Salud renal para todos en todas partes: desde la prevención hasta la detección y el acceso equitativo a la atención

Philip Kam-Tao Li¹, Guillermo García-García²y otros

Alrededor de 850 millones de personas en la actualidad se ven afectadas por diferentes tipos deriñóntrastornos.1 Hasta 1 de cada 10 adultos en todo el mundo tienecrónicoriñónenfermedad(ERC), que es invariablemente irreversible y más progresiva. La carga global de la ERC está aumentando y se prevé que la ERC se convierta en la quinta causa más común de años de vida perdidos a nivel mundial para 2040.2 SiERCpermanece sin control y si la persona afectada sobrevive a los estragos de las complicaciones cardiovasculares y de otro tipo de la enfermedad, la ERC avanza a la etapa terminalriñónenfermedad, donde la vida no puede mantenerse sin terapia de diálisis o trasplante de riñón. Por eso,ERCes una de las principales causas de gastos sanitarios catastróficos.3 Los costes de diálisis y trasplantes consumen entre el 2 % y el 3 % del presupuesto anual de atención sanitaria en los países de ingresos altos, y se gasta en menos del 0,03 % de la población total de estos países.4 Es importante, sin embargo,riñón enfermedadse puede prevenir y la progresión a la etapa finalriñónenfermedadpuede retrasarse con el acceso adecuado a diagnósticos básicos y tratamiento temprano, incluidas modificaciones en el estilo de vida e intervenciones nutricionales.4–8 A pesar de este acceso a programas de prestación de atención de la salud eficaces y sostenibles,riñóncuidadosigue siendo muy desigual en todo el mundo. De hecho, de importancia paralela es la inequidad en salud en curso en la atención de la ERC, incluida la inequidad en el acceso a la atención médica, particularmente entre algunas de las poblaciones indígenas en ciertas regiones del mundo, y esto puede tener relación con las brechas de salud preexistentes y emergentes entre bajos y medianos. -Países de ingresos altos, medianos y altos. La enfermedad renal está crucialmente ausente de la agenda internacional para la salud global. Está notablemente ausente de los indicadores de impacto para el Objetivo de Desarrollo Sostenible Objetivo 3, Meta 3.4, "Para 2030, reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles (ENT) a través de la prevención y el tratamiento y promover la salud mental y el bienestar , y la última versión de la Declaración política de las Naciones Unidas sobre las ENT.9 La ERC es un factor de riesgo importante de enfermedad cardíaca y muerte cardíaca, así como de infecciones como la tuberculosis, y es una complicación importante de otras afecciones prevenibles y tratables, incluidas diabetes, hipertensión, VIH y hepatitis.4–7 Además, la participación del consumidor y el manejo de autoayuda son cruciales para mejorar la salud renal. Con ese fin, el comité directivo del Día Mundial del Riñón sugiere adoptar estrategias que se centren en intervenciones preventivas.

Contacto:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanche tubulosa previene la enfermedad renal, haga clic aquí para obtener la muestra

Definición y clasificación de la prevención de la ERC

De acuerdo con las definiciones de los expertos, incluido el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades,10 el término "prevención" se refiere a actividades que generalmente se clasifican según las siguientes 3 definiciones: (i) la prevención primaria implica intervenir antes de que ocurran efectos en la salud en un esfuerzo por prevenir la aparición de una enfermedad o lesión antes de que comience el proceso de la enfermedad, (ii) la prevención secundaria sugiere medidas preventivas que conducen al diagnóstico temprano y al tratamiento rápido de una enfermedad para evitar que se desarrollen problemas más graves e incluye la detección para identificar enfermedades en las primeras etapas, y (iii ) la prevención terciaria indica el manejo de la enfermedad después de que esté bien establecida para controlar la progresión de la enfermedad y la aparición de complicaciones más graves, que a menudo se realiza mediante medidas específicas como la farmacoterapia, la rehabilitación y la detección y el manejo de las complicaciones. Estas definiciones tienen una importancia importante en la prevención y el tratamiento de la ERC, y la identificación precisa de los factores de riesgo que causan la ERC o conducen a una progresión más rápida a la insuficiencia renal, como se muestra en la Figura 1, es relevante en las decisiones de política de salud y en la educación y la concientización sobre la salud. a ERC.11

Prevención primaria de la ERC

Las medidas para lograr una prevención primaria eficaz deben centrarse en los 2 principales factores de riesgo de ERC, incluida la diabetes mellitus y la hipertensión. Otros factores de riesgo de ERC incluyen riñones poliquísticos u otras anomalías estructurales congénitas o adquiridas de los riñones y las vías urinarias, glomerulonefritis primaria, exposición a sustancias o medicamentos nefrotóxicos (como antiinflamatorios no esteroideos), tener un solo riñón, por ejemplo, riñón único después de nefrectomía por cáncer, alto consumo de sal en la dieta, hidratación inadecuada con pérdida de volumen recurrente, estrés por calor, exposición a pesticidas y metales pesados ​​(como se ha especulado sobre la causa principal de la nefropatía mesoamericana), y posiblemente un alto consumo de proteínas en aquellos con mayor riesgo de ERC.8

Entre los factores de riesgo no modificables se encuentran la edad avanzada y los factores genéticos, como el gen de la apolipoproteína 1 (APOL1), que se encuentra principalmente en personas de etnia africana subsahariana, especialmente entre los afroamericanos. La tabla 1 muestra algunos de los factores de riesgo de la ERC. Entre las medidas para prevenir la aparición de ERC de novo se encuentran los esfuerzos de detección para identificar y manejar a las personas con alto riesgo de ERC, especialmente aquellas con diabetes mellitus e hipertensión. Por lo tanto, centrarse en los factores de riesgo primordiales de estas 2 afecciones, incluido el síndrome metabólico y la sobrenutrición, es relevante para la prevención primaria de la ERC, al igual que la corrección de la obesidad.12 La promoción de un estilo de vida más saludable incluye la actividad física y una dieta más saludable. Este último debe basarse en más alimentos de origen vegetal con menos carne, menos consumo de sodio, carbohidratos más complejos con mayor consumo de fibra y menos grasas saturadas. En aquellos con hipertensión y diabetes, la optimización de la presión arterial y el control glucémico ha demostrado ser eficaz para prevenir las nefropatías diabéticas e hipertensivas. Las personas con riñones solitarios deben evitar la ingesta alta de proteínas por encima de 1 gramo por kilogramo de peso corporal por día.13,14 Se debe evitar la obesidad y se deben considerar estrategias de reducción de peso.12

Un desafío emergente relevante para estos esfuerzos preventivos primarios es el surgimiento de una nueva forma de CKD que es de "etiología desconocida" y, por lo tanto, se conoce como "CKDu", que ha resultado en una morbilidad y mortalidad sustanciales incluso en ciertas regiones del mundo con una fuerte ocupación agrícola como Nicaragua y Sri Lanka.15 Actualmente, la comunidad nefrológica internacional está realizando esfuerzos concertados para identificar los posibles factores de riesgo modificables y no modificables de la ERCDu y desarrollar posibles intervenciones para mitigar la carga de este estado de enfermedad emergente.

Prevención Secundaria en ERC

La evidencia sugiere que entre aquellos con CKD, la gran mayoría tiene un estadio temprano de la enfermedad, es decir, CKD estadios 1 y 2 con microalbuminuria (30–300 mg/d) o CKD estadio 3B (tasa de filtración glomerular estimada entre 45 y 60 ml /min por 1,73 m2).14 Para estas primeras etapas de la ERC, el objetivo principal de la educación sobre la salud renal y las intervenciones clínicas para la "prevención secundaria" es cómo retrasar la progresión de la enfermedad. La hipertensión no controlada o mal controlada es uno de los factores de riesgo más establecidos para una progresión más rápida de la ERC.

La piedra angular de la farmacoterapia en prevención secundaria son los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Una dieta baja en proteínas parece tener un efecto sinérgico en la terapia con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.16 Datos recientes sugieren que una nueva clase de medicamentos antidiabéticos conocidos como inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 pueden retrasar la progresión de la ERC, pero este efecto puede no estar relacionado con la modulación glucémica del medicamento.17 Mientras que la lesión renal aguda puede o no causar ERC de novo, los eventos de lesión renal aguda que se superponen a la ERC preexistente pueden acelerar la progresión de la enfermedad.18 Un caso relativamente reciente de ERC secundaria exitosa La prevención que resalta la importancia de implementar estrategias preventivas en la ERC es el uso de un antagonista del receptor de vasopresina V(2) en la poliquistosis renal del adulto.19

Prevención terciaria en ERC

En pacientes con ERC avanzada, el manejo de la uremia y las condiciones comórbidas relacionadas, como la anemia, los trastornos minerales y óseos y las enfermedades cardiovasculares, es de alta prioridad, para que estos pacientes puedan continuar logrando la mayor longevidad. Mientras que muchos de estos pacientes eventualmente recibirán terapia de reemplazo renal en forma de terapia de diálisis o trasplante de riñón, está surgiendo una nueva tendencia para mantenerlos más tiempo sin diálisis mediante la implementación de un manejo conservador de la ERC.

Enfoques para la identificación de las ERC La falta de conciencia sobre la ERC en todo el mundo es una de las razones de la presentación tardía de la ERC en las economías desarrolladas y en desarrollo.20–22 La conciencia general sobre la ERC entre la población general e incluso los grupos de alto riesgo cardiovascular 12 países de bajos y medianos ingresos fue menos del 10 por ciento.22 Dada su naturaleza asintomática, el cribado de la ERC juega un papel importante en la detección temprana. Las declaraciones de consenso y posicionamiento han sido publicadas por la Sociedad Internacional de Nefrología,23 la Fundación Nacional del Riñón,24 Kidney Disease Improving Global Outcomes,25 las Directrices del Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE)26 y el Foro Asiático para las Iniciativas CKD.27 La mayoría de las directrices no recomendar la detección basada en la población debido al riesgo potencial de sobrediagnósticos y los daños potenciales, como la carga psicológica de ser etiquetado con ERC. También hay una falta de evidencia basada en ensayos para respaldar la detección y el control de rutina de la ERC.28 Actualmente, la mayoría promoverá un enfoque de detección dirigido a la detección temprana de la ERC. Algunos de los principales grupos en riesgo de detección dirigida incluyen pacientes con diabetes e hipertensión, aquellos con antecedentes familiares de ERC, personas que reciben medicamentos potencialmente nefrotóxicos o medicamentos a base de hierbas, pacientes con antecedentes de lesión renal aguda y personas mayores de 65 años. 27,29 La detección temprana de la ERC podría facilitarse entre los grupos de alto riesgo utilizando una prueba de orina para la detección de proteinuria y una prueba de sangre para estimar la tasa de filtración glomerular.24,27 Dado que los países de ingresos bajos a medios pueden estar enfermos -equipados para hacer frente a las devastadoras consecuencias de la ERC, en particular las últimas etapas de la enfermedad, las medidas preventivas eficaces para evitar la ERC o para retrasar su progresión son de inmensa importancia en estas regiones. Hay sugerencias de que la detección debe incluir principalmente a personas de alto riesgo, pero también debe extenderse a aquellas con niveles de riesgo subóptimos, por ejemplo, prediabetes y prehipertensión.30

Rentabilidad de los programas de detección temprana

La prevención secundaria de la ERC se basa en la identificación oportuna de los signos tempranos de la ERC, que incluyen hiperfiltración, microalbuminuria, hematuria microscópica, orina espumosa esporádica y elevaciones menores en el nivel de creatinina sérica u otros marcadores de filtración renal. Las evaluaciones económicas previas han indicado exámenes de detección de rutina utilizando la tasa de filtración glomerular estimada, y las pruebas de orina no son rentables sin la estratificación del riesgo en la población general. Los índices de costo-efectividad incrementales estuvieron consistentemente por encima de $50,000 por años de vida salvados o por años de vida ajustados por calidad, a menos que la detección esté dirigida a poblaciones de mayor riesgo, como aquellas con diabetes mellitus e hipertensión y aquellas con progresión rápida de la ERC donde los moduladores de la vía de la angiotensina de uso rutinario podrían usarse para la reducción del riesgo renal y vascular. Con este fin, es importante tener en cuenta algunos de los factores clave que pueden impulsar la rentabilidad incremental de las medidas preventivas de la ERC en diferentes regiones y jurisdicciones de atención de la salud.

Integración de la prevención de la ERC en los programas nacionales de ENT Dados los estrechos vínculos entre la ERC y otras ENT, es fundamental que los esfuerzos de defensa de la ERC estén alineados con las iniciativas existentes relacionadas con la diabetes, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares, particularmente en los países de ingresos bajos y medianos. Algunos países y regiones han introducido con éxito estrategias de prevención de la ERC como parte de sus programas de gestión de las ENT. Como ejemplo, en 2003, se introdujo un programa de promoción de la salud renal en Taiwán, cuyos componentes clave incluyen la prohibición de las hierbas que contienen ácido aristolóquico, campañas de concientización pública, educación del paciente, financiamiento para la investigación de la ERC y la creación de equipos para brindar atención integral.31 En Cuba, el Ministerio de Salud Pública ha implementado un programa nacional para la prevención de la ERC. Se espera que la integración de la prevención de la ERC en el programa de ENT pueda resultar en la reducción de los riesgos renales y cardiovasculares en la población general. Con el tiempo, ha habido incidencias cada vez más altas de factores de riesgo para la ERC, incluidas tasas más altas de diabetes mellitus e hipertensión, y paralelamente se han recetado más medicamentos para la presión arterial, incluidos agentes renoprotectores, incluidos moduladores de la vía de la angiotensina.32,33 Recientemente, el Departamento de EE. de Salud y Servicios Humanos ha introducido un programa ambicioso para reducir la cantidad de estadounidenses que desarrollan enfermedad renal en etapa terminal en un 25 por ciento para 2030. El programa, conocido como Iniciativa para el avance de la salud renal en los Estados Unidos, ha establecido objetivos con métricas para medir su éxito; entre ellos está hacer más esfuerzos para prevenir, detectar y retrasar la progresión de la enfermedad renal, en parte abordando los factores de riesgo tradicionales como la diabetes y la hipertensión.34 Los programas en curso, como el Programa especial de diabetes para indios, representan una parte importante de este enfoque brindando atención en equipo y gestión de la atención. Desde su implementación, la incidencia de insuficiencia renal relacionada con la diabetes entre las poblaciones nativas americanas disminuyó en más del 40 % entre 2000 y 2015.35

El enfoque de prevención interdisciplinario

Desde 1994, un consenso de los Institutos Nacionales de Salud abogó por una intervención médica temprana en pacientes en prediálisis. Debido a la complejidad de la atención de la ERC, se recomendó derivar a los pacientes a un equipo multidisciplinario integrado por nefrólogo, dietista, enfermera, trabajador social y psicólogo sanitario, con el fin de reducir la morbimortalidad prediálisis y diálisis36. En México, un programa multidisciplinario dirigido por enfermeras y basado en protocolos informó una mejor preservación en la tasa de filtración glomerular estimada y una tendencia en la mejora de la calidad de la atención de los pacientes con ERC similar a la informada por otros programas clínicos multidisciplinarios en el mundo desarrollado. 37 Los modelos futuros deben abordar las causas específicas de la región de la ERC, aumentar la calidad de las capacidades de diagnóstico, establecer vías de derivación y proporcionar mejores evaluaciones de la eficacia clínica y la rentabilidad.38

Programas educativos en línea para la prevención y el tratamiento de la ERC

El aprendizaje electrónico también se ha convertido en un enfoque cada vez más popular para la educación médica. Los programas de aprendizaje en línea para la prevención y el tratamiento de las ENT, incluida la ERC, se han implementado con éxito en México. Para el 2015, más de 5000 profesionales de la salud (incluidos los no nefrólogos) habían sido capacitados utilizando una plataforma electrónica de educación en salud.39 Es igualmente importante promover la "Prevención" con programas de educación para aquellos en riesgo de enfermedad renal y con la población en general. . La educación es clave para involucrar a los pacientes con enfermedad renal. Es el camino hacia la autogestión y la atención centrada en el paciente. Narva et al.40 encontraron que la educación del paciente se asocia con mejores resultados para el paciente. Los obstáculos incluyen la naturaleza compleja de la información sobre la enfermedad renal, la baja conciencia de referencia, la alfabetización en salud limitada, la disponibilidad limitada de información sobre la ERC y la falta de disposición para aprender. Schell et al.41 encontraron que la educación renal basada en la web es útil para apoyar el autocontrol del paciente. Las organizaciones de atención médica acreditadas deben facilitar a los usuarios un acceso más fácil a la información de salud en sus sitios web (Apéndice complementario S1). Los compromisos de la sociedad profesional, grupos de pacientes, organizaciones benéficas y filantrópicas promueven la asociación comunitaria y el empoderamiento de los pacientes en la prevención.

Enfoque renovado en prevención y sensibilización y educación

Dada la urgencia apremiante de la necesidad de una mayor educación y conciencia sobre la importancia de las medidas preventivas, sugerimos las siguientes metas para reorientar el enfoque en los planes y acciones:

(i) Empoderamiento a través de la alfabetización en salud para desarrollar y apoyar campañas nacionales que concienticen al público sobre la prevención de la enfermedad renal.

(ii) Enfoques basados ​​en la población para gestionar los principales riesgos conocidos de enfermedades renales, como el control de la presión arterial y el tratamiento eficaz de la obesidad y la diabetes.

(iii) Implementación del enfoque "BestBuys" de la Organización Mundial de la Salud, incluida la detección de ERC en poblaciones en riesgo, acceso universal a diagnósticos esenciales de ERC temprana, disponibilidad de tecnologías básicas asequibles y medicamentos esenciales y cambio de tareas de los médicos a la primera línea. trabajadores de la salud para abordar de manera más efectiva la progresión de la ERC y otros enfoques preventivos secundarios.

"Salud renal para todos, en todas partes", con énfasis en la prevención y la detección temprana, debe ser un imperativo político que se puede lograr con éxito si los encargados de formular políticas, los nefrólogos, los profesionales de la salud y el público en general colocan la prevención y la atención primaria de la enfermedad renal en el contexto de sus programas de Cobertura Universal de Salud.

REFERENCIAS

1. Sociedad Internacional de Nefrología. Reunión de alto nivel de las Naciones Unidas de 2019 sobre UHC: Avanzando juntos para construir la salud renal en todo el mundo; 2019.

2. Foreman KJ, Márquez N, Dolgert A, et al. Pronóstico de la esperanza de vida, los años de vida perdidos y la mortalidad por todas las causas y por causas específicas para 250 causas de muerte

3. Problema BM, Laba TL, Knaul F, et al. Carga económica de enfermedades crónicas y lesiones para hogares en países de ingresos bajos y medianos. En: Jamison DT, Gelband H, Horton S, et al, eds. Prioridades de control de enfermedades Mejorar la salud y reducir

Pobreza. 3ra ed. Washington, DC: Banco Mundial; 2018: 121–143.

4. Vanholder R, Annemans L, Brown E, et al. Reducir los costos de la enfermedad renal crónica mientras se brinda atención médica de calidad: un llamado a la acción. Nat Rev Nephrol. 2017;13:393–409.

5. Luyckx VA, Tuttle KR, García García G, et al. Reducir los principales factores de riesgo de la enfermedad renal crónica. Kidney Int Suppl (2011). 2017;7:71–87.

6. Luyckx VA, Tonelli M, Stanifer JW. La carga mundial de la enfermedad renal y los objetivos de desarrollo sostenible. Toro Órgano Mundial de la Salud. 2018;96:414–422D.

7. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Riesgo de eventos coronarios en personas con enfermedad renal crónica en comparación con aquellos con diabetes: un estudio de cohorte a nivel de población. Lanceta. 2012;380:807–814.

8. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Manejo nutricional de la enfermedad renal crónica. N Engl J Med. 2017;377: 1765–1776.

9. Asamblea General de las Naciones Unidas. Declaración política de la tercera reunión de alto nivel de la Asamblea General sobre la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles; 2018.

10. Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Imagen de América; 2017. De un vistazo—Resumen ejecutivo; 2019. Consultado el 3 de noviembre de 2019.

11. Levey AS, Schoolwerth AC, Burrows NR, et al, Panel de expertos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Estrategias integrales de salud pública para prevenir el desarrollo, la progresión y las complicaciones de la ERC

12. Kovesdy CP, Furth SL, Zoccali C, Comité Directivo del Día Mundial del Riñón. Obesidad y enfermedad renal: consecuencias ocultas de la epidemia. J Ren Nutr. 2017; 27: 75–77.

13. Tantisattamo E, Dafoe DC, Reddy UG, et al. Manejo actual del riñón solitario adquirido. Kidney Int Rep. 2019;4:1205–1218.

14. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P. Enfermedad renal crónica. Lanceta. 2017;389:1238–1252.

15. Anand S, Caplin B, Gonzalez Quiroz M, et al, Consorcio Internacional de Colaboradores de la Sociedad Internacional de Nefrología en Enfermedad Renal Crónica de Etiología Desconocida (i3C). Metodologías epidemiológicas, moleculares y genéticas para evaluar las causas de la ERCd en todo el mundo: informe del Grupo de Trabajo del Consorcio Internacional de Colaboradores de la ERC del ISN. Riñón Int. 2019;96:1254–1260.

16. Koppe L, Fouque D. El papel de la restricción de proteínas además de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona en el tratamiento de la ERC. Am J enfermedad renal. 2019;73: 248–257.

17. Mayer GJ, Wanner C, Weir MR, et al. El análisis del ensayo EMPA-REG OUTCOME indica que la empagliflozina puede ayudar a prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes tipo 2, independientemente de los medicamentos que alteren la hemodinámica intrarrenal. Riñón Int. 2019;96:489–504.

18. Rifkin DE, Coca SG, Kalantar Zadeh K. ¿La AKI realmente conduce a la ERC J Am Soc Nephrol? 2012;23:979–984.

19. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, et al, TEMPO 3:4 Trial Investigators. Tolvaptán en pacientes con riñón poliquístico autosómico dominante