Cómo anticoagular en terapia continua de reemplazo renal

La terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) se usa ampliamente en el tratamiento de enfermedades clínicas críticas. La coagulación de la sangre en la circulación extracorpórea es un problema importante que enfrenta CRRT. Los anticoagulantes pueden prevenir bien la coagulación de la sangre en la circulación extracorpórea, pero la anticoagulación excesiva puede provocar hemorragia. Por lo tanto, las medidas anticoagulantes ideales deberían ser fáciles de implementar y monitorear, y tener menos reacciones adversas y mayor costo-efectividad.

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El grupo de expertos de la Rama de Nefrología de la Asociación Médica China publicó recientemente la primera edición de las "Pautas para el manejo de la anticoagulación en la terapia de reemplazo renal continuo", haciendo que se sigan los estándares de la industria de la anticoagulación CRRT.

Evaluación y seguimiento de la anticoagulación CRRT

El Grupo de Directrices de Manejo de Anticoagulantes CRRT emitió una opinión: antes de CRRT, se recomienda que los pacientes evalúen exhaustivamente los posibles beneficios y riesgos de la anticoagulación, y luego decidan el tipo y método de uso del anticoagulante, y ajusten dinámicamente el anticoagulante de acuerdo con la condición del paciente. . Ajustar el régimen de anticoagulación. Para pacientes sin trastornos hemorrágicos y de coagulación activos, y que no reciben terapia anticoagulante sistémica, se recomienda usar medicamentos anticoagulantes durante la CRRT.

Al realizar CRRT, se recomienda la anticoagulación regional con citrato en lugar de heparina, siempre que el paciente no tenga contraindicaciones para el uso de citrato. Si el paciente tiene una contraindicación para el uso de citrato y no tiene riesgo de sangrado, se recomienda el uso de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular en lugar de otros medicamentos para la anticoagulación. Esta recomendación está en línea con las pautas de la Organización Mundial para la Mejora de los Resultados Renales (KDIGO) de 2012 para las recomendaciones de anticoagulación en CRRT para la lesión renal aguda. Para los pacientes con trombocitopenia relacionada con la heparina (TIH), se recomienda suspender todos los medicamentos con heparina que se estén usando y se recomienda usar inhibidores de la trombosis (como argatroban o lepirudina) o inhibidores del factor Xa (como danaparina o fondaparinux), en lugar de que otros anticoagulantes o anticoagulantes libres de heparina.

Los pacientes con cirrosis hepática o insuficiencia hepática pueden considerar el uso de anticoagulación regional con citrato bajo estrecha vigilancia, y el modo de tratamiento recomendado es la hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD) o la hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF).

Anticoagulación local con citrato CRRT

En la anticoagulación local con citrato, se deben monitorear dos concentraciones de iones de calcio: la concentración de iones de calcio en la circulación extracorpórea se puede mantener en 0.25-0.40 mmol/L para lograr un buen efecto anticoagulante local; la concentración de iones de calcio en el cuerpo se mantiene en el rango fisiológico normal de 1.1-1.3 mmol/L.

During local citrate anticoagulation, the serum total calcium level should be monitored at least once a day. If the ratio of serum total calcium to calcium ion is >2.1, the possibility of citrate accumulation should be considered; if the ratio is >2.5, citrate accumulation should be highly suspected. It is recommended to stop using local citrate anticoagulation and switch to other anticoagulation methods. For hyperlactatemia (>4 mmol/L), no se recomienda la anticoagulación regional con citrato. Se recomienda utilizar un analizador rápido de gases en sangre junto a la cama para detectar la concentración de iones de calcio, pero se debe prestar atención a la interferencia de diferentes analizadores de gases en sangre en el valor medido, especialmente la gran diferencia en el valor medido de iones de calcio después del filtro. y es necesario establecer diferentes objetivos según el efecto anticoagulante clínico. valor objetivo.

Controle los niveles de iones de calcio en el cuerpo después del filtro durante las primeras 2 horas y luego realice un control dinámico cada 6 a 8 horas después de la estabilización; para los pacientes que corren el riesgo de acumular citrato, se puede acortar el intervalo de control. La sangre en la línea de circulación extracorpórea antes del filtro se puede recolectar para la determinación del valor de pH y la concentración de electrolitos; sin embargo, cuando los puertos de entrada y salida del catéter de doble luz están conectados de forma inversa a la línea de circulación extracorpórea, se recomienda recolectar sangre periférica directamente.

It is recommended to use traditional calcium-free replacement fluid, but calcium-containing replacement fluid can also be used. When local citric acid anticoagulation is used, if the replacement solution prefilled with citric acid is used, it is recommended to use pre-diluted supplementation. It is recommended to use a 4% sodium citrate anticoagulant solution, and ACD-A blood preservation solution can also be used; for blood glucose >No se recomienda la solución de conservación de sangre ACD-A de 10 mmol/l.

Se recomienda utilizar los modos de tratamiento CVVHDF y CVVHD. Si se usa CVVH, la fracción de filtración debe controlarse del 25 al 30 por ciento. Cuando se utiliza un líquido de reemplazo que contiene 1,5 mmol/L de calcio, aún se requiere la suplementación con iones de calcio en el circuito de circulación periférica o extracorpórea, y se recomienda que la tasa inicial de suplementación con iones de calcio sea de 1,0 mmol/h/L.

TRRC anticoagulación sistémica

Cuando se utiliza heparina no fraccionada como anticoagulante, la dosis inicial recomendada es de 2000-3000 UI (30-40 UI/kg), y la dosis de mantenimiento es de 5-10 UI/kg/h. Se recomienda monitorizar el tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), con el objetivo de mantener el APTT a 1.2-1.5 veces el valor basal o llegar a 45-60 s.

Cuando se utilizan heparinoides como danaparina y nadroparina como anticoagulantes, la dosis inicial recomendada es de {{0}} UI/kg y la dosis de mantenimiento es de 5 UI/kg/h. Cuando la enoxaparina y otras heparinas de bajo peso molecular se utilizan como anticoagulantes, la dosis inicial recomendada es de 30-40 UI/kg y la dosis de mantenimiento es de 3-5 UI/kg/h. Se recomienda monitorizar la actividad del factor Xa anticoagulante, con un valor objetivo de 0,25-0,35 UI/ml.

Cuando se utiliza argatroban como anticoagulante, la dosis inicial recomendada es {{0}}.1-0.2 mg/kg/h, y la dosis de mantenimiento es 0.1 mg/ kg/hora Para pacientes con insuficiencia hepática, la dosis se reduce a 0,05 mg/kg/h. Se recomienda mantener prolongaciones del APTT a 1.2-1.5 veces el valor básico o llegar a 45-los 60s.

Cuando el mesilato de nafamostat se usa como anticoagulante, se puede aplicar a pacientes con alto riesgo de sangrado. La dosis inicial recomendada es de {{0}}.1-0.5 mg/kg, y la dosis de mantenimiento es de 0.1-0.5 mg/kg/h. Se recomienda mantener el APTT y extenderlo al básico 1,2 a 1,5 veces el valor o llegar a 45 a 60s.

CRRT sin anticoagulantes

Para pacientes con disfunción severa de la coagulación, sangrado activo severo y contraindicaciones para el uso de anticoagulantes, se recomienda CRRT sin anticoagulantes, pero se deben vigilar los circuitos de circulación extracorpórea y la coagulación con filtro.

Se recomienda enjuagar previamente la tubería y filtrar con solución salina heparinizada y luego enjuagar la tubería con solución salina normal sin heparina para evitar la heparinización sistémica del paciente. Cuando los pacientes adultos se someten a CRRT sin anticoagulantes, se recomienda que el flujo sanguíneo sea superior a 200 ml/min bajo la premisa de que el acceso vascular no está obstruido.

Se recomienda que el método de reemplazo sea la predilución, y también se puede usar un modo de tratamiento combinado de predilución. Durante la diálisis, no se recomienda enjuagar el circuito con solución salina para evitar la coagulación del filtro. Los estudios nacionales también han encontrado que el lavado con solución salina de alta frecuencia puede no ayudar a mejorar la función de coagulación de los pacientes y puede aumentar el riesgo de infección del torrente sanguíneo en la circulación extracorpórea.

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