Papel de la nefrectomía emergente para las lesiones renales contusas de grado V

Contacto: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

John D. Ehrhardt Jr. y Adel Elkbuli

Fondo

Del 8 al 10 por ciento de las lesiones en los órganos abdominales son causadas por un traumatismo renal[1]. El manejo contemporáneo de la mayoría de las laceraciones renales es médico. Los pacientes hemodinámicamente estables o que responden a la reanimación con volumen pueden ser candidatos para observación o terapia endovascular, incluso si tienen lesiones de grado IV y V de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) (Tabla 1)[2], que incluyen compromiso renovascular y riñones destrozados [3]. La observación implica exámenes abdominales en serie, mediciones de hemoglobina en intervalos cortos (cada 4-6 h) y reanimación con volumen. El tratamiento endovascular suele implicar el cateterismo selectivo y la angioembolización de la extravasación de vasos renales activos [4]. Dadas estas tendencias, los escenarios en los que los pacientes se someten anefrectomíase han vuelto poco comunes y notables. La presente serie destaca 2 pacientes que se sometieronnefrectomíadespués de sufrir un traumatismo renal cerrado. En estos casos, la desviación de lo que se considera un manejo no quirúrgico estándar informa una discusión sobre los escenarios clínicos en los quenefrectomíapuede ser beneficioso cuando se realiza de manera urgente o emergente. En casos muy selectos, agudanefrectomíadespués de un traumatismo contuso grave puede salvar la vida y, de hecho, atenuar el riesgo de morbilidad y mortalidad del paciente.

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Informes de casos Caso 1

Un hombre sano de 18-años se presentó en nuestro Centro de Trauma después de un golpe en el flanco izquierdo durante un partido de fútbol americano. A su llegada, tenía una puntuación de 15 en la escala de coma de Glasgow (GCS), estaba normotenso, se saturaba bien con aire ambiente y tenía un ritmo sinusal normal en la monitorización cardíaca. Su síntoma principal fue dolor aislado en el flanco izquierdo y solo tenía una mínima sensibilidad abdominal sin signos peritoneales. La tomografía computarizada (TC) inicial de abdomen y pelvis reveló un riñón izquierdo lacerado, desplazado anterolateralmente con un hematoma perirrenal asociado que medía 10,5 cm de diámetro máximo (Figura 1). No hubo evidencia de extravasación activa. Aunque el paciente estaba hemodinámicamente estable, los hallazgos de las imágenes justificaron el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de Trauma para mediciones seriadas de hemoglobina y exámenes abdominales. Sus valores de hemoglobina descendieron de 14 g/dl a 8,5 g/dl durante la noche y su déficit de bases empeoró a -8. Una tomografía computarizada repetida del abdomen y la pelvis con retrasos de 5-min mostró un riñón izquierdo fracturado. El hematoma perirrenal había crecido hasta un diámetro máximo de 15 cm y había disección arterial segmentaria, extravasación de contraste desde el pedículo renal izquierdo y hemoperitoneo. Durante la noche, el paciente también había desarrollado taquicardia y empeoramiento progresivo del dolor abdominal peritoneal difuso. Dado su abdomen agudo de reciente aparición, taquicardia creciente a pesar de la administración de cristaloides y hemoderivados, y la evolución radiográfica de intervalo de su lesión renal izquierda con compromiso vascular, el paciente fue trasladado a Quirófano (SO). Una laparotomía exploradora reveló hemoperitoneo y un hematoma retroperitoneal en la zona II sobre el riñón izquierdo. El control vascular de los vasos renales se obtuvo medial a la vena mesentérica inferior izquierda. Se logró una mayor exposición retroperitoneal a través de la rotación visceral medial izquierda (maniobra de Mattox) para la izquierdanefrectomíacon preservación de la glándula suprarrenal izquierda. El resto de la exploración fue negativo y se irriga el abdomen de la paciente y se realiza cierre primario de la fascia. Recibió una transfusión de 5 unidades de concentrados de glóbulos rojos.

Tabla 1. Escala de calificación de lesiones renales revisada de 2018 de la AAST [2].	Tabla 2. Comparación de casos de nefrectomía

Después de la cirugía, la condición del paciente mejoró significativamente y fue dado de alta el día 5 del hospital. Su nivel de creatinina a su llegada era de 1,3, alcanzó un máximo de 1,8 el día después de la cirugía y se resolvió a 1,2 al alta. No requirió hemodiálisis durante su hospitalización ni seguimiento. Su posterior recuperación y visitas de seguimiento en la Clínica de Trauma no tuvieron complicaciones.

Figura 1. Angiografía por tomografía computarizada del paciente del Caso 1.La vista axial (A) muestra un gran hematoma perirrenal izquierdo (flecha blanca). La vista coronal (B) muestra la extensión completa del hematoma retroperitoneal izquierdo, así como el hemoperitoneo, evidenciado por el líquido libre perihepático (flecha roja).

Figura 2. Tomografías computarizadas con contraste del paciente del Caso 2.La vista axial (A) muestra la desvascularización del riñón izquierdo, excepto por un pequeño segmento que probablemente esté irrigado por una rama accesoria (flecha blanca). La vista coronal (B) muestra la extensión completa del hematoma retroperitoneal izquierdo, con hemoperitoneo a través la parte superior del abdomen (flecha roja) Nota: este hallazgo se correlaciona con la evaluación enfocada positiva del paciente con la ecografía en el examen de trauma en la ventana esplenorrenal a su llegada.

Caso 2

Una mujer sana de 21-años de edad se presentó en nuestro Centro de Trauma como traslado desde un hospital externo. Había preocupación por una lesión en el bazo porque había estado involucrada en un accidente de vehículo todo terreno y había sido expulsada del asiento del pasajero. A su llegada, su puntuación GCS era de 15 y tenía taquicardia de 115 lpm. Estaba normotensa, se saturaba bien con aire ambiente y tenía dolor abdominal intenso y dolor en las extremidades superiores e inferiores del lado izquierdo debido a sus lesiones ortopédicas. Su examen abdominal fue notable por la sensibilidad abdominal del lado izquierdo con defensa voluntaria. Una evaluación enfocada con ecografía en el examen de trauma (FAST) del cuadrante superior izquierdo demostró líquido libre modesto en la ventana esplenorrenal. El análisis de laboratorio fue significativo para una hemoglobina de 8,9 g/dL y un déficit de bases de -8. Previo al traslado de la paciente, su hemoglobina era de 11 g/dL, lo que apoyó la decisión de iniciar la transfusión de hemoderivados. Afortunadamente, el estado hemodinámico bien compensado del paciente permitió una evaluación adicional. La TC con contraste del abdomen y la pelvis con retrasos de 5-min reveló un riñón izquierdo destrozado con extravasación arterial renal activa, desvascularización renal completa y un gran hematoma perirrenal (Figura 2). Se involucró a Radiología Intervencionista (RI), pero antes de que pudiera comenzar su intervención, el paciente presentó taquicardia a 130 lpm con hipotensión que no respondió a la transfusión de hemoderivados, lo que informó la decisión de laparotomía de emergencia. Intraoperatoriamente, hubo algo de hemoperitoneo intercurrente, pero el bazo y otras vísceras abdominales del paciente no sufrieron lesiones. El hematoma retroperitoneal tenso se introdujo medialmente a la vena mesentérica inferior, se evacuaron los coágulos y se ligaron los vasos renales con suturas. Se extirpó el riñón izquierdo fracturado de la paciente, se exploró sistemáticamente su abdomen en busca de lesiones adicionales y, finalmente, se cerró de forma primaria la fascia abdominal. Después de la cirugía, la paciente fue reanimada en la UCI de Trauma y se corrigió su acidosis (que alcanzó un punto bajo de déficit de base-12) y anemia por pérdida aguda de sangre. Recibió un total de 5 unidades de hemoderivados. Fue extubada al día siguiente de la cirugía y dada de alta 4 días después. El seguimiento ambulatorio en nuestra Clínica de Trauma mostró que se había recuperado por completo. No necesitó hemodiálisis durante su hospitalización ni seguimiento. Continuó recibiendo atención ortopédica ambulatoria en nuestro centro durante más de 1 año y, por lo demás, estaba funcional, sana y no presentaba disfunción renal adversa en los análisis de laboratorio de rutina.

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Discusión

En la presente serie se destacan 2 casos de traumatismo renal cerrado de alto grado aislado (tabla 2). Los pacientes de esta serie llegaron con signos vitales normales pero deteriorados, con shock y empeoramiento de los exámenes abdominales. Ambos dejaron de responder a los líquidos y requirieron transfusiones de múltiples productos sanguíneos. La decisión de operar se basó en la velocidad a la que estos pacientes se volvieron clínicamente inestables a pesar de la reanimación continua con volumen.

La terapia moderna basada en la evidencia para las lesiones renales se centra en gran medida en el poder del tratamiento no quirúrgico o la RI. La literatura más reciente está repleta de descripciones de avances en la terapia endovascular para traumatismos renales[5,6]. En general, solo alrededor del 8 por ciento de todos los pacientes con trauma renal se manejan connefrectomía[7]. A medida que se amplía la frontera para las técnicas endovasculares, sigue siendo importante aclarar y discutir qué casos deben tratarse quirúrgicamente. Por estas razones, la toma de decisiones quirúrgicas para el traumatismo renal grave es dinámica, matizada y compleja. En los dos casos presentados aquí, el IR estuvo disponible para una posible angioembolización y participó en la discusión de estos casos. Sin embargo, dado el ritmo de deterioro de estos pacientes, con signos de shock hemorrágico y abdomen agudo, el equipo de RI estuvo de acuerdo con el manejo quirúrgico frente al abordaje endovascular para angioembolización.

En ciertas circunstancias, la laparotomía exploratoria puede ser la maniobra más segura para pacientes con lesiones renales de grados IV y V de la AAST que no responden o tienen solo una respuesta transitoria a la reanimación con volumen. Las pautas de práctica de trauma renal y urológico de 2019 de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) y AAST describieron evidencia sobre cuándo es recomendable la cirugía (Tabla 3) [8]. Esta subcategoría incluye pacientes hemodinámicamente inestables o que no responden a la transfusión de hemoderivados, así como aquellos con hemorragia renovascular grave no controlada. Los respondedores transitorios también pueden ser candidatos para cirugía durante el período agudo. Este subgrupo de pacientes puede responder a la reanimación con volumen durante un intervalo determinado, aún no definido, pero por definición en la literatura de WSES-AAST, no se consideran lo suficientemente estables clínicamente para observación o para procedimientos de IR.

Se debe considerar una reparación quirúrgica diferida para pacientes con fugas de la pelvis renal que no son susceptibles de tratamiento endoscópico. En algunos casos, la desvascularización renal puede causar una retroalimentación desregulada de renina-angiotensina-aldosterona, lo que lleva a emergencias hipertensivas incesantes. A veces, estos casos pueden ser tenues de manejar sinnefrectomía, especialmente cuando se presentan en adultos que presentan otras comorbilidades cardiovasculares.

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Definición de una indicación para el traumanefrectomíaasume que el patrón de lesión está claramente delimitado o que existe un traumatismo renal aislado. Cuando los pacientes tienen hemoperitoneo y lesiones renales izquierdas graves en general, existe una preocupación natural por la lesión esplénica asociada. Incluso en pacientes que no tienen lesiones viscerales abdominales concomitantes, un traumatismo renal cerrado grave puede crear signos clínicos y radiográficos que lleven a los cirujanos al quirófano. Un gran hematoma perirrenal puede percibirse como positivo con un examen FAST en la vista esplenorrenal. La interrupción traumática o la discontinuidad preexistente en la fascia renal anterior de Gerota pueden descomprimir un taponamiento retroperitoneal con un hematoma perirrenal en expansión [9]. La fuga de hematoma retroperitoneal resultante crea hemoperitoneo, que representa una hemorragia en curso en un espacio más grande. Esto puede contribuir a empeorar el shock y la peritonitis, lo que se consideraría una razón válida para operar.

El descubrimiento intraoperatorio de una lesión renal devastadora merece una consideración especial. Algunos pacientes son llevados al quirófano con un abdomen agudo e inestabilidad hemodinámica antes de que se obtenga una imagen por TC. También surgen casos en entornos clínicos austeros en los que no se dispone de imágenes avanzadas. El dicho clásico es explorar los hematomas retroperitoneales de la zona Ⅱl que penetran por completo, pero solo hacerlo en casos de trauma cerrado cuando las lesiones son pulsátiles o se expanden [10]. La rotación visceral medial izquierda con la maniobra de Mattox proporciona exposición para el riñón izquierdo; la exposición renal derecha se logra a través de una rotación visceral medial derecha, conocida como maniobra de Cattell-Braasch [11,12]. Las pautas de trauma renal y urológico de WSES-AAST de 2019 establecen que con la desvascularización renal, tener un riñón no viable no es una indicación para operar en un entorno agudo. Sin embargo, unnefrectomíaes justificable cuando se descubre intraoperatoriamente un riñón destrozado. En algunos casos, la presencia de lesiones viscerales concomitantes puede ser una fuente de contaminación y dejar un riñón retenido desvascularizado podría ser un nido para un absceso retroperitoneal.

Desde el punto de vista de cuidados intensivos, el manejo de un paciente traumatizado que tiene un riñón retenido y desvascularizado no está exento de riesgos. Para las lesiones de grado M y V manejadas sin cirugía, la posibilidad de hemorragia continua o resangrado es una preocupación válida. Estos pacientes pueden ser monitoreados de cerca con mediciones seriadas de hemoglobina y hematocrito en intervalos cortos. Puede haber un papel para la tecnología de monitoreo de hemoglobina continua, mínimamente invasiva y modular, como el sistema Masimo[13]. Una vez más, el estrés de la hipovolemia no controlada durante la fase de reanimación puede ser perjudicial para la función renal en el riñón solitario restante de un paciente.

La retención de un riñón destrozado también puede predisponer a un paciente a fugas urinarias o urinomas, lo que aumenta el riesgo de sepsis. En general, las fugas de orina deben repararse con stents o desviarse adecuadamente con drenajes provistos por IR y Urología [14]. El reconocimiento y control tardíos de estas complicaciones pueden empeorar la sepsis. Puede sobrevenir síndrome de dificultad respiratoria aguda y disfunción multiorgánica. El tratamiento de la sepsis requiere el uso de antibióticos de amplio espectro, algunos de los cuales son nefrotóxicos, y deben usarse con prudencia en pacientes que tienen solo un riñón funcional. Esto es aún más importante en pacientes que tienen múltiples comorbilidades médicas, como los individuos geriátricos, que son el subgrupo de pacientes con traumatismos de más rápido crecimiento en los Estados Unidos [15].

Las complicaciones potenciales asociadas con el manejo no quirúrgico del trauma renal severo deben contrastarse con la morbilidad denefrectomía. En general, la laparotomía presenta un riesgo inherente de infección del sitio quirúrgico y futura formación de hernias. La atención urológica ambulatoria a corto y largo plazo debe ser una prioridad para los pacientes que son dados de alta tras someterse a unnefrectomía.

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Conclusiones

El tratamiento de las lesiones renales de los grados Ⅳ y V de la AAST está dominado por la atención médica con observación, reanimación con volumen y, a veces, angioembolización. Para los pacientes con inestabilidad aguda, que responden transitoriamente a la transfusión de hemoderivados o que desarrollan un abdomen agudo, la laparotomía connefrectomía. nefrectomíapuede ser inevitable en situaciones en las que los pacientes inestables con sangrado son llevados directamente al quirófano y la interrupción renovascular se identifica intraoperatoriamente. En la presente serie hemos descrito 2 casos de traumanefrectomíaen adultos jóvenes que tenían signos de empeoramiento del shock. Los resultados satisfactorios son atribuibles a un seguimiento intensivo con poca o ninguna demora en el manejo definitivo después de su deterioro clínico. La terapia endovascular seguirá jugando un papel importante en estos casos. Saber cuándo pasar de la terapia no quirúrgica a la cirugía es crucial para el manejo de pacientes con lesiones renales. En la mayoría de los pacientes traumatizados, la morbilidad asociada connefrectomíase relaciona con reanimación con volumen inadecuado o retrasos en el control definitivo de la lesión. En los presentes casos, la pronta reanimación y la intervención quirúrgica fueron seguidas por una recuperación sin complicaciones y sin necesidad de hemodiálisis. Los cirujanos e intervencionistas seguirán colaborando para brindar atención de la más alta calidad a los pacientes con trauma renal, que tienen un espectro diverso de lesiones, todas las cuales requieren una atención deliberada y personalizada.

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Referencias:

1. Ertich T, Kitrey ND. Traumatismo renal: la mejor práctica actual. Ther Adv Urol 2018;10(10):295-303

2. Keihani S, Rogers DM, Putbrese BE, et al. Escala de clasificación de lesiones renales de la Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma: Implicaciones de las revisiones de 2018 para la reclasificación de lesiones y la predicción de intervenciones de sangrado. J Trauma Acute Care Surg 2020;88(3)357-65

3. Petrone P, Perez-CavoJ, Brathwaite CEM, et al. Lesiones renales traumáticas: revisión sistemática y metanálisis. Cirugía IntJ. 2020;74:13.21

4. Johnsen NV, Betzold Rd, Guillamondegui OD, et al. Manejo quirúrgico de lesiones de órganos sólidos Surg Cin North Am.2017;97(5):1077-105

5. Lanchon C. Fiard G ArnouxV, et al. Traumatismo renal cerrado de alto grado: predictores de cirugía y resultados a largo plazo del tratamiento conservador. Estudio prospectivo unicéntrico. J Urol 2016;195(1):106-11

6. McCombie SP, Thyer I, Corcoran NM, et al. El tratamiento conservador del traumatismo renal: una revisión de la literatura y una guía clínica práctica de Australia y Nueva Zelanda.BJU Int.2014;114(Suppl. 1):13-21

7. Keihani S, Xu Y, Presson AP, et al. Manejo contemporáneo del trauma renal de alto grado: Resultados del estudio de Trauma Genitourinario de la Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2018;84(3):418-25

Nota:lo anterior no es una lista completa de referencias