​Cómo evaluar la función renal en clínicas ambulatorias

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PE Korhonen^1,2,3

RESUMEN

Fondo

En 2002, una nueva definición y clasificación de enfermedades crónicasenfermedad del riñonfueron publicados, y la tasa de filtración glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 durante 3 meses o más se adaptó para definirenfermedad renal cronicaindependientemente de otros signos deDaño en el riñón. Objetivos: Discutir diferentes formas de evaluarFunción del riñónen consultas externas y especialmente en atención primaria. Métodos: Se realizaron búsquedas en la base de datos Pub-Med de artículos relevantes. Resultados: Las ecuaciones de la tasa de filtración glomerular estimada que tienen en cuenta la creatinina plasmática, la edad, el sexo, la raza y el tamaño corporal se han desarrollado para identificar a los pacientes conenfermedad del riñonantes se pasaba por alto si la función renal se evaluaba solo con la creatinina plasmática. También se han desarrollado ecuaciones basadas en la cistatina C para mejorar la precisión de las personas con quienes las estimaciones basadas en la creatinina paraFunción del riñónse reconoce que son menos precisos. Discusión: Las características de los pacientes a los que se les aplica la prueba diagnóstica pueden influir en la sensibilidad de la prueba. Así, hoy en día existe controversia sobre cuál es el mejor método para evaluarFunción del riñónen la población general. Conclusión: En la gran mayoría de los pacientes tratados actualmente en atención primaria, la ecuación de creatinina CKD-EPI es adecuada para estimar la función renal. La ecuación CKD-EPIcr-cys proporcionaría mayor confiabilidad en individuos con una TFGe de creatinina CKD-EPI de 45–59 ml/min/1,73 m2, pero el costo del análisis de cistatina C sérica limita su uso en la práctica general diaria.

Cistanche es bueno para el riñón

Introducción

En 2002, una definición y clasificación deenfermedad renal cronicafueron introducidos por estados unidosRiñónFundación (K/DOQI) (Cuadro 1) (1). Este marco proporcionó un nuevo "orden" a la comunidad médica que durante mucho tiempo había sido ignorada por enfermedades crónicas menos graves.enfermedad del riñonque la enfermedad renal en etapa terminal, y utilizó términos poco definidos como insuficiencia renal o preuremia. La tasa de filtración glomerular (TFG) < 60="" ml/min/1,73="" m2="" medida="" repetidamente="" con="" al="" menos="" 3="" meses="" de="" diferencia="" se="" adaptó="" para="" definir="" la="" enfermedad="">enfermedad del riñonindependientemente de otros signos deDaño en el riñón,porque representa una reducción de más de la mitad del valor normal de 125 ml/min/1,73 m2 en adultos jóvenes, y este nivel de FG se asocia con la aparición de anomalías de laboratorio características deinsuficiencia renal, incluido el aumento de la prevalencia de varios factores de riesgo cardiovascular (2). La TFG es igual a la suma de las tasas de filtración en todas las nefronas en funcionamiento y puede considerarse como una medida aproximada del número de ellas. La nueva y consistente definición de enfermedad renal crónica tenía como objetivo identificar una etapa más temprana, a menudo asintomática, en la que las intervenciones pueden prevenir complicaciones deenfermedad renal cronicay la progresión a la etapa finalenfermedad del riñon.

Sin embargo, como siempre en la práctica médica, el éxito de la terapia depende de la precisión del diagnóstico. La TFG puede medirse (TFG medida, TFGm) con bastante precisión mediante la eliminación de una sustancia exógena infundida como inulina o radiofármacos (125I-iotalamato, 51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA), pero la dificultad de uso y el costo impiden aplicar estos métodos para práctica clínica a gran escala. Este artículo revisa la información disponible sobre la evaluaciónFunción del riñónen la fase estable. Se realizaron búsquedas en la base de datos PubMed de artículos relevantes utilizando los términos 'creatinina', 'aclaramiento de creatinina', 'cistatina C', 'Cockcroft-Gault', 'tasa de filtración glomerular', 'MDRD' 'CKD-EPI'. No se impusieron restricciones de fecha a la búsqueda. Se identificaron veinte artículos.

Este artículo revisa la información disponible sobre la evaluaciónFunción del riñónen la fase estable. Se realizaron búsquedas en la base de datos PubMed de artículos relevantes utilizando los términos "creatinina", "aclaramiento de creatinina", "cistatina C", "Cockcroft-Gaul", "tasa de filtración glomerular", "MDRD", "CKD-EPI". No se impusieron restricciones de fecha a la búsqueda. Se identificaron veinte artículos.

Se identificaron artículos adicionales a través de las referencias y citas relacionadas de artículos seleccionados con un enfoque en temas clínicamente relevantes.

Suero de creatinina

Evaluación deFunción del riñóndurante décadas se ha basado en la concentración de creatinina sérica, que es una prueba común y económica en la práctica clínica. Sin embargo, la creatinina sérica o plasmática es una prueba bastante inexacta para estimarFunción del riñón: comienza a aumentar solo cuando la TFG ha disminuido a la mitad y, a partir de entonces, el aumento es exponencial, no lineal al deterioro de la GRF (3). La creatinina sérica también se ve afectada por la edad, el sexo, la masa o degradación muscular, la dieta, la raza, la secreción tubular, los fármacos (p. ej., amilorida, triamtereno, espironolactona, trimetoprima) y los métodos analíticos de laboratorio (3,4). Afortunadamente, la implementación de la estandarización de la calibración para los ensayos de creatinina sérica, los ensayos de creatinina trazable (estándar de oro) mediante espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS), ha resuelto en gran medida las diferencias entre laboratorios en los resultados de creatinina sérica (5).

Aclaramiento de creatinina

La TFG se puede evaluar indirectamente midiendo el aclaramiento de creatinina del suero con una recolección de orina de 24-h.

Sin embargo, el cálculo del aclaramiento de creatinina comparte todas las limitaciones de la medición de creatinina y requiere una recolección de orina precisa, lo que desafía su confiabilidad en la práctica clínica habitual.

Cistatina C sérica

La cistatina C es una proteína no glicosilada sintetizada y secretada por todas las células nucleadas, es filtrada libremente por el glomérulo y luego reabsorbida y catabolizada por los túbulos proximales (6–8). Por lo tanto, la TFG es el principal determinante de la concentración sérica de cistatina C. A diferencia de la creatinina, la concentración de cistatina C está menos influenciada por la edad, el sexo, la masa muscular o la dieta, pero puede verse influenciada por la obesidad (9), la función tiroidea (10), el tabaquismo (11,12), la inflamación (11,13 ), terapia con esteroides (14) y carga viral en VIH (15). Actualmente existen estándares de referencia de laboratorio internacionales para la cistatina C, pero el costo del análisis es aproximadamente dos veces mayor que medir la concentración de creatinina sérica.

Ecuaciones para estimar la tasa de filtración glomerular

Se han hecho varios enfoques para superar las trampas de la medición de la creatinina en la evaluaciónFunción del riñón.Las ecuaciones de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) utilizan la edad, el sexo, la raza y el tamaño corporal como sustitutos de la generación y excreción de creatinina endógena. Sin embargo, estas fórmulas todavía se basan en la creatinina sérica y no pueden percibir diferencias en la producción de creatinina, la secreción tubular o la eliminación extrarrenal entre individuos. Teniendo en cuenta estos componentes de error, K/DOQI considera aceptable una eGFR dentro del 30 por ciento de la mGFR para la interpretación clínica para identificar a las personas conenfermedad renal cronica (1)

Ecuación de Cockcroft-Gault

Cockcroft y Gault desarrollaron una ecuación para estimar la TFG a partir de una pequeña cohorte de pacientes hospitalizados en 1976 (16). La ecuación es matemáticamente simple:

Esta ecuación tiene limitaciones importantes: el conjunto de datos de desarrollo incluyó solo sujetos blancos (4 por ciento mujeres), el método de referencia utilizado fue el aclaramiento de creatinina (no GFR), y el peso covariable es una fuente potencial de error en sujetos obesos o pacientes con bajo peso corporal. índice de masa.

Modificación de la dieta en la ecuación de la enfermedad renal

En 1999, Levey et al. introdujo una nueva ecuación de eGFR basada en los valores de GFR medidos por el aclaramiento de iotalamato (17). La fórmula no requiere una variable de peso porque normaliza la TFG para un área de superficie corporal estándar de 1,73 m2. La ecuación se desarrolló a partir de la base de datos del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) que contiene sujetos con diversas enfermedades no diabéticas.enfermedades renales(FG medio 40 ml/min/1,73 m2) (17). La ecuación simplificada del estudio MDRD de cuatro variables para su uso con el ensayo de creatinina sérica trazable IDMS (estándar de oro) (18) es hoy en día la ecuación más utilizada para la TFGe:

eGFR (ML/MIN/1.73m²

=175 x (creatinina sérica/88,4) ^-1.154

x (edad){{0}}.203 x (0.742 si es mujer)

x (1.212 si retrocede)

En un metaanálisis reciente de cohortes de la población general, el riesgo de mortalidad total se volvió significativo alrededor de 60 ml/min/1,73 m2 de eGFR y fue dos veces mayor alrededor de 30-45 ml/min/1,73 m2 de eGFR en comparación con los niveles óptimos de eGFR 90– 104 ml/min/1,73 m2 calculado con la fórmula MDRD (19).

Cuando se introdujo por primera vez en el Reino Unido el informe de eGFR mediante la ecuación del estudio MDRD, el número de derivaciones desde la atención primaria a los nefrólogos aumentó 2.7-veces (20). Esto refleja la mayor identificación de pacientes que previamente no se sospechaba que teníanenfermedad del riñonbasado en una simple medición de creatinina, pero también ha planteado preocupaciones sobre el sobrediagnóstico deenfermedad renal cronicaen la población general (21). De hecho, se ha demostrado que la ecuación del estudio MDRD subestima sistemáticamente la verdadera TFG en sujetos con una TFG medida mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m2 (22–25).

Ecuación de creatinina de la enfermedad renal crónica

losEnfermedad Renal CrónicaEpidemiology Collaboration (CKD-EPI) desarrolló una nueva ecuación de eGFR para proporcionar una estimación más precisa de la TFG entre personas con TFG normal o levemente reducida (26).

La ecuación CKD-EPI se derivó de estudios que incluyeron 5504 sujetos con o sinenfermedad renal cronica, que tenían una amplia gama de TFG (TFG media 67 ml/min/1,73 m2) medidas por aclaramiento de iotalamato (27). En la ecuación CKD-EPI, se aplican diferentes exponentes a la creatinina sérica según el nivel de creatinina y el sexo:

FGe (ml/min/1,73 m²)

=141 x min (creatinina sérica/k,1)

x max (creatinina sérica /k,1)^-1.209

x 0.993 ^añosx 1.018 (si es mujer) x 1.159 (si es espalda)

min indica el mínimo de creatinina sérica/k o 1, y max indica el máximo de creatinina sérica/k o 1
k {{0}}.7 para mujeres, 0.9 para hombres

a -0.329 para mujeres, -0.411 para hombres

Se ha demostrado que la ecuación CKD-EPI supera a la ecuación del estudio MDRD, especialmente para personas con una TFG superior a 60 ml/min/1,73 m²; las diferencias medias entre la TFG estimada y la medida (una medida del sesgo) fueron-10,6 ml/min/1,73 m² para la ecuación del estudio MDRD y-3.5 ml/min/1.73 m²para la ecuación CKD-EPI (26).

Tres grandes cohortes basadas en la población compararon recientemente las ecuaciones CKD-EPI y MDRD. En la población adulta estadounidense mayor o igual a 20 años, la prevalencia deenfermedad renal cronicafue del 11,6 por ciento con la ecuación CKD-EPI y del 13,1 por ciento con la ecuación MDRD (26). Las cifras correspondientes en la población adulta australiana general fueron 11,5 por ciento y 13,4 por ciento (28). La prevalencia deenfermedad renal cronicael estadio 3 (eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2) se redujo del 2,5 % con la fórmula MDRD al 1,4 % cuando se aplicó la fórmula CKD-EPI en una cohorte de la población estadounidense de 45 a 64 años (29). Es importante destacar que los participantes de los dos últimos estudios mencionados que fueron reclasificados hacia arriba de eGFR 30–59 ml/l/1,73 m2 según la fórmula MDRD a eGFR 60–89 ml/min/1,73 m2 usando la fórmula CKD-EPI, tenían una menor riesgo de mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares mayores y enfermedad renal terminal en comparación con aquellos que no fueron reclasificados (28,29).

Ecuaciones CKD-EPI cistatina C y CKD-EPI creatinina-cistatina C

Recientemente, el consorcio CKD-EPI propuso dos nuevas ecuaciones para estimar la TFG; uno que usa cistatina C sérica (CKD-EPIcys) y otro que usa tanto creatinina sérica como cistatina C sérica (CKD-EPIcrcys) (30). La ecuación de cistatina C de CKD-EPI:

133 x min (cistatina sérica C/0.8,1)^-0.499

x máx (cistatina sérica C/0.8,1)^-1.328 x 0.996^años

x 0.932 (si es mujer)

min indica el mínimo de cistatina sérica C/k o 1, y max indica el máximo de cistatina sérica C/k o 1. La ecuación CKD-EPI creatinina-cistatina C:

135 x min (creatinina sérica/k,1 )

x max (creatinina sérica /k,1)^-0.601

x min (cistatina sérica C/0.8,1)^-0.375

x máx (cistatina sérica C/0.8,1)^-0.711 x 0.995^años

x 0.969 (si es familia) x 1.08 (si es espalda)

k es {{0}}.7 para mujeres y 0.9 para hombres

es -0.248 para mujeres y -0.207 para hombres min indica el mínimo de creatinina sérica/k o 1, y max indica el máximo de creatinina sérica/k o 1

Se utilizaron datos de 13 cohortes de poblaciones diversas para el desarrollo de estas ecuaciones, y las mediciones de GFR se basaron en la eliminación urinaria o plasmática de marcadores de filtración exógenos. La ecuación CKD-EPIcys funcionó de manera similar a la ecuación de creatinina CKD-EPI en diferentes subgrupos de pacientes, incluidos aquellos con un índice de masa corporal bajo. Curiosamente, la ecuación combinada CKD-EPcr-cys funcionó mejor que las ecuaciones que usaron creatinina o cistatina C solas. En los participantes cuya TFGe basada en la creatinina de CKD-EPI fue de 45–59 ml/min/1,73 m2, la ecuación CKD-EPIcr-cys reclasificó correctamente al 17 % de ellos con una TFG mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m2 ( 30).

En un metanálisis de 11 estudios de población general, la prevalencia de una TFGe < 60="" ml/min/1,73="" m2="" fue="" del="" 9,7="" %="" con="" la="" ecuación="" de="" creatinina="" ckd-epi,="" del="" 13,7="" %="" con="" la="" ecuación="" ckd-epicys="" y="" 10,0="" por="" ciento="" con="" la="" ecuación="" combinada="" ckd-cys="" (31).="" el="" metanálisis="" también="" incluyó="">enfermedad renal cronicacohortes con 2960 participantes. El cálculo de eGFR basado en cistatina C reclasificó al 42 % de los participantes del estudio con una eGFR basada en creatinina de 45–59 ml/min/1,73 m2 a > 60 ml/min/1,73 m2. Además, los sujetos reclasificados tuvieron una reducción relativa del 34 % en el riesgo de muerte por cualquier causa, en comparación con las personas en las que no se reclasificó la TFGe (31). El riesgo de muerte por cualquier causa y por enfermedades cardiovasculares aumentó para todos los niveles de FGe cuando los valores de CKD-EPIcys y CKD-EPIcr-cys estaban por debajo del umbral de 85 ml/min/1,73 m2 (31). Por lo tanto, las ecuaciones de eGFR basadas en la medición de cistatina C se pueden usar para detectar mayores riesgos de resultados adversos que no se detectan con el único cálculo de eGFR basado en la creatinina.

losEnfermedad del riñonLa guía de práctica clínica Improving Global Outcome (KDIGO) 2012 recomienda la medición de la cistatina C sérica y la estimación de la TFG mediante la pregunta combinada CKD-EPIcr-cys en adultos en quienes la TFGe basada en la creatinina sérica está dentro del rango de 45–59 ml/min /1.73 m2, pero que no tienen mojones deDaño en el riñón (32).

En un estudio de una población de ascendencia europea de 74 años o más, las tres ecuaciones CKD-EPI parecieron ser más precisas que la ecuación del estudio MDRD, pero la diferencia fue significativa solo para las personas con una eGFR mayor o igual a 60 ml/ min/1,73 m2 (33). Por lo tanto, la ecuación del estudio MDRD funciona bastante bien en la práctica clínica entre las personas mayores, cuya masa muscular, ingesta de proteínas dietéticas y GFR son más similares a las cohortes de desarrollo de enfermedades del estudio MDRD (33). Además, el efecto del envejecimiento sobre los niveles de cistatina C es fuerte, especialmente en los hombres (34).

Resumen

Las características de los pacientes a los que se aplica la prueba diagnóstica y el estadio o gravedad de la enfermedad (tabla 2) pueden influir en la sensibilidad de la prueba (35). En la gran mayoría de los pacientes actualmente tratados en atención primaria, la ecuación de creatinina CKD-EPI es adecuada para estimar la función renal. La ecuación CKD-EPIcr-cys proporcionaría una mayor fiabilidad en personas con una TFGe de creatinina CKD-EPI de 45-59 ml/min/1,73 m2 (31), pero el coste del análisis de cistatina C sérica y la precisión en sujetos de edad avanzada aún limitan su uso en la práctica general diaria.

El paciente descrito en la viñeta tiene un FGe de 58 y 62 ml/min/1,73 m2 según el Estudio MDRD y la ecuación CKD-EPIcreatinina, respectivamente. Debido a su obesidad, la fórmula de Cockcroft-Gault se consideró sesgada. No se midió la cistatina C sérica y, por lo tanto, no se pudieron utilizar las ecuaciones CKD-EPIcys y CKD-EPIcr-cys.

Aunque el paciente no tiene albuminuria u otros signos deDaño en el riñón, ella es diagnosticada conenfermedad renal cronicasegún la ecuación del Estudio MDRD. Esto podría hacer que su médico redujera la dosis de los fármacos inhibidores de la ECA y metformina realmente excretados. Sin embargo, el diagnóstico de enfermedad renal crónica requiere dos mediciones de eGFR con al menos 3 meses de diferencia (32). Cabe destacar que el seguimiento de laFunción del riñónes muy importante en la toma de decisiones clínicas. Si nuestra paciente tendrá una función renal estable durante el seguimiento, es probable que haya sufrido los efectos acumulativos de hipertensión, diabetes y dislipidemia a lo largo de los años, con la subsiguiente isquemia y disfunción renal. En ese caso, seguirá beneficiándose de la prescripción de medicamentos protectores del corazón y los riñones, como los inhibidores de la ECA y la metformina. La guía KDIGO define la progresión de la enfermedad renal crónica en función de la disminución en la categoría de eGFR (Tabla 1) acompañada de una caída mayor o igual al 25 por ciento en eGFR desde el inicio, o una disminución sostenida en eGFR > 5 ml/min/1,73 m2 por año (33).

Sin embargo, nuestro paciente con al menos levemente disminuidoFunción del riñónestá en riesgo de sufrir una enfermedad aguda olesión renal crónicaen momentos de estrés fisiológico. Por lo tanto, se recomienda que los medicamentos potencialmente nefrotóxicos y realmente excretados (inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, inhibidores de la aldosterona, inhibidores de la renina, diuréticos, AINE, metformina, litio, digoxina) se suspendan al menos temporalmente durante la enfermedad aguda, por ejemplo, infección grave, vómitos, diarrea o procedimientos quirúrgicos (33).

El control de la presión arterial es muy importante en la prevención deenfermedad renal cronicaprogresión. La Guía de práctica clínica KDIGO 2012 (33), las Directrices de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología 2013 para el tratamiento de la hipertensión arterial (36) y la Guía 2014 del Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8) (37) recomiendan que en pacientes conenfermedad renal cronicay sin albuminuria, la presión arterial objetivo debe ser < 140/90="" mmhg="" y="" la="" opción="" de="" tratamiento="" farmacológico="" inicial="" sería="" un="" inhibidor="" de="" la="" eca="" o="" un="" bloqueador="" de="" los="" receptores="" de="" angiotensina.="" por="" lo="" tanto,="" a="" la="" paciente="" descrita="" en="" la="" viñeta="" se="" le="" debe="" bajar="" la="" presión="" arterial="" para="" alcanzar="" este="" nivel="" de="" manera="">

2014 John Wiley & Sons Ltd

Int J Clin Pract, febrero de 2015, 69, 2, 156–161. DOI: 10.1111/ijcp.12516

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