Historia del trastorno de estrés postraumático y resultados después del trasplante de riñón

Ashmita Siwakoti1|Praveen K. Potukuchi2,3|Fridtjof Thomas4|Abduzapar Gaipov5|Manish Talwar6,7|Vasanti Balaraman6,7|Orsolya Cseprekal7,8|Masahiko Yazawa7|Elani Streja9|James D. Eason6,7|Kamyar Kalantar‐Zadeh9|Csaba P. Kovesdy2,10|Miklos Z. Molnar2,6,7,8

1Departamento de Medicina, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee, Memphis, Tennessee

2División de Nefrología, Departamento de Medicina, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee, Memphis, Tennessee 3IHOP, Facultad de Ciencias de la Salud para Graduados, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee, Memphis, Tennessee 4Departamento de Medicina Preventiva, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee, Memphis, Tennessee 5Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Nazarbayev, Astana, Kazajstán

6Instituto de Trasplantes del Hospital de la Universidad Metodista, Memphis, Tennessee

7División de Cirugía de Trasplante, Departamento de Cirugía, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee, Memphis, Tennessee

8Departamento de Trasplante y Cirugía, Universidad Semmelweis, Budapest, Hungría

9División de Nefrología, Universidad de California, Irvine, California

10 Sección de Nefrología, Centro Médico de Asuntos de Veteranos de Memphis, Memphis, Tennessee

Una historia de trastorno de estrés postraumático (TEPT), si no se controla, representa una contraindicación paratrasplante de riñón. Sin embargo, ningún estudio grande previo ha evaluado la asociación entre la historia previa al trasplante de PTSD y los resultados posteriores al trasplante. Examinamos a 4479 veteranos estadounidenses que se habían sometido a un trasplante. El diagnóstico de antecedentes de TEPT se basó en un algoritmo validado. Las covariables medidas se usaron para crear una cohorte emparejada (n=560). Las asociaciones entre el TEPT previo al trasplante y la muerte con un injerto funcional, la muerte por todas las causas y la pérdida del injerto se examinaron en modelos de supervivencia. La falta de adherencia a la medicación postrasplante se evaluó mediante la proporción de días cubiertos (PDC). Entre 4479 veteranos, 282 (6,3 por ciento) tenían antecedentes de PTSD. La edad media ± desviación estándar (DE) de la cohorte al inicio del estudio fue de 61 ± 11 años, el 91 % eran hombres y el 66 % y el 28 % de los pacientes eran blancos y afroamericanos, respectivamente. En comparación con los pacientes sin antecedentes de PTSD, los pacientes con antecedentes de PTSD tenían un riesgo similar de muerte con un injerto funcional (razón de riesgo secundario [SHR] 0.97, intervalo de confianza [IC] del 95 por ciento {{ 14}}.61‐1.54), muerte por todas las causas (1.{{20}}5, 0.69‐1.58) y pérdida del injerto (1.09, 0.53‐2.26). Además, no hubo diferencia en el PDC de fármacos inmunosupresores en pacientes con y sin antecedentes de PTSD (PDC: 98 ± 4 por ciento frente a 99 ± 3 por ciento,P = .733 para tacrolimus; PDC: 99 ± 4 por ciento frente a 98 ± 7 por ciento,P = .369 para ácido micofenólico). Historial de PTSD en veteranos estadounidenses con etapa terminalrenalenfermedadpor sí sola no debería impedir que un veterano sea considerado para un trasplante.

PALABRAS CLAVE

investigación/práctica clínica, epidemiología, supervivencia del injerto, servicios de salud e investigación de resultados,trasplante renal/nefrología,supervivencia del paciente

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1 | PRESENTACIÓNCIÓN

Renaltrasplantees el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad renal terminal.¹Sin embargo, sigue existiendo una gran disparidad entre la disponibilidad de órganos y el número de pacientes en lista de espera. Según la Red de Procuración y Trasplante de Órganos, actualmente (8/2018) 94 893 pacientes en lista de espera pararenaltrasplante, mientras que el número de donantes disponibles pararenaltrasplanteses 9356.²Para tratar de evitar el desperdicio de cualquier órgano disponible, así como para garantizar un buen resultado posterior al trasplante, se realiza una evaluación médica, quirúrgica, financiera y psicosocial exhaustiva para determinar si un paciente será un candidato apropiado para el trasplante.

Se ha sugerido que los trastornos psiquiátricos coexistentes contribuyen a los resultados deficientes del trasplante debido en parte a factores conductuales, como la falta de adherencia al tratamiento médico, así como a factores fisiológicos, como la modificación de las respuestas inmunológicas y de estrés.^3,4La orientación específica para los trastornos de salud mental en el proceso de evaluación del trasplante se ve obstaculizada por la falta de pruebas sólidas de calidad. Los programas de trasplante suelen incluir alguna forma de evaluación de los problemas de salud mental, pero existe una falta de consenso sobre cuál es la mejor forma de evaluar la salud mental y qué constituye una contraindicación absoluta para el trasplante.^5‐7Múltiples guías enumeran la enfermedad psiquiátrica activa como una contraindicación absoluta sin una definición muy clara de lo que constituye una enfermedad psiquiátrica activa. Además, el abuso de sustancias activas y la falta de adherencia a la medicación se han enumerado como contraindicaciones absolutas.^5,6,8ambos de los cuales son muy frecuentes en pacientes con enfermedades psiquiátricas.

El síndrome de angustia postraumática (TEPT), tal como lo define el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5), es un trastorno relacionado con el estrés que ocurre después de la exposición a un evento traumático grave o potencialmente mortal, que está asociado con la intrusión síntomas relacionados con el evento (p. ej., pesadillas, escenas retrospectivas), así como evitación de estímulos asociados con el evento, alteraciones negativas en la cognición y el estado de ánimo, y una marcada alteración en la activación y la reactividad que dura más de 1 mes después del evento traumático inicial .⁹Se estima que la prevalencia del PTSD a lo largo de la vida en la población general de EE. UU. está entre el 6,1 y el 8,3 por ciento.^10,11Se ha postulado que el TEPT está asociado con la modificación de la respuesta al estrés en el cuerpo, además de causar un estado proinflamatorio.¹²Varios estudios han identificado el PTSD como un factor de riesgo de enfermedades cardiometabólicas, así como un predictor de malos resultados en condiciones comórbidas como infarto agudo de miocardio, asma y cáncer.^13‐17También se ha demostrado que el TEPT está asociado con otras comorbilidades psiquiátricas (depresión, ansiedad), abuso de sustancias y falta de cumplimiento con los medicamentos y el seguimiento.^13,18‐20

Con la asociación del PTSD con comorbilidades, abuso de sustancias y cumplimiento deficiente, es posible que los pacientes con PTSD no sean vistos favorablemente cuando se los considere candidatos para un trasplante. Además, la mayoría de los programas de trasplante consideran un historial de condiciones psicosociales como el TEPT una contraindicación relativa o absoluta para el trasplante.^21,22Sin embargo, los datos sobre la relación del TEPT previo al trasplante con los resultados posteriores al trasplante o con el acceso al trasplante son escasos. Estudios previos han demostrado que el TEPT posterior al trasplante se asoció con una peor calidad de vida relacionada con la salud física y mental,²³mientras que la asociación entre la presencia de PTSD y la adherencia a la medicación es contradictoria.^24,25En consecuencia, la asociación entre antecedentes de PTSD antes del trasplante y los resultados del injerto y del paciente después del trasplante aún es incierta.

Para abordar esta brecha de conocimiento, nuestro objetivo fue investigar la asociación de los antecedentes de TEPT previo al trasplante con la mortalidad por todas las causas posterior al trasplante, la muerte con un injerto funcional, la pérdida del injerto y la adherencia a la medicación utilizando una gran cohorte representativa a nivel nacional de veteranos de EE. datos. Planteamos la hipótesis de que los antecedentes de TEPT previos al trasplante se asocian con un mayor riesgo de muerte, pérdida del injerto y falta de adherencia a la medicación.

cistanchepuedentratar la enfermedad renalmejorarfunción renal

2|MATERIALES Y MÉTODOS

2.1 | Fuente de datos y cohorte definición

Analizamos los datos longitudinales de los receptores de trasplantes de riñón del estudio Transition of Care in Chronic Kidney Disease (TC‐CKD), un estudio de cohorte retrospectivo que examina a los veteranos de EE. terapia desde el 1 de octubre de 2007 hasta el 31 de marzo de 2015.^26,27Se identificó un total de 102 477 veteranos estadounidenses del Sistema de datos renales de los Estados Unidos (USRDS) como población de origen. Solo las personas que recibieron un trasplante de riñón preventivo o que hicieron la transición para recibir terapia de diálisis y luego recibieron un trasplante de riñón posteriormente se incluyeron en la población de origen. El algoritmo para la definición de la cohorte se muestra en la Figura 1. Excluimos a los pacientes que nunca fueron trasplantados (n=97 220) y aquellos sin información disponible sobre condiciones comórbidas, incluido un historial de TEPT (n=531), lo que resultó en una población de estudio de 4479 pacientes. A partir de estos 4479 pacientes, se creó una cohorte combinada de puntuación exacta y de propensión que incluía a 560 receptores de trasplante renal.

2.2 | Exposición variable

La información sobre el historial de PTSD antes del trasplante se extrajo de los conjuntos de datos del sistema de análisis estadístico médico para pacientes hospitalizados y ambulatorios de Veterans Affairs (VA) y de los datos de VA/Centers for Medicare & Medicaid Services (VA/CMS) usando la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Códigos de diagnóstico de modificación clínica (ICD-9-CM) (archivos de análisis y revisión de proveedores de Medicare, pacientes ambulatorios, proveedores y pacientes hospitalizados). Utilizamos el algoritmo validado descrito por Gravely et al.²⁸para definir la historia de PTSD, utilizando registros médicos ambulatorios o de pacientes hospitalizados antes del trasplante de riñón. El TEPT se identificó si había al menos 2 instancias de un código de diagnóstico de TEPT ICD‐9‐CM (309.81) o al menos un código de diagnóstico de TEPT ICD‐9‐CM y un código de parada clínica para cualquier visita de salud mental/TEPT en el 2 años antes de la fecha de trasplante renal del paciente.^28‐30

2.3 | covariables

Los datos del formulario de evidencia médica y del paciente del USRDS se utilizaron para determinar las características demográficas iniciales de los pacientes en el momento del trasplante de riñón. La información sobre las comorbilidades en el momento del trasplante de riñón se extrajo de los conjuntos de datos del sistema de análisis estadístico médico para pacientes hospitalizados y ambulatorios de VA, utilizando los códigos de diagnóstico ICD‐9‐CM y terminología de procedimientos actuales, así como de los datos de VA/CMS (Medicare Provider Analysis and Review Outpatient , Expedientes de transportista y de hospitalización). Los datos de medicamentos se recopilaron de los registros de dispensación de farmacia de CMS Data (Medicare Parte D) y VA. Los pacientes que recibieron al menos una dispensación de medicación dentro de los 24 meses previos al trasplante se registraron como tratados con estos medicamentos. Los datos de laboratorio se obtuvieron de las bases de datos de investigación de VA como se describió anteriormente,^7,31,32,y sus valores iniciales se definieron como el promedio de cada covariable durante el período previo al trasplante de 24 meses.

2.4 | Evaluación de medicamento adherencia ypersistencia

Se recopiló información detallada sobre cada tacrolimus y la prescripción de ácido micofenólico durante el primer año despuéstrasplante de riñónen una subcohorte de pacientes emparejados por puntaje de propensión (n=348 para tacrolimus y n=119 para ácido micofenólico), utilizando los registros de dispensación de farmacia de CMS Data (Medicare Parte D) y VA. Se calculó la proporción de días cubiertos (PDC) y la persistencia de la medicación. Una descripción detallada de PDC ha sido publicada previamente.^7,27,33‐35Las figuras S1–S2 muestran la descripción gráfica de los cálculos para diferentes métodos de adherencia.

Brevemente, PDC se definió como la proporción de días en los que el medicamento estuvo disponible en el período de medición, con un tope del 100 por ciento.^34,35La fecha índice fue la fecha de la primera receta disponible después del trasplante. La última receta tenía que ser despachada antes del primer año de aniversario del trasplante, y el período completo de prescripción se incluyó en el denominador, independientemente de si el suministro duró hasta después de la fecha del primer año de aniversario del trasplante. Solo se tuvieron en cuenta las prescripciones ambulatorias. Para la persistencia de la medicación, se utilizó el siguiente algoritmo: la persistencia se codificó como 1 (presente) si un paciente volvió a surtir cada prescripción subsiguiente con intervalos que no excedieran los 30 días; de lo contrario, se codificó como 0 (ausente o no persistente).³⁵

2.5 | Salir evaluación

Los resultados primarios de interés fueron la muerte, la pérdida del injerto y la adherencia a los fármacos inmunosupresores después del trasplante renal. Los datos de mortalidad por todas las causas, los eventos de censura y las fechas asociadas se obtuvieron de las fuentes de datos VA y USRDS.

2.6 | Estadístico analiza

Las características iniciales de los pacientes se resumieron según la presencia o ausencia de antecedentes de TEPT y se presentaron como un porcentaje para las variables categóricas y media ± desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC) para las variables continuas. Se evaluaron las diferencias entre pacientes con y sin antecedentes de PTSD, utilizando diferencias estandarizadas antes y después de una combinación de emparejamiento exacto y de puntuación de propensión.

Creamos una cohorte emparejada de pacientes con y sin PTSD combinando la coincidencia exacta en las variables clave con la coincidencia de puntuación de propensión en las variables restantes, para garantizar que los 2 grupos estuvieran equilibrados para todas las covariables clave.³⁶Se realizaron emparejamientos exactos en las siguientes variables: género, raza, tipo de donante (vivo vs fallecido) y diabetes. Los cálculos de la puntuación de propensión se basaron en 10 variables adicionales seleccionadas a priori (edad en el momento del trasplante, índice de comorbilidad de Charlson [CCI], uso de vitamina D nativa, conexión con el servicio, tabaquismo, depresión, uso de aspirina, uso de bloqueadores alfa, uso de de bloqueadores de los canales de calcio y el uso de diuréticos ahorradores de potasio) en función de los predictores de TEPT, utilizando modelos de regresión logística multivariante (Tabla S1) y una revisión de la literatura. Cuando la coincidencia exacta de las 4 variables anteriores resultó en un subgrupo con pocos pacientes, solo se utilizó un número limitado de las 10 covariables adicionales consideradas para el modelo de puntaje de propensión respectivo. Cuando dicho modelo no se pudo estimar debido a muy pocos eventos en el subgrupo, emparejamos la edad en el momento del trasplante y el CCI directamente (consulte la Tabla 1 y la Tabla S2 para obtener detalles).

Los siguientes resultados fueron definidos a priori:

1. Para elpor todas las causas muerte análisis, el inicio del período de seguimiento fue la fecha del trasplante renal y se siguió a los pacientes hasta la muerte u otros eventos de censura, incluida una pérdida durante el seguimiento o el final del período de seguimiento.^26,27Para este análisis, utilizamos el método de Kaplan‐Meier y la regresión de riesgos proporcionales de Cox.

2. Para elmuerte con injerto funcionanteanálisis, el inicio del período de seguimiento fue la fecha del trasplante renal, y los pacientes fueron seguidos hasta la muerte u otros eventos, incluida la pérdida del injerto, la pérdida durante el seguimiento o el final del período de seguimiento (1 de septiembre de 2015).^26,27Para este análisis, utilizamos la regresión de riesgos competitivos (por Fine y Gray³⁷), donde el resultado primario fue la muerte y el resultado competitivo fue la pérdida del injerto. Los datos se censuraron por las pérdidas durante el seguimiento o el final del período de seguimiento.

3. Para elpérdida de injertoEn el análisis, el inicio del período de seguimiento fue la fecha del trasplante renal, y los pacientes fueron seguidos hasta la pérdida del injerto u otros eventos, incluida la muerte, la pérdida durante el seguimiento o el final del período de seguimiento.^26,27Para este análisis, utilizamos la regresión de riesgos competitivos (por Fine y Gray³⁷), donde el resultado primario fue la pérdida del injerto y el resultado competitivo fue la muerte. Los datos se censuraron por las pérdidas durante el seguimiento o el final del período de seguimiento.

4. Finalmente paraadherencia a la medicación inmunosupresora, se calculó la proporción de días cubiertos (PDC) y la persistencia de medicación para tacrolimus y ácido micofenólico. Se comparó la media ± desviación estándar (SD) de PDC para fármacos inmunosupresores, usandoprueba t, mientras que se utilizaron pruebas de ji cuadrado para comparar la falta de persistencia de la medicación para diferentes fármacos inmunosupresores.

Realizamos varios análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de nuestros principales hallazgos. La asociación se examinó en toda la población utilizando modelos de regresión de riesgos competitivos no ajustados y ajustados de múltiples variables y de riesgos proporcionales de Cox, como se indicó anteriormente. En nuestro modelo multivariable ajustado, ajustamos las siguientes variables: edad en el momento del trasplante, género, raza/etnicidad, conexión de servicio, estado civil, ingresos, tabaquismo, tipo de donante de trasplante (fallecido o vivo), tipo de diálisis modalidad, ICC, presencia de comorbilidades (enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, demencia, enfermedad ulcerosa péptica, malignidad, enfermedad hepática, diabetes, depresión) y uso de medicamentos (captadores de fósforo, vitamina D activa (nativa o activa), renina‐angiotensina ‐inhibidores del sistema de aldosterona, bloqueadores alfa, bloqueadores de los canales de calcio, vasodilatadores, insulina, diuréticos, estatinas, antianginosos, anticoagulantes, trombolíticos, aspirina, digitálicos y agentes estimulantes de la eritropoyetina).

También se examinaron las asociaciones en subgrupos de pacientes estratificados por sexo, raza, tipo de donante, presencia/ausencia de diabetes y trasplante preventivo. Las posibles interacciones se probaron formalmente mediante la inclusión de términos de interacción relevantes.

Finally, we performed a sensitivity analysis where we adjusted for variables (comorbid depression, usage of active vitamin D, aspirin, beta‐blockers, alpha‐blockers, calcium channel blockers, his‐ tory of smoking, service connection, and serum phosphorus level), showing a standardized difference >|0.2| en la cohorte emparejada.

ReportadoP los valores fueron bilaterales y se informaron como significativos en<0.05 for="" all="" analyses.="" all="" analyses="" were="" conducted="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="" inc.,="" cary,="" nc)="" and="" stata/mp="" version="" 15="" (stata="" corporation,="" college="" station,="" tx).="" the="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" boards="" of="" the="" memphis="" and="" long="" beach="" va="" medical="" centers,="" with="" exemption="" from="" informed="">

3 | RESULTADOS

3.1 | Base características

La edad media ± DE de la cohorte al inicio del estudio fue de 61 ± 11 años, el 91 % eran hombres y el 66 % y el 28 % de los pacientes eran blancos y afroamericanos, respectivamente. El dieciocho por ciento de los trasplantes fueron preventivos, el 63 por ciento de los receptores estaban casados ​​y el 57 por ciento de los pacientes eran diabéticos. En toda la cohorte, identificamos 282 y 4197 pacientes con y sin antecedentes de TEPT, respectivamente. Las características iniciales de los pacientes categorizados por antecedentes de estado de TEPT se muestran en la Tabla 1. En la cohorte original (n=4479), los pacientes con antecedentes de TEPT tenían más probabilidades de ser hombres y blancos, fumadores actuales, tener una mayor prevalencia de varias comorbilidades y eran más propensos a recibir medicamentos antihipertensivos. Estas diferencias desaparecieron en gran medida después del emparejamiento (Tabla 1)

3.2 | Muerte con un funcionamiento injerto

Durante un período de seguimiento medio de dos años, se produjeron un total de 72 muertes (13 por ciento) (tasa de incidencia bruta, 47 por 1000 años-paciente; intervalo de confianza [IC] del 95 por ciento: 37 a 59). La tasa bruta de mortalidad fue similar en pacientes con antecedentes de TEPT (33 [12 por ciento] muertes, 45 por 1000 años-paciente, 95 por ciento IC 32-63) frente a pacientes sin antecedentes de TEPT (39 [14 por ciento] muertes, 49 por 1000 años-paciente, IC del 95 por ciento: 36-68), como se muestra en la Figura 2A. Comparado con

pacientes sin antecedentes de PTSD, los pacientes con antecedentes de PTSD tenían un riesgo similar de muerte con injerto funcional en la regresión de riesgos competitivos en la cohorte combinada en general (cociente de riesgos secundarios [SHR] {{0}}.97, IC del 95 % 0.61‐1.54) (Tabla 2), en diferentes subgrupos (Figura 3A) y en toda la cohorte después del ajuste por factores de confusión (SHR 1.08, IC del 95 % 0.73‐1.59; Tablas S3‐S4) o después del ajuste por factores de confusión desequilibrados (Tabla S5).

3.3 | todas las causas muerte

En comparación con los pacientes sin antecedentes de PTSD, los pacientes con antecedentes de PTSD tenían un riesgo de mortalidad por todas las causas similar en la cohorte combinada en general (índice de riesgo [HR] 1.05, IC del 95 por ciento 0 0,69‐1,58; Tabla 2), en diferentes subgrupos (Figura 3B) y en toda la cohorte después del ajuste por factores de confusión (HR 1,17, IC del 95 por ciento: 0,83‐1,65; Tablas S3‐S4) o después del ajuste por factores de confusión desequilibrados (Tabla S5 ).

3.4 | Injerto pérdida

Ocurrieron un total de 29 pérdidas de injertos (5 por ciento) (tasa de incidencia bruta 19 por 1000 pacientes-año; IC del 95 por ciento: 13 a 27). La tasa bruta de pérdida del injerto fue similar en pacientes con antecedentes de TEPT (15 [5 por ciento] pérdida del injerto, 20 por 1000 años-paciente, 95 por ciento IC 12-34) frente a pacientes sin antecedentes de TEPT (14 [5 por ciento] pérdida del injerto, 18 por 1000 años-paciente, IC del 95 por ciento: 11 a 34), como se muestra en la Figura 2B. En comparación con los pacientes sin antecedentes de TEPT, los pacientes con antecedentes de TEPT tenían un riesgo similar de pérdida del injerto en la regresión de riesgos competitivos en la cohorte combinada en general (SHR 1,09, IC del 95 %: 0,53 a 2,26; Tabla 2), en diferentes subgrupos (Figura 3C ) y en toda la cohorte después del ajuste por factores de confusión (SHR 1,02, IC del 95 %: 0,56 a 1,85; tablas S3 a S4) o después del ajuste por factores de confusión desequilibrados (tabla S5).

3.5 | Medicamento incumplimiento

De los 560 pacientes en la cohorte emparejada, 348 pacientes recibieron recetas de tacrolimus. El PDC promedio para tacrolimus en el primer año después del trasplante fue de 98 ± 3 por ciento. No hubo diferencia en PDC entre pacientes con y sin antecedentes de PTSD (PDC:

98 ± 4 por ciento frente a 99 ± 3 por ciento,P = .733). Además, la persistencia de 30 días con la terapia con medicamentos también fue similar en pacientes con y sin antecedentes de TEPT (98 por ciento frente a 99 por ciento,P = .409).

De los 560 pacientes en la cohorte emparejada por propensión, 119 recibieron recetas de ácido micofenólico. La PDC media para el ácido micofenólico en el primer año después del trasplante fue del 98 ± 5 por ciento. No hubo diferencia en PDC en pacientes con y sin antecedentes de PTSD (PDC: 99 ± 4 por ciento vs 98 ± 7 por ciento,P = .369). Además, la persistencia de 30 días con la terapia con medicamentos también fue similar en pacientes con y sin antecedentes de TEPT (96 por ciento frente a 98 por ciento,P = .630).

4 | DISCUSIÓN

En esta gran cohorte nacional de incidentestrasplantes de riñónveteranos de EE. UU., encontramos que los receptores con antecedentes de PTSD tienen una supervivencia y un riesgo de pérdida del injerto similares en comparación con los receptores sin antecedentes de PTSD. Además, demostramos que estos receptores con antecedentes de PTSD tienen una adherencia a la medicación inmunosupresora posterior al trasplante similar en comparación con sus contrapartes sin este diagnóstico.

Hasta donde sabemos, nuestro estudio es el primero en evaluar la asociación entre el PTSD previo al trasplante y los resultados después del trasplante de riñón. Ha habido pocos estudios que evaluaron la relación entre el TEPT y los resultados del trasplante, la mayoría de los cuales evaluaron el TEPT posterior al trasplante y examinaron a los receptores de trasplantes de órganos sólidos que no son de riñón, lo que puede explicar por qué sus hallazgos fueron diferentes a los nuestros.^{23,24,38‐41}Casi todos estos estudios fueron estudios observacionales y examinaron un número limitado de sujetos. Estos estudios se han asociado consistentemente con malos resultados, como una peor mortalidad y salud física y mental.^23,38‐40Estudios más recientes realizados en veteranos estadounidenses no mostraron peores resultados posteriores al trasplante en pacientes con trasplante de órganos sólidos que tenían trastornos de salud mental graves antes del trasplante y en receptores de trasplante de riñón con psicosis o manía antes del trasplante.^7,25Estos resultados son consistentes con nuestros hallazgos actuales en pacientes con PTSD, que también muestran que los pacientes con PTSD previo al trasplante tenían grados comparables de adherencia a la medicación en comparación con los pacientes sin PTSD previo al trasplante. Estudios anteriores han demostrado que el incumplimiento de la medicación es un factor de riesgo importante para el rechazo del injerto y los malos resultados posteriores al trasplante.^38,42Múltiples estudios en el pasado también han demostrado que el PTSD está asociado con una mala adherencia a la medicación.^18,24,43,44Una posible explicación para la adherencia a la medicación observada en nuestro estudio es que los veteranos que se sometieron a un trasplante pueden, como consecuencia del proceso de evaluación del trasplante, tener síntomas de TEPT menos graves o bien manejados en comparación con los que no se consideraron para el trasplante.

Hay varios puntos fuertes de nuestro estudio. Utilizamos un método validado para seleccionar pacientes con TEPT a partir de conjuntos de datos administrativos.^28,45Además, tuvimos el poder estadístico suficiente para examinar diferentes resultados, como la muerte y la pérdida del injerto después del trasplante. También pudimos tener en cuenta varios factores de confusión importantes, como la demografía, los medicamentos, las comorbilidades y los resultados de laboratorio. Finalmente, nuestro estudio es el primero que ha examinado la adherencia a la medicación como un resultado asociado con el TEPT.

Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones. Más del 90 por ciento de nuestra población de pacientes eran hombres y todos nuestros pacientes eran veteranos estadounidenses; por lo tanto, el estudio podría tener una validez externa limitada cuando se aplica a mujeres o poblaciones de pacientes fuera de los Estados Unidos. Hemos utilizado la base de datos administrativa y los códigos de la CIE para la evaluación de los diagnósticos y los resultados en lugar de la evaluación clínica directa, lo que podría haber dado lugar a un diagnóstico excesivo o insuficiente del TEPT. Nuestro uso de una definición basada en un algoritmo validado^28,45es un intento de eliminar este sesgo potencial. Debido a que este es un estudio de cohorte retrospectivo en pacientes que ya habían sido seleccionados para trasplante renal, es posible que nuestros hallazgos no se apliquen a pacientes con TEPT grave no controlado que fueron eliminados de la candidatura para trasplante. Además, los pacientes pueden ocultar sus síntomas de PTSD a sus proveedores de atención médica debido a la preocupación de que esto pueda excluirlos del trasplante. A pesar de la validez de esta preocupación general relacionada con los datos administrativos, las prioridades del VA hacen que la identificación y el manejo del TEPT sean más probables en el VA que en otros sistemas de atención médica. Otra desventaja de usar un conjunto de datos administrativos para nuestro estudio es que no teníamos ningún detalle sobre los síntomas, sobre la atención clínica de estos pacientes y si estos pacientes recibieron alguna atención u orientación especial que pudiera haber sesgado nuestros resultados en una dirección. o el otro. Nuestro estudio no puede abordar si los resultados dependen de la gravedad de los síntomas y/o el manejo del PTSD antes y después del trasplante, ya que esta información no se deduce de nuestros datos administrativos. De manera similar, debido a que se desconocen los criterios para la selección de veteranos individuales para el trasplante, también se desconoce el grado en que el TEPT se tuvo en cuenta en el proceso de selección. Además, al ser un estudio observacional, es imposible eliminar el sesgo de los factores de confusión no medidos.

Finalmente, nuestra población consistió en pacientes trasplantados que obviamente fueron seleccionados para la lista de espera de trasplante. Es muy probable que los pacientes con TEPT considerados de alto riesgo hayan sido excluidos de la lista de espera y, por lo tanto, nuestro estudio no puede responder a la pregunta de si un historial de TEPT debe ser una contraindicación relativa para incluir a los pacientes en una lista de espera.transplante de riñón.

5 | CONCLUSIÓN

En conclusión, esta gran cohorte nacional de receptores de trasplantes de EE. UU. con antecedentes de PTSD muestra una adherencia a la medicación y una supervivencia y un riesgo de pérdida del injerto similares en comparación con los receptores sin PTSD. Esto demuestra que después de la evaluación y el tratamiento, los pacientes seleccionados con PTSD pueden someterse a un trasplante de manera segura y, por lo tanto, el PTSD no debería ser una contraindicación absoluta paratrasplante de riñón. Se necesitan más estudios para definir cómo podemos seleccionar con seguridad aún más candidatos a trasplante de la población de pacientes de diálisis con antecedentes de TEPT.

MEDIOS DE RECONOCIMIENTO

CPK, KKZ, ES y MZM son empleados del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. Las opiniones expresadas en este documento pertenecen a los autores y no representan necesariamente la opinión del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. Los resultados de este trabajo no han sido publicados previamente en su totalidad o en parte. Este estudio está respaldado por la subvención 5U01DK102163 de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) a KKZ y CPK, y por recursos del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. Los datos informados aquí han sido proporcionados en parte por el Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos (USRDS). El soporte para los datos de VA/CMS es proporcionado por el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU., Administración de Salud de Veteranos, Oficina de Investigación y Desarrollo, Investigación y Desarrollo de Servicios de Salud, Centro de Recursos de Información de VA (Números de Proyecto SDR 02-237 y 98-004).

DIVULGACIÓN

Los autores de este manuscrito no tienen ningún conflicto de intereses que revelar según lo descrito por elRevista americana de trasplante.

DISPONIBILIDAD DE DATOS Y DECLARACIÓN

Los datos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles en el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. Se aplican restricciones a la disponibilidad de estos datos, que se utilizaron bajo licencia para este estudio. Los datos están disponibles de los autores con el permiso del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU.

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