Leucemia de células pilosas (HCL) que se presenta con inflamación de las articulaciones: informe de un caso y revisión de la literatura sobre una manifestación reumatológica poco común de una enfermedad hematológica

Abstracto

La leucemia de células pilosas (HCL) es una enfermedad maligna poco común que afecta principalmente a la médula ósea, la sangre periférica y el bazo. Las características de presentación más comunes de la HCL son esplenomegalia o citopenias que causan fatiga, infecciones o manifestaciones hemorrágicas. Los síntomas que afectan al tejido blando o al hueso son raros. La HCL rara vez puede presentarse con poliartritis inmunomediada. Esta presentación puede confundirse con otras entidades patológicas, como el síndrome de Felty, y puede diferenciarse de este con la biopsia de médula ósea. Este informe de caso analiza una presentación poco común de HCL en la que el síntoma de presentación era la poliartritis transitoria de las rodillas.

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Categorías: Medicina Interna, Oncología, Hematología

Palabras clave: artritis reumatoide, breve v600e, imitaciones de enfermedades, síndrome de Felty, neutropenia, esplenomegalia, artritis, pancitopenia, inflamación de las articulaciones, leucemia de células pilosas

Introducción

La leucemia de células pilosas (HCL) es una rara neoplasia maligna de células B linfoides maduras que afecta la sangre periférica, el bazo y la médula ósea [1]. Con una edad media de diagnóstico de 55 años y predominio masculino, constituye aproximadamente el 2% de todas las leucemias y menos del 1% de todas las neoplasias linfoides [2,3]. La HCL clásicamente se presenta con esplenomegalia y pancitopenia [4]. La esplenomegalia es una característica clásica de la HCL y, a menudo, el único hallazgo en el examen físico es un bazo palpable [5].

Presentamos un caso de HCL descubierto después de que el paciente presentara dolor e hinchazón severos en la rodilla bilateral. Dada la presencia de poliartritis, esplenomegalia y neutropenia, esta presentación podría confundirse fácilmente con el síndrome de Felty, una manifestación de la artritis reumatoide (AR). El diagnóstico de HCL requiere una biopsia y aspirado de médula ósea, junto con inmunofenotipado mediante citometría de flujo [2,6]. Para concluir un diagnóstico de HCL se requiere la identificación de células "peludas" en el frotis de médula ósea y la puntuación inmunológica basada en la expresión de CD [1]. La variante HCL (HCL-V), una patología distinta, es biológicamente diferente de la HCL. Esta variante puede discernirse por la diferencia en el inmunofenotipado y la identificación de la falta de mutación BRAF y monocitopenia [4]. HCL-V se asocia con una enfermedad ósea infiltrativa que puede manifestarse como hinchazón de las articulaciones; este fenómeno fue descartado en nuestro caso [7].

Presentación del caso

Un varón caucásico de 55- años de edad con antecedentes médicos de hipertensión no controlada y obesidad acudió a la sala de urgencias (ER) con dolor, enrojecimiento e hinchazón de las rodillas bilaterales, además de fatiga. Los síntomas de la articulación de su rodilla fueron insidiosos desde el inicio, comenzaron aproximadamente tres días antes de la presentación y progresaron rápidamente. Primero desarrolló dolor intenso e hinchazón en la rodilla derecha, seguidos de síntomas similares en la rodilla izquierda al día siguiente. Describió la gravedad del dolor de rodilla como 10/10 y afirmó que no podía caminar debido al dolor, lo que lo impulsó a acudir a urgencias. También informó haber experimentado fiebre subjetiva con escalofríos hace aproximadamente un día. Negó cualquier pérdida de peso o traumatismo reciente.

Los signos vitales en el momento de la presentación eran una temperatura de 97,8 grados F, una presión arterial de 134/83 mmHg, un pulso de 101 latidos/min y una frecuencia respiratoria de 18 ciclos/min. El examen físico en el momento del ingreso fue notable por hinchazón bilateral de la rodilla, eritema, dolor a la palpación y edema leve de los pies bilateral.

Sus análisis de sangre revelaron un recuento de glóbulos blancos de 1,860/μL (3,500-10,500/μL) con un recuento absoluto de neutrófilos de 130/μL (1,{ {7}},000/μL), hemoglobina de 8,6 g/dL (13,5-17.5 g/dL), hematocrito de 26,8% (39-50%), y plaquetas recuento de 43,00 /μL (150,000-450,000/μL) (Tabla 1). Ingresamos al paciente para su posterior evaluación y tratamiento.

Al ingresar, debido a la sospecha de sepsis en el contexto de fiebre neutropénica, se aisló al paciente con precauciones neutropénicas y se le inició tratamiento empírico con antibióticos intravenosos (cefepima). Los análisis de sangre iniciales también revelaron un dímero D de 3522 ng/ml, lo que provocó una angiografía por tomografía computarizada (ATC) del tórax y una ecografía Doppler venosa de las piernas. Si bien la ATC ayudó a descartar una embolia pulmonar, incidentalmente identificó una esplenomegalia de 17,8 cm (Figura 1) y ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos subcentimétricos (Figura 2).

La TC de abdomen y pelvis corroboró la esplenomegalia (Figura 3) y reveló hepatomegalia y ganglios linfáticos periaórticos izquierdos y mesentéricos superiores subcentimétricos izquierdos. Se realizó biopsia de médula ósea guiada por TC y las muestras obtenidas se enviaron para inmunohistoquímica, citometría de flujo y estudio citogenético. Se observó que el paciente tenía una hemoglobina de 6,8 g/dL al segundo día de ingreso y recibió una transfusión de sangre con una unidad de concentrado de glóbulos rojos. El ácido láctico, la procalcitonina y dos hemocultivos fueron todos negativos. El dolor y la hinchazón de la rodilla del paciente mejoraron significativamente y se resolvieron casi por completo de forma espontánea dentro de los primeros tres días de ingreso. Por lo tanto, no se realizaron estudios reumatológicos adicionales. Además de experimentar fatiga leve, el paciente permaneció asintomático y afebril durante todo el ingreso hospitalario.

El frotis de médula ósea (Figura 4) reveló algunas células linfoides que parecían ser células HCL y, por lo tanto, compatibles con el diagnóstico de HCL. Las tinciones CD 20 y BRAF V600E fueron positivas. El estudio de citometría de flujo apoyó la impresión de HCL con un 29 % de células B monotípicas lambda positivas para CD11c, CD19, CD20, CD25 y CD103. Finalmente se dio el alta al paciente con seguimiento ambulatorio de hemato-oncología.

Discusión

La HCL clásica es un trastorno linfoproliferativo crónico caracterizado por la infiltración de células B malignas con proyecciones superficiales similares a pelos que conducen a una insuficiencia progresiva de la médula ósea [1]. Se sabe que la HCL se caracteriza por la presencia de infecciones, esplenomegalia o citopenia en el momento del diagnóstico. En 2011, con el uso de secuenciación del exoma completo (WES), se identificó la mutación somática BRAF V600E en un paciente con HCL. Esta mutación se identificó posteriormente hasta en el 70-100% de los casos de HCL [2]. El diagnóstico a menudo se confirma con tinción de fosfatasa ácida resistente a tartrato mediante citoquímica o mediante una biopsia de médula ósea que revela las clásicas células pilosas [5]. Los marcadores de citometría de flujo positivos en HCL incluyen CD11c, CD25, CD103 y CD123, además de los marcadores típicos de células B, CD19, CD20 o CD22 [4]. La HCL-V representa aproximadamente el 10% de los casos de HCL [2]. HCL-V no demuestra expresión de CD25 y CD200, y el inmunofenotipo es el de una célula B madura con positividad para los antígenos de células B CD103 y CD11c [2,7]. Cuando se describió por primera vez en 1958, la HCL se asoció con un pronóstico de supervivencia sombrío. En la década de 1990, con la implementación de la terapia con análogos de purina como la cladribina, la HCL se había convertido en una de las patologías tratadas con mayor éxito en la historia del cáncer [1].

Los síntomas típicos de la HCL incluyen malestar o plenitud abdominal (que resulta de una esplenomegalia masiva), fatiga, debilidad, infecciones y manifestaciones hemorrágicas [5]. La imposibilidad de obtener una muestra de médula ósea con aspiración, es decir, con un "grifo seco", se informa con frecuencia con HCL [4]. Algunos pacientes pueden estar asintomáticos en el momento de la presentación [5]. Un recuento de granulocitos inferior a 500/μl se asocia con el desarrollo de infecciones potencialmente mortales en aproximadamente la mitad de los pacientes diagnosticados con HCL [5].

En raras ocasiones, el HCL también se ha presentado en forma de linfomas en huesos y tejidos blandos [8]. Una revisión retrospectiva de 37 casos realizada por Westbrook y Golde informó que seis pacientes tenían síntomas articulares [9]. Riambourg et al. informaron que entre los 27 casos de HCL que manejaron, uno presentó artralgia migratoria como síntoma inaugural [10]. Esta presentación se ha atribuido a la propia neoplasia maligna hematológica o a una disfunción inmune [10]. Esta variedad de manifestaciones variables a menudo ha dado lugar a incertidumbre diagnóstica y a un posible subdiagnóstico de esta neoplasia maligna [8,10]. Además, varios informes de casos han descrito la presentación de AR con HCL. En los casos de artritis inflamatoria inmunomediada, los síntomas artríticos pueden ocurrir antes o después de la aparición de los síntomas leucémicos clásicos [11]. El caso reportado por L'Hirondel et al. describe síntomas de poliartritis de corta duración que se resolvieron rápidamente con terapia con interferón alfa-2 [12]. Establecer un diagnóstico a menudo es complicado ya que también se ha observado que la HCL causa poliartritis no inmune con identificación de células pilosas en el líquido sinovial, como lo demostraron Zervas et al. [13]. Se ha informado que HCL-V desarrolla una enfermedad articular dolorosa debido a una infiltración leucémica que causa expansión ósea [7].

El síndrome de Felty, una manifestación de AR asociada con neutropenia y esplenomegalia, generalmente es causado por trastornos linfoproliferativos de células T [10]. Esta tríada clásica de síntomas lo convierte en un diagnóstico diferencial primario en nuestro caso. Curiosamente, la HCL se reconoce como un factor predisponente poco común para la AR [10]. Zervas et al. describen un caso de HCL que posteriormente desarrolló AR [13]. Taylor y cols. informan un caso de artritis inflamatoria seropositiva que se desarrolló en un paciente con HCL que recibió terapia con interferón alfa [14]. Ha habido informes de que el síndrome de Felty se complica con el desarrollo de HCL [15]. Facchini et al. También informaron que la HCL puede ser una secuela a largo plazo de la AR [16].

Nuestro paciente presentó hinchazón y dolor bilateral que provocó dolor intenso al tacto en el examen físico. El síntoma fue lo suficientemente grave como para obligarlo a restringir la deambulación. El IMC del paciente de 30,1 kg/m2 planteó un desafío adicional para palpar cualquier esplenomegalia en el examen físico. La pancitopenia en el análisis de sangre y el hallazgo incidental de esplenomegalia en la ATC despertaron la sospecha de malignidad hematológica y llevaron al diagnóstico posterior de HCL. La citometría de flujo positiva para CD25 más el resultado positivo de la tinción BRAF V600E descartaron HCL-V. La resolución espontánea de la inflamación con medidas conservadoras sugiere que el síntoma probablemente fue una reacción transitoria mediada por el sistema inmunológico en lugar de una manifestación directa de la enfermedad maligna, como la infiltración leucémica.

Conclusiones

Este caso enfatiza la importancia de reconocer las manifestaciones reumatológicas engañosas de las enfermedades hematológicas, destacando específicamente la rara presentación de inflamación de las articulaciones como síntoma inicial de la HCL. La presentación de HCL con síntomas inespecíficos como fatiga e hinchazón de las articulaciones puede llevar a un infradiagnóstico si no se investiga a fondo. Por lo tanto, los médicos deben considerar un diagnóstico diferencial amplio al evaluar a pacientes con síntomas de artritis en el contexto de citopenia inexplicable.

información adicional

Divulgaciones

Sujetos humanos: Todos los participantes en este estudio obtuvieron o renunciaron al consentimiento. Conflictos de intereses: De conformidad con el formulario de divulgación uniforme del ICMJE, todos los autores declaran lo siguiente: Información de pago/servicios: Todos los autores han declarado que no recibieron apoyo financiero de ninguna organización para el trabajo enviado. Relaciones financieras: Todos los autores han declarado que no tienen relaciones financieras en la actualidad ni en los últimos tres años con ninguna organización que pueda tener interés en el trabajo presentado. Otras relaciones: Todos los autores han declarado que no existen otras relaciones o actividades que puedan parecer haber influido en el trabajo presentado.

Referencias

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