Consideraciones reproductivas y ginecológicas femeninas en la enfermedad renal crónica: adolescencia y juventud Ⅰ

Enfermedad renal crónica(ERC) afecta cada vez más a personas más jóvenes, incluidos adolescentes y adultos jóvenes. La ERC entre las mujeres va acompañada de problemas únicos de salud reproductiva y ginecológica; aunque hasta la fecha esta área no ha sido bien estudiada. Las alteraciones hormonales atribuidas a la ERC pueden ser la base de la alta prevalencia de sangrado uterino anormal e influir en la edad de la menarquia en las adolescentes. La pobreza menstrual como barrera socioeconómica exacerba aún más las cargas específicas de la ERC para las mujeres.

Reducción de la fertilidad en la ERCEs probable que sea multifactorial y puede estar relacionado con una reducción de la reserva ovárica, alteraciones de las hormonas reproductivas y el uso de medicamentos gonadotóxicos, además de una función y actividad sexual reducida. La fertilidad, la función y actividad sexual y el riesgo de infecciones de transmisión sexual aumentan con el trasplante. El embarazo es posible encualquier etapa de la ERC, aunque a menudo va acompañado de altos riesgos de complicaciones maternas y fetales. Por lo tanto, la anticoncepción es una consideración importante en la ERC, pero su uso es bajo y los riesgos y beneficios de las diferentes formas en el contexto de la ERC no están bien caracterizados. Aunque los pacientes con ERC informan que la salud reproductiva es un elemento importante de la atención, muchos nefrólogos informan una falta de confianza y capacitación en esta área, lo que destaca la necesidad de investigación y educación específicas. Las necesidades únicas de atención de salud reproductiva de la creciente población juvenil transgénero merecen atención en la capacitación en nefrología con aportes multidisciplinarios. Esta revisión discutirá la salud reproductiva femenina y las consideraciones ginecológicas en adolescentes yadultos jóvenes con ERCal tiempo que propone estrategias clínicas y de investigación para mejorar este aspecto poco estudiado pero importante del cuidado renal.

¿CUÁNTO TIEMPO TARDA EN FUNCIONAR CISTANCHE?

Elprevalencia de ERCen los niños está aumentando constantemente, con unmayor incidencia de terapia de reemplazo renalen adolescentes en comparación con otros grupos de edad en todo el mundo.1 Aunque las causas más comunes de enfermedad renal a nivel mundial son la hipertensión y la diabetes,2,3 la aparición de enfermedad renal en la infancia se debe con mayor frecuencia a anomalías congénitas y trastornos hereditarios.4–7 la tasa reducida de anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario entre las mujeres puede ayudar a explicar la menor incidencia de ERC en comparación con los hombres en la población adolescente.8 Además, en comparación con la población adulta, las glomerulonefritis son una causa más común de ERC en niños, particularmente en la población adolescente después de la pubertad.4,8

La ERC en la población femenina suele ir acompañada de sangrado uterino anormal, disfunción sexual, fertilidad reducida y embarazos de mayor riesgo.9,10 Medicamentos inmunosupresores comúnmente utilizados (p. ej., ciclofosfamida, micofenolato de mofetilo) para los trastornos glomerulares autoinmunes, que afectan desproporcionadamente a las mujeres. tienen implicaciones importantes para el sangrado uterino, la fertilidad y el potencial de malformaciones fetales.11 Según la base de datos de Estudios Colaborativos y Ensayos Renales Pediátricos de América del Norte, las adolescentes representan el mayor número de receptores de trasplantes de riñón pediátricos.12 Aunque la ERC se asocia con un aumento del sangrado uterino anormal, 13-15 el trasplante de riñón, al menos en la población adulta, puede restaurar el sangrado uterino.15,16 Las pautas para el trasplante de riñón17,18 desaconsejan el embarazo en mujeres durante el primer año después del trasplante debido al riesgo de rechazo del aloinjerto y complicaciones del embarazo. Finalmente, el embarazo en sí puede tener un impacto perjudicial y permanente en la función renal.19,20 En conjunto, estos múltiples factores subrayan el valor crítico de brindar atención reproductiva a todas las mujeres que viven con ERC, incluidas las adolescentes que requieren atención individualizada durante esta fase de desarrollo fisiológico.

y transición social. Esta revisión narrativa resumirá ampliamente las consideraciones ginecológicas y reproductivas femeninas en la atención de las poblaciones de adolescentes y adultos jóvenes con ERC.

Métodos

Para proporcionar un resumen de la salud ginecológica y reproductiva femenina entre adolescentes con ERC, el primer autor (DHC) buscó en 2 fuentes electrónicas, MEDLINE y Google Scholar. Los términos "salud reproductiva" o "ginecología" en combinación con "enfermedad renal crónica", "insuficiencia renal crónica", "enfermedad renal terminal", "insuficiencia renal crónica", "diálisis", "trasplante" y "nefrología" y otros términos relacionados ayudaron a identificar la literatura relevante. También se buscaron en MEDLINE los términos "contracepción", "menstruación", "disfunción sexual" y "adolescente" en combinación con los mismos encabezamientos de temas médicos. Estas búsquedas se completaron en mayo de 2021. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de artículos relevantes y la búsqueda se complementó con artículos clave de nefrólogos con experiencia en la salud de la mujer (SBA y SMD). Se dio prioridad para la inclusión en esta revisión a los artículos originales que informaron datos originales (es decir, estudios observacionales ya que faltaban ensayos controlados aleatorios), guías de práctica clínica y revisiones sistemáticas.

Enfermedad renal y ciclo menstrual

El ciclo menstrual abarca el tiempo entre el primer día de sangrado uterino y el siguiente primer día de sangrado uterino,21 y un ciclo menstrual saludable dura de 24 a 38 días y el sangrado ocurre durante #8 días (en promedio, 5 días).22 Detalles relacionados con el ciclo menstrual saludable se describen en otra parte.21,23

En la ERC, la alteración del eje hipotalámico-pituitario-ovárico da como resultado un perfil hormonal reproductivo anormal, donde el grado de alteración aumenta con la progresión de la ERC (Figura 1).13,14,24 Como tal, se cree que las personas con insuficiencia renal tienen las alteraciones hormonales más graves, y la mayoría de los estudios se han realizado en esta población.13,24 En la insuficiencia renal, la liberación pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropina se altera, lo que resulta en una falta de ciclicidad de la hormona estimulante del folículo y de la hormona luteinizante.13 En consecuencia , los niveles de estradiol se mantienen relativamente bajos, lo que inhibe el aumento y la ovulación de la hormona luteinizante. Los niveles elevados de prolactina debido a la reducción del aclaramiento y al aumento de la producción también contribuyen a la anulación.13,24,25 Un posible mecanismo de anomalías hormonales en la insuficiencia renal es que los niveles elevados de prolactina retroalimentan negativamente el eje hipotalámico-pituitario-ovárico e inhiben la liberación de gonadotropinas. secreción hormonal, previniendo así la liberación de gonadotropinas, lo que resulta en sangrado uterino anormal.26–28 En un estudio prospectivo de 57 adolescentes con ERC en etapa 4 e insuficiencia renal tratadas con hemodiálisis y diálisis peritoneal, el 49% tenía hiperprolactinemia.29 Al comparar a los participantes con y sin Trastornos menstruales, los niveles de prolactina eran más altos en aquellas con trastornos menstruales.29

Enfermedad renal y edad de la menarquia

La menarquia es la primera aparición de sangrado uterino y el comienzo de la vida reproductiva femenina. Entre las adolescentes sanas, la edad media de la menarquia es de aproximadamente 12 a 13 años.30,31 Múltiples factores están asociados con el inicio de la menarquia en la población general. Se ha encontrado una asociación inversa entre el índice de masa corporal,32–34 la altura y el peso35 con la edad de la menarquia. Se informa una menarquia más temprana entre quienes viven con alguien que no sea una familia compuesta por dos padres biológicos,33,36–38, aunque los resultados de los estudios varían con respecto al impacto del bajo nivel socioeconómico en el inicio temprano36,38,39 y tardío33 de la menarquia. La residencia urbana y la raza/etnia negra se han asociado con una menarquia más temprana, aunque estas diferencias pueden o no atribuirse en parte al nivel socioeconómico.33,34,38,40 Cada vez más informes revelan asociaciones entre la menarquia temprana y tardía y los resultados de salud adversos. , incluido el riesgo de enfermedad cardiovascular, ERC y mortalidad general.41–43

Figura 1. Eje hipotalámico-pituitario-ovárico en mujeres con enfermedad renal. De Ahmed SB, Ramesh S. Hormonas sexuales en mujeres con enfermedad renal. Nefrology Dialysis Transplantation, 2016, volumen 31, número 11, páginas 1787–1795 ª El(los) autor(es). Publicado por Oxford University Press en nombre de ERA-EDTA. Todos los derechos reservados.26 ERC, enfermedad renal crónica; FSH, hormona folículo estimulante; GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas; LH, hormona luteinizante.

Dados los múltiples factores asociados con el inicio de la menarquia, es difícil dilucidar la asociación, si la hay, entre la ERC y el inicio del sangrado uterino. En un estudio de cohorte prospectivo de 57 adolescentes con ERC en estadio 4 e insuficiencia renal tratadas con hemodiálisis y diálisis peritoneal, Serret-Montaya et al.29 informaron una edad media de la menarquia de 12 años después de la exclusión de las participantes con amenorrea primaria. Las principales causas de ERC fueron glomerulonefritis (22,8%) y anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario (22,8%), y la mayoría de los participantes tenían un estado nutricional saludable. Aunque la edad media de la menarquia fue similar en aquellas con y sin sangrado uterino anormal, no se informó información que incluyera la tasa de filtración glomerular estimada, el origen étnico y el nivel socioeconómico. En un estudio transversal de 287 niñas con ERC que comenzó antes de la menarquia, la edad promedio de la menarquia fue de 12 años, aunque el 10% tuvo menarquia retrasada (definida como menarquia a los 15 años), lo que se asoció con la raza afroamericana, estimada más baja. la tasa de filtración glomerular, el uso de corticosteroides y la mayor duración de la ERC, concluyendo que el retraso en la menarquia puede sugerir un riesgo de baja estatura.44

Desde la perspectiva de los nefrólogos, conocer la edad de la menarquia es una consideración importante, ya que la Academia Estadounidense de Pediatría ha sugerido que el ciclo menstrual es un signo vital en las pacientes femeninas.31 Sin embargo, en un estudio de 75 nefrólogos (95% pediátricos) , 5% adultos) que practican en los Estados Unidos y Puerto Rico, Vasylyeva et al.45 informaron que el 17% nunca/rara vez documentaron la edad de la menarquia de pacientes adolescentes y más de un tercio nunca/rara vez documentaron la fecha de la última menstruación de la paciente. período. Esta discrepancia resalta la necesidad de que los nefrólogos tomen historiales menstruales completos, incluida la edad de la menarquia, para considerar este factor específico del sexo en la atención de adolescentes que viven con enfermedad renal.

Enfermedad renal y sangrado uterino anormal

Abnormal uterine bleeding is defined as any disruption of a healthy menstrual cycle in terms of the volume of blood loss, duration, frequency, and regularity of menses.22 Abnormal uterine bleeding, particularly irregular or long ($40 days) menstrual cycles, has been associated with premature mortality in comparison to regular or short cycles in the general population.46 Abnormal uterine bleeding is also associated with absenteeism in school and work.47–49 In the general population of reproductive-aged women, the estimated prevalence of abnormal uterine bleeding is at least 10% to 30%,50 whereas heavy menstrual bleeding affects 30% of women throughout their reproductive lifespan.51 Heavy menstrual bleeding is defined as the loss of $80 ml of blood on each menstrual cycle, which is clinically indicated by 1 or more of the following factors: bleeding that lasts >7 days, bleeding that soaks through $1 menstrual product every hour for several hours, bleeding that requires simultaneous use of multiple menstrual products to manage flow, bleeding that requires a change of menstrual product during the night, or the presence of blood clots at least the size of a quarter.52,53 Abnormal duration of menses includes prolonged (>8 días) y acortado (<3 days) uterine bleeding, whereas the abnormal frequency of menses includes infrequent (>con 38 días de diferencia) y frecuentes (<24 days apart) uterine bleeding.22 Absent uterine bleeding is defined by an absence of menses for 90 days, and irregular uterine bleeding is defined by variation in cycle length by $10 days.

Among adolescents in the general population, the prevalence of heavy, infrequent, and absent menstrual bleeding is reported as 34%, 20%, and 8%, respectively.54 Nevertheless, information on abnormal uterine bleeding is sparse in the adolescent CKD population. A prospective cohort study found that >El 50% de las adolescentes con ERC en etapa 4 e insuficiencia renal tratadas con diálisis informaron sangrado uterino anormal.29 Además, aunque el 54% informó ciclos menstruales regulares al inicio del estudio, sólo el 47% informó menstruaciones regulares un año después. Sin embargo, en las poblaciones de mujeres adultas premenopáusicas con ERC, la prevalencia de sangrado uterino anormal es alta y se vuelve cada vez más común con la progresión de la enfermedad.13,14,24 En un pequeño estudio de 17 mujeres de 18 a 42 años con insuficiencia renal tratadas con hemodiálisis, sólo 1 mujer informó sangrado uterino regular, mientras que 6 informaron sangrado uterino irregular y 10 no tuvieron sangrado uterino.13 En un estudio transversal de mujeres<55 years of age with kidney failure treated with hemodialysis and peritoneal dialysis,14 58% reported the absence of uterine bleeding. Furthermore, most of the menstruating women experienced irregular uterine bleeding, which was most often heavy menstrual bleeding. Abnormal uterine bleeding, especially heavy menstrual bleeding, is an important consideration in the CKD population, as potential implications include worsening anemia, increasing the need for erythropoietin-stimulating agents, and blood transfusions.24,55 This may be especially relevant for those in need of a kidney transplant, given the risk of sensitization. 24 A retrospective cohort study of 129 women with kidney failure (aged 41.6
14.2 years with follow-up for 9.5
10.2 years) treated with dialysis or kidney transplantation and followed by a gynecologist,15 78.7% had regular uterine bleeding before dialysis, though this decreased to 30.6% after dialysis initiation. The remaining participants reported infrequent (26%) or absent (43%) uterine bleeding after dialysis initiation.

No conocemos ningún régimen de tratamiento específico para el sangrado uterino anormal que diferencie las etapas de la ERC. Sin embargo, el posible tratamiento del sangrado uterino anormal debe sopesarse con los riesgos de empeorar la salud renal de las pacientes y la evaluación de sus comorbilidades, contraindicaciones, preferencias e idoneidad para adolescentes y adultos jóvenes. La terapia hormonal utilizando anticonceptivos hormonales de progestina sola o combinados de estrógeno y progestina puede mejorar temporalmente el sangrado uterino.56 Por ejemplo, con el dispositivo intrauterino de progestina sola, el inyectable y el implante subdérmico, algunas personas experimentan un cese del sangrado después de meses a un año de uso. usar a pesar de tener inicialmente un sangrado irregular y/o abundante.53,56–58 La píldora anticonceptiva oral combinada, el parche transdérmico y el anillo vaginal también pueden regular el sangrado, y si se usan continuamente sin semanas libres de hormonas (es decir, ciclo largo/extendido uso), pueden prevenir el sangrado uterino y los síntomas relacionados.57,59 Es importante señalar, sin embargo, que las opciones que contienen estrógenos aumentan el riesgo trombótico.59 El ácido tranexámico, la terapia con danazol, los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina y los antiinflamatorios no esteroideos Los medicamentos son opciones de tratamiento adicionales, aunque los riesgos y los plazos de uso deben evaluarse cuidadosamente en el contexto de la ERC, especialmente en esta última.56

Aunque el sangrado uterino anormal es prevalente en el contexto de la enfermedad renal, un estudio compuesto principalmente por nefrólogos pediátricos de los Estados Unidos y Puerto Rico informó que casi el 90% no tenía ninguna confianza o algo de confianza en el manejo del sangrado uterino anormal.45 Además, En un estudio de nefrólogos adultos de Estados Unidos y Canadá, más del 65% de los encuestados informaron una falta de confianza en los problemas de salud de las mujeres, incluidos los trastornos menstruales,60 mientras que sólo el 15% informó haber hablado sobre las irregularidades menstruales con sus pacientes.61 Estos hallazgos resaltar una brecha en el conocimiento sobre la atención ginecológica de pacientes femeninas con ERC y subrayar la necesidad de recursos educativos accesibles y capacitación para los nefrólogos en esta importante área de la atención al paciente.

Enfermedad renal y pobreza menstrual

La pobreza menstrual se define como la falta de conocimiento sobre el sangrado uterino y la incapacidad de acceder a productos menstruales,62 lo que actúa como una barrera socioeconómica, cultural y política. La ERC se asocia con disparidades socioeconómicas significativas,63,64, y la pobreza del período solo exacerba el costo económico de la ERC. La menarquia y el manejo menstrual son aspectos fundamentales de la salud de las adolescentes,65 pero la falta de educación y recursos genera desafíos en el manejo menstrual, lo que deja a las adolescentes a cargo del estigma, la vergüenza, el miedo y la ansiedad; para algunos, hay efectos directos en la educación, la salud y el bienestar.66 La pobreza durante el período hace que algunos jóvenes falten hasta una quinta parte de su año escolar.67 Sumado a la falta a la escuela por citas médicas, los adolescentes con ERC pueden correr un mayor riesgo. de ausentismo, lo que conduce a repetición de grado, bajo rendimiento académico e interrupción de estudios, todo lo cual compromete su bienestar psicosocial y calidad de vida.68,69 Finalmente, aunque ningún estudio se centra en el período de pobreza entre personas con ERC que menstrúan, su posición socioeconómica y El nivel de ingresos del país también puede influir en el acceso a productos menstruales seguros y a instalaciones de gestión de la higiene.63,64,70–72