrasar en gran medida la progresión de la ERC. En resumen, el foco de la gestión conjunta o directrices KDIGO pueden ser los siguientes 6 puntos:

① Se debe juzgar si el paciente tiene riesgo de progresión de la "ERC". Para los pacientes que no tienen riesgo de progresión, pueden probar una dieta proteica "normal" (pero el momento de inicio es vago);

②A "normal" protein diet is defined as avoiding protein intake >1,3 g/kg/día;

③La ingesta de proteínas de la mayoría de los pacientes debe ser inferior o igual a 0.6 g/kg/d, pero el estándar inicial específico aún no está claro;

④ Una dieta muy baja en proteínas ({{0}}.3~0,4 g/kg/d) sólo se utiliza en unos pocos casos;

⑤Recomendar una dieta basada en plantas;

⑥ Los métodos de intervención dietética y farmacológica pueden tener un efecto sinérgico.

5 Grupos especiales-pacientes mayores

Como se mencionó anteriormente, el estado nutricional y metabólico de las personas mayores es significativamente diferente al de las personas no mayores. Sin embargo, la evidencia de las directrices anteriores se basa en estudios de población a gran escala, y la población de edad avanzada representa una pequeña proporción. Las guías ESPEN publicadas en 2018 se centran en el manejo nutricional de personas mayores con ERC. Hay 4 prioridades de gestión:

①La ingesta calórica de los pacientes ancianos con ERC debe ser de 30 kcal/kg/d (los no ancianos: 25 ~ 35 kcal/kg/d). Al mismo tiempo, se debe individualizar según el estado nutricional, el nivel de actividad física, el estado de enfermedad y la tolerancia. Ajuste.

② Todos los pacientes ancianos con ERC (incluso si tienen sobrepeso u obesidad) deben ser examinados periódicamente para detectar desnutrición.

③ La ingesta de proteínas de los pacientes ancianos con ERC debe ser mayor o igual a 1 g/kg/d. Al mismo tiempo, se deben realizar ajustes individuales según el estado nutricional, el nivel de actividad física, el estado de enfermedad y la tolerancia.

④ Preste atención a las comorbilidades de los pacientes: los ancianos tienen muchas enfermedades básicas, con una prevalencia de hipertensión superior al 30%, ERC superior al 20% y diabetes tipo 2 superior al 10%. Se debe prestar atención a la intervención dietética para otras comorbilidades.

6 Pacientes ancianos con ERC y pacientes ancianos con ERC

En la práctica clínica, a menudo hay nuevos casos de ERC en personas mayores, y también hay pacientes con ERC que se convierten en pacientes ancianos debido a la edad. Los primeros se denominan pacientes ancianos con ERC y los segundos se denominan pacientes ancianos con ERC. También existen ciertas diferencias en sus intervenciones dietéticas. En este momento, cómo equilibrar la enfermedad y la edad es la máxima prioridad para los médicos durante la etapa de evaluación.

En general, los pacientes ancianos con ERC suelen ser más frágiles y tener mayor riesgo de desnutrición. Mantener un buen estado nutricional es una prioridad absoluta y las estrategias de intervención para dietas "enriquecidas" son mejores. Los pacientes ancianos con ERC suelen ser más frágiles y tienen mayor riesgo de muerte y diálisis. La tasa es mayor y las estrategias de intervención que limitan la ingesta de proteínas son mejores porque no queremos que los pacientes avancen a diálisis.

En resumen, cuando se trata de pacientes con ERC, se deben evaluar todos los aspectos de su estado. Además del estado nutricional, también hay que considerar sus comorbilidades y su capacidad para ser independientes. Después de una evaluación detallada, se debe prestar atención a la ingesta calórica de todos los pacientes. Debido a que 25 ~ 35 kcal/kg/d, la proteína se ajustará según la evaluación. Después de configurar la receta, es necesario aclarar si el paciente tiene dificultades para implementarla, como bajo cumplimiento, dificultades financieras, efectos de los medicamentos, etc. Finalmente, se deben realizar exámenes y seguimientos periódicos y estrategias de intervención nutricional. debe ajustarse oportunamente.

¿Cómo trata Cistanche la enfermedad renal?

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