Haciendo micro en la enfermedad renal por leptospirosis Ⅲ

7. Pronóstico y mortalidad

La forma grave de leptospirosis representa el 10% de todos los casos notificados [12]. Sin un reconocimiento y diagnóstico tempranos, la forma grave generalmente se presenta con una rápida disfunción de múltiples órganos, incluyendofallo renal agudo, insuficiencia hepática aguda, yencefalopatía aguda. En la mayoría de los estudios, la mortalidad supera el 10-15% en pacientes con enfermedad de Weil y más del 50% en casos de hemorragia pulmonar [99]. En particular, la muerte es poco común en pacientes sin IRA. Existen algunos estudios que han revelado los factores de riesgo de mortalidad relacionados con la edad, el estado mental al momento del diagnóstico,características anormales de repolarizaciónen electrocardiografía y trombocitopenia [100-102]. Según un estudio previo [103], la trombocitopenia está estrechamente correlacionada con la aparición de IRA y se describe en todos los casos anictéricos con IRA. La trombocitopenia con IRA también aparece independientemente de la coagulación intravascular diseminada y puede ser concurrente con endotoxemia grave [104]. Por tanto, la trombocitopenia puede ser un signo de una forma aguda deenfermedad renal leptospirosis. La conclusión sobre la ERC relacionada con leptospirosis aún es controvertida. La IRA puede predisponer al paciente adesarrollar ERC y enfermedad renal terminal, pero una revisión sistemática publicada recientemente argumentó que no existe una correlación definitiva entre la leptospirosis y la ERC [49].

¿CUÁNTO TIEMPO TARDA EN QUE CISTANCHE FUNCIONE EN PACIENTES CON ENFERMEDADES RENALES?

Muchos estudios han explorado el papel de los biomarcadores en la predicción del desarrollo de IRA, aunque hasta el momento no existe consenso sobre la recomendación del uso de biomarcadores en términos depráctica clínica habitual[105]. Uno de los biomarcadores más potentes de la IRA es la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL). Varios estudios previos han utilizado NGAL como marcador temprano de IRA y como predictor de resultados [106,107). Srisawat et al. [107] examinaron el papel de NGAL como marcador temprano y predictor de resultados de IRA asociada a leptospirosis en una investigación multicéntrica que involucró 113 casos de leptospirosis en Tailandia. Vale la pena señalar que la IRA se desarrolló en 41 de los 113 pacientes (37 por ciento). Los pacientes con IRA en desarrollo tenían niveles de NGAL en orina y plasma considerablemente mayores que aquellos sin ellos. El área bajo la curva de características operativas del receptor (ROC) para los niveles de NGAL en orina y plasma asociados con IRA fue de 0,91 y 0,92, respectivamente. Sin embargo, en esta situación particular, ninguno de ellos parecía tener un papel potencial como predictor de la recuperación renal. Quizás, las muestras no homogéneas (muestras de pacientes agudos versus muestras de convalecientes) podrían alterar los resultados. La activación del factor de transcripción 3 (ATF3), un factor transcripcional implicado en el proceso antiapoptosis o antiinflamatorio durante la infección sistémica, puede ser una molécula interesante en términos de leptospirosis con IRA [108]. En el contexto de sepsis-IRA, la ATF3 urinaria aumentó en los mismos días de aumento de la creatinina sérica, lo que demostró el beneficio de la AFT3 urinaria sobre la NGAL urinaria para predecir la IRA [109]. El ATF3 urinario no aumentó antes que la creatinina sérica, el ATF3 urinario pero no la NGAL urinaria sería un buen biomarcador aditivo para respaldar la aparición de IRA en condiciones con solo un aumento sutil de la creatinina sérica, incluida la IRA relacionada con la leptospirosis.

8. Tratamientos

8.1. Tratamientos específicos para la leptospirosis

el tratamiento deenfermedad renal relacionada con la leptospirosisGeneralmente depende de los síntomas clínicos, particularmente en la fase temprana de la infección. Por lo tanto, el reconocimiento y el diagnóstico tempranos de la enfermedad renal por leptospirosis son los principales factores que impulsan resultados favorables. En casos graves de leptospirosis, se deben prescribir rápidamente los antibióticos intravenosos recomendados en el momento del diagnóstico; estos incluyen 0.5 a 1 g de ampicilina cada 6 h, 1 g de ceftriaxona cada 12 h o 1 g de cefotaxima cada 6 h. En particular, un estudio realizado en Tailandia demostró que la administración de 1,5 millones de unidades de penicilina G sódica intravenosa cada 6 h es igualmente eficaz que la ceftriaxona en pacientes con leptospirosis grave [110]. La dosificación una vez al día tiene el beneficio adicional de la administración intramuscular en un entorno ambulatorio como alternativa a la administración intravenosa. Sin embargo, los pacientes ambulatorios adultos con infección de inicio temprano deben recibir 100 mg de doxiciclina dos veces al día o 500 mg de azitromicina al día. El tratamiento con antibióticos es eficaz entre 7 y 10 días después de la inyección, pero la inyección de 5 millones de unidades/día de bencilpenicilina debe prescribirse sólo durante 5 días. Los pacientes hipersensibles o alérgicos al grupo de la penicilina pueden recibir 250 mg de eritromicina cuatro veces al día durante 5 días o 100 mg de doxiciclina dos veces al día durante 10 días. La tetraciclina está contraindicada en niños, mujeres embarazadas y pacientes con insuficiencia renal [111].

8.2. Sepsis e insuficiencia orgánica en la leptospirosis

La sepsis en la leptospirosis, con o sin shock, puede ocurrir como una presentación inusual, principalmente en áreas urbanas [29]. De manera similar al manejo general de la sepsis, el tratamiento de la sepsis en la leptospirosis se basa en la administración rápida del antibiótico correcto y la mejor atención de apoyo [112]. Como tal, la administración de líquidos es la piedra angular de la reanimación de la sepsis. En pacientes con respuesta a líquidos (menos del 40% de los pacientes sépticos), el volumen sistólico aumenta entre un 10 y un 15% después de una carga de líquidos (250 a 500 ml), siguiendo el principio de Frank-Starling (como la precarga). aumenta, el volumen sistólico aumenta hasta que se alcanza la precarga óptima) [113]. Con la precarga óptima, la administración adicional de líquido no aumenta el volumen sistólico, pero sí aumenta la presión arterial, la presión venosa, la presión hidrostática pulmonar y el péptido natriurético (un inductor de desplazamiento de líquido de la porción intravascular al espacio intersticial). El aumento de la presión venosa (y de la presión subcapsular renal) disminuye la tasa de filtración glomerular (TFG) del riñón. Según la Iniciativa de Calidad de la Diálisis Aguda (ADQI), la fluidoterapia en la sepsis se divide en rescate (reanimación de alto volumen), optimización, estabilización y reducción [114] dependiendo de cada paciente. En la fase de desescalada, podría ser necesaria una reducción en la administración total de líquidos, diuréticos y/o terapia de reemplazo renal (TRR). Para la composición del líquido, la solución salina normal (o NaCl al 0,9%; una solución no fisiológica) podría causar acidosis metabólica hiperclorémica que resulta en una disminución del flujo sanguíneo renal [115]. El hidroxietilalmidón sintético es potencialmente nefrotóxico [115]. Aunque la solución salina normal es actualmente el principal reemplazo de líquidos utilizado en la sepsis-IRA debido a su disponibilidad a un precio razonable en todo el mundo, un volumen limitado de solución salina normal con el uso parcial de otras preparaciones de líquidos podría ser beneficioso.

Aunque la acidosis es común en pacientes con sepsis, no se recomienda el tratamiento con bicarbonato a menos que el pH sanguíneo sea inferior a 7,15 porque la infusión de bicarbonato de sodio provoca hipernatremia, hipervolemia, desplazamiento intracelular de hipocalcemia inducida por calcio, acidosis intracelular y alteración del suministro de oxígeno [116]. . Por el contrario, se deben considerar las estrategias para mejorar la perfusión tisular (soporte respiratorio adecuado y volumen salino normal ajustado con otras soluciones de equilibrio). Tris-hidroximetilaminometano (THAM), una base débil con difusión intracelular que seexcretado a través de los riñones, se menciona que reduce la acidosis intracelular pero causa hiperpotasemia, hipoglucemia, pseudohiponatremia y un aumento de la brecha osmol, especialmente en pacientes con enfermedades preexistentes.disfuncion renal[117]. Debido a que la reducción del tono vascular es una de las principales causas de hipotensión y lesión renal en la sepsis, la norepinefrina restablece la velocidad capilar normal, la presión de filtración y la presión arterial media, y aumenta la circulación medular renal sin alterar el flujo sanguíneo renal, lo que mejora la función renal. como fármaco de primera línea para el shock séptico.

Para elreversión rápida de la IRA(por toxinas directas, hipotensión e hipovolemia de la leptospirosis), temas de terapia de reemplazo renal (TRS); Se deben aplicar las indicaciones, el momento, la modalidad y la dosis administrada. En consecuencia, las indicaciones comunes del TRR, "AEIOU"; La acidosis, la alteración electrolítica, la intoxicación, la sobrecarga de líquidos y la uremia deben usarse ya que la acidosis metabólica grave, la sobrecarga de líquidos y la uremia son las tres principales indicaciones de TRR en la leptospirosis. Para la modalidad TRR, la diálisis diaria puede proporcionar resultados superiores a la diálisis en días alternos en la leptospirosis grave (síndrome de Weil) [118] y la purificación de la sangre extracorpórea (terapia de absorción con polimixina B u otros absorbentes de citoquinas) podría ser beneficiosa [119], especialmente para la mejora hemodinámica [120], pero aún no son concluyentes. Por lo tanto, se necesitan con urgencia biomarcadores adecuados para varios aspectos (es decir, estrés, lesiones, pérdida funcional y recuperación) para una selección adecuada de los métodos de tratamiento. Entre ellos, el exceso de base (BE) inferior a -5 podría estar asociado con el éxito de la interrupción del soporte renal según nuestras experiencias (datos no publicados). Por otro lado, en la insuficiencia hepática aguda relacionada con la leptospirosis, los sistemas de soporte extracorpóreo no demuestran ninguna ventaja en la supervivencia en los estudios clínicos y el soporte renal no se recomienda en la lesión hepática crónica superpuesta a IRA [121]. Sin embargo, el soporte renal sólo puede considerarse en pacientes con causas reversibles [122].

9. Conclusiones

IRA relacionada con leptospirosis; por ejemplo, nefrotoxicidad directa por Leptospira, hiperbilirrubinemia, rabdomiólisis y sepsis. Estos factores resultan en altas tasas de mortalidad y morbilidad. En consecuencia, una alta sospecha de leptospirosis seguida de un tratamiento oportuno, especialmente con un antibiótico adecuado junto con la mejor atención de apoyo, podría mejorar las complicaciones en los casos graves de la enfermedad.

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