¿Cómo manejar la enfermedad renal crónica?

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Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) y progresión de la enfermedad renal crónica

Davide Bolignano, Antonio Lacquaniti, Giuseppe Coppolino, Valentina Donato, Susanna Campo, Maria Rosaria Fazio, Giacomo Nicocia, Michele Buemi

Resumen

Trasfondo y objetivos: enfermedad renal cronica(CKD) ha asumido recientemente proporciones epidémicas, convirtiéndose en una preocupante causa emergente de morbilidad, especialmente si progresa a la etapa terminal (ESRD). Los autores intentaron evaluar si la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL), un nuevo biomarcador específico de lesión renal aguda, podría predecir la progresión de la ERC.enfermedad renal cronica). Diseño, escenario, participantes y medidas:Se evaluaron los niveles séricos y urinarios de NGAL, junto con una serie de supuestos factores de progresión, en una cohorte de 96 pacientes (edad media: 57 ± 16 años) afectados por ERC no terminal (enfermedad renal cronica) (FGe mayor o igual a 15 ml/min/1,73 m²） de diversa etiología. Progresión de la ERC (enfermedad renal cronica), evaluado como la duplicación de la creatinina sérica inicial y/o la aparición de ESRD, se evaluó durante el seguimiento.Resultados:Al inicio del estudio, tanto la LAGN sérica como la urinaria se relacionaron de forma inversa, independiente y estrecha con la TFGe. Después de una mediana de seguimiento de 18,5 meses (rango de 1,01 a 20), 31 pacientes (32 por ciento) alcanzaron el criterio de valoración compuesto. Al inicio del estudio, estos pacientes eran significativamente mayores y mostraban niveles elevados de creatinina sérica, producto de fosfato de calcio, proteína C reactiva, fibrinógeno, proteinuria diaria y NGAL, mientras que los valores de eGFR eran significativamente más bajos. El análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox univariante seguido de multivariante mostró que la NGAL urinaria y la sNGAL predijeron la ERC (enfermedad renal cronica) progresión independientemente de otros posibles factores de confusión, como la TFGe y la edad.Conclusión:En pacientes con ERC (enfermedad renal cronica), NGAL refleja de cerca la entidad de insuficiencia renal y representa un marcador de riesgo fuerte e independiente para la progresión de la ERC (enfermedad renal cronica).

CITANCHE Y EXTRACTO DE CITANCHE: TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES RENALES

Introducción

Cualquiera que sea el proceso de la enfermedad primaria, se reconoce que la tasa de disminución de la función renal está estrictamente influenciada por varios componentes secundarios. Sin embargo, aunque la hipertensión, la proteinuria, la hiperlipidemia y la inflamación representan algunos factores de riesgo modificables importantes, por sí mismos, estos elementos no son suficientes para explicar adecuadamente los resultados renales en pacientes afectados porenfermedad renal cronica(ERC) (1,2).

Observaciones recientes han señalado el papel crucial del túbulo renal en la génesis y progresión de la ERC. (enfermedad renal cronica); independientemente de la enfermedad primaria y la eventual presencia de condiciones dañinas superpuestas, los mecanismos patogénicos que causan la destrucción renal progresiva convergen en una vía tubulointersticial común caracterizada por atrofia tubular e hipoxia, lesión de los capilares peritubulares y fibrosis intersticial, lo que en última instancia explica la evolución irreversible a la uremia terminal. (3). De acuerdo con este punto de vista, ahora se acepta ampliamente que en algunos CKD (enfermedad renal cronica)Las enfermedades asociadas, como la nefropatía diabética, la tasa de deterioro de la función renal y el resultado renal general a largo plazo, se asocian con mayor precisión con el grado de deterioro tubulointersticial renal que con la gravedad de las lesiones glomerulares. De hecho, se ha informado que varias proteínas tubulares están estrictamente involucradas en la patogénesis experimental del daño tubular y su progresión a fibrosis terminal, lo que lleva a la uremia (4). No menos importantes, como describen varios autores, muchos de estos factores, como la proteína transportadora celular de unión a ácidos grasos de tipo hepático (L-FABP), la endotelina-1, la -2 microglobulina y la N -acetil- -glucosaminidasa (NAG) pueden adquirir un importante impacto clínico si se consideran predictores de gravedad y progresión de ERC específica (enfermedad renal cronica)-condiciones relacionadas (5-7).

En un estudio reciente(8), señalamos que los sujetos con nefropatía membranosa y función renal alterada mostraron niveles basales exageradamente elevados de lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL), una pequeña proteína 25-kD liberada masivamente de los riñones. células tubulares después de varios estímulos lesivos. Además, los sujetos con una NGAL inicial más alta mostraron un riesgo considerablemente mayor de empeoramiento de la función renal residual dentro de 1 año en comparación con aquellos con valores NGAL iniciales más bajos. Esto atribuyó a NGAL un valor predictivo interesante, aunque limitado a una población de pacientes pequeña y patológicamente homogénea. Partiendo de estos supuestos, el objetivo principal del presente estudio prospectivo fue, por el contrario, examinar el eventual valor predictivo de la medición de NGAL en suero y orina para la progresión de la ERC. (enfermedad renal cronica)en una cohorte más amplia de pacientes con enfermedad no avanzadaenfermedad renal cronicade diversa etiología.

Materiales y métodos

Pacientes y datos de referencia

Examinamos a 96 pacientes europeos blancos con varios grados de insuficiencia renal remitidos al CKD (enfermedad renal cronica)consulta externa del Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario de Messina de enero a marzo de 2006. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética local, y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. Los criterios de inclusión fueron la presencia de ERC (enfermedad renal cronica)de los estadios 2 a 4 según la clasificación de la National Kidney Foundation y una función renal estable, definida como la ausencia de cualquier duplicación transitoria o permanente en los niveles de creatinina sérica durante al menos 5 meses antes de comenzar el estudio.

Para minimizar los posibles factores de confusión, los pacientes con creatinina sérica superior a 6 mg/dl y/o tasa de filtración glomerular estimada (TFG)<15ml in(national="" kidney="" foundation="" stage="" 5);="" malignancy;="" liver,="" thyroid,="" or="" infectious="" diseases;="" severe="" proteinuria="" (="">3,5 g/d), estados inflamatorios; alteraciones en el recuento o fórmula de leucocitos; y tratamiento con esteroides o inmunosupresores, fueron excluidos del estudio. ERC (enfermedad renal cronica) fue consecuencia de glomerulonefritis confirmada por biopsia en 25 pacientes (26 por ciento), nefropatía diabética en 19 (20 por ciento), enfermedad poliquística autosómicaenfermedad del riñonen 25 (26 por ciento), otros tipos deenfermedad del riñonen 21 (22 por ciento), y desconocido en los seis restantes. El historial de los pacientes se registró cuidadosamente mediante una entrevista y se confirmó mediante la verificación de los registros de los pacientes, y también se registraron las prescripciones de medicamentos. Se realizó un examen clínico, incluida la evaluación del IMC y la glucosa en sangre. La PA se midió tres veces y se consideró el valor promedio para el análisis de los datos.

Mediciones de laboratorio

Se tomaron muestras de sangre por la mañana antes de cualquier ingesta de alimentos, y también se recogió la segunda orina del día. Los parámetros bioquímicos comunes, incluidos la urea, la creatinina, el ácido úrico, los lípidos y electrolitos séricos, la albúmina, la hemoglobina, la proteinuria, el fibrinógeno y la proteína C reactiva (PCR) se midieron al inicio en todos los pacientes, de acuerdo con métodos estándar en el laboratorio clínico de rutina. .eGFR se evaluó utilizando la fórmula Modification of Diet in Renal Disease, ecuación 7, derivada por Levey et al.(9). Se colocaron inmediatamente más muestras de sangre en tubos vacutainer enfriados que contenían etilendiaminotetraacetato de potasio, y el plasma se separó rápidamente en una centrífuga refrigerada. Luego, las muestras se almacenaron a -80 grados C hasta que se analizaron. Diez mililitros de orina fresca se mezclaron con 1 ml de tampón Tris 10 mM, pH 8,6, con 00,05 por ciento de Tween 20 y 0,01 por ciento de NaN3 que contenía inhibidores de la proteasa (benzamidina 10 mM, ácido aminocaproico 10 mM , tetraacetato de etilendiamina 20 mM y aprotinina). Esta mezcla se centrifugó a 3000 rpm durante 8 min y se almacenó a -80 grados hasta que se analizó.

La NGAL se midió en sangre y orina utilizando un kit ELISA comercialmente disponible (Antibody Shop, Gentofte, Dinamarca), de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Todos los especímenes se diluyeron con frecuencia para obtener la concentración para la densidad óptima de acuerdo con las instrucciones del kit ELISA. Los coeficientes de variación (e intervalos de confianza [IC] del 95 por ciento) para los ensayos de LAGN en suero y orina fueron 3,0 por ciento (1,2 a 4.0) y 2.1 por ciento (1.3 a 4.0), respectivamente, para variación intraensayo, y 8.2 por ciento (2.2 a 11.2) y 9.1 por ciento (6.8 a 18.1) para interensayo variación. Las reacciones enzimáticas se cuantificaron en un fotómetro automático de microplacas. Todas las mediciones se realizaron por triplicado y de manera ciega. Los niveles de LAGN se expresaron en nanogramos por mililitro; NGAL también se midió en un pequeño grupo de 14 sujetos sanos con creatinina sérica normal, bien emparejados con CKD (enfermedad renal cronica)pacientes por edad, sexo y PA (ver Tabla 1).

Seguimiento prospectivo y resultado renal

Después de las evaluaciones iniciales, se realizó un seguimiento prospectivo de los pacientes hasta el final del período de observación o hasta que se alcanzó el criterio principal de valoración del estudio. Este último se definió por el resultado combinado de la duplicación de la creatinina sérica inicial, un índice sustituto aceptado de la pendiente de GFR (10) y/o la aparición de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Los pacientes fueron contactados personalmente en caso de faltar a alguna cita y en la fecha de finalización del estudio, para evitar eventuales pérdidas durante el seguimiento.

Análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron con NCSS para Windows (versión 4.0), el software MedCalc (versión 8.0) y el paquete GraphPad Prism (versión 4.0). Los datos se presentaron como media ± DE, mediana (rango) o porcentaje de frecuencia, según correspondiera. Las diferencias entre los grupos se establecieron mediante la prueba t no pareada para valores distribuidos normalmente y mediante análisis de Kruskal-Wallis seguido de la prueba de Dunn para valores no paramétricos. Los valores dicotomizados se compararon mediante la prueba X. Se usaron los coeficientes de correlación de Pearson o Spearman según corresponda para probar las correlaciones entre la TFGe y otras variables. Antes de probar las correlaciones, todos los valores que no se distribuyen normalmente se transformaron logarítmicamente para aproximarse mejor a las distribuciones normales. Se excluyeron del análisis las variables incorporadas en la fórmula Modification of Diet in Renal Disease (9). Se utilizó el análisis de características operativas del receptor (ROC) para calcular el área bajo la curva (AUC) para NGAL y eGFR y para encontrar los mejores valores de corte de NGAL para identificar la progresión hacia el criterio de valoración renal. Se generaron curvas de Kaplan-Meier para evaluar la supervivencia renal en sujetos con valores de NGAL en suero y orina por encima y por debajo de los niveles de corte óptimos derivados de ROC. Las estimaciones de riesgo ajustadas para el criterio de valoración de la progresión se calcularon utilizando univariado seguido de un análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariado. El análisis gráfico exploratorio y la prueba de violaciones específicas no indicaron ninguna desviación de la suposición de riesgos proporcionales. Todos los resultados se consideraron significativos si P era<>

Tabla 1. Datos demográficos, somatométricos, clínicos y de laboratorio basales de la población de estudio

Resultados

Características basales de los pacientes

Las principales características basales de la cohorte del estudio se resumen en la Tabla 1. La edad media de los pacientes fue de 57±16 años y exactamente la mitad de ellos (n=48) eran hombres. Veintiún pacientes (22 por ciento) tenían diabetes. La creatinina sérica media fue de 2,83±1,37 mg/dl, con una TFG media estimada de 41,8±19,1 ml/min/1,73 m² (rango de 16,2 a 80,5). Los niveles séricos de NGAL fueron significativamente más altos en comparación con los medidos en controles sanos (515,4 [58,9-1405,5] frente a 35,4 [18,9 a 46,5] ng/ml, P<0.0001),as were="" ungal="" levels(195.6="" [4.1="" to="" 801.6]="" versus="" 6.6="" [2.1="" to="" 9.6]="" ng/ml,=""><>

Correlatos de la TFG estimada

En el análisis univariado, se encontró que la TFG estimada estaba directamente relacionada con la hemoglobina (R =0.24, P=0.02), mientras que se evidenciaron correlaciones significativas inversas con el fibrinógeno (R= -0 .23, P= 0.03), producto de fosfato de calcio (R =-0.26, P= 0.01), presión arterial sistólica (R=-0.26, P=0.02), y muy de cerca con uNGAL (R=-0.41,P< 0.0001)and="" sngal="" (r="-0.44,"><0.0001).figure 1="" provides="" a="" graphical="" resume="" of="" these="" findings.="" on="" the="" contrary,="" any="" significant="" correlation="" was="" described="" with="" other="" parameters,="" such="" as="" age,="" gender,="" bmi,="" cholesterol,="" triglycerides,="" crp,="" or="" proteinuria(r="" ranging="" from="" 0.06="" to="" 0.18,="" p="">0.06). Usando eGFR como variable dependiente en un modelo de regresión múltiple que incluye todos los correlatos univariados informados anteriormente, solo las asociaciones con NGAL sérico (sNGAL)( =-0.31, P=0 .005), NGAL urinario (uNGAL)( =-0.27, P= 0.01) y fibrinógeno (= -0.22, P= 0.003) permanecieron importante. Es de destacar que este modelo explicó alrededor del 34 por ciento de la variación total de eGFR. La Tabla 2 proporciona un resumen de estos informes.

Tabla 2. Análisis de regresión univariable y múltiple de la TFG estimada al inicio del estudio

Figura 1. Correlaciones estadísticas basales univariadas (coeficiente de Pearson) del FG estimado (fórmula MDRD).

Se evidenciaron correlaciones significativas con lipocalina sNGAL (A) asociada a gelatinasa de neutrófilos en suero.

NGAL urinario (uNGAL) (B), presión arterial sistólica (C), hemoglobina (D), fibrinógeno (E) y

producto de fosfato de calcio (F). Se encontró que sNGAL y uNGAL eran los mejores correlatos de eGFR entre todas estas variables.

Punto final de progresión durante el período de seguimiento

Durante el período de observación (mediana de seguimiento de 18,5 meses; rango de 1,01 a 20), 31 pacientes (32 por ciento) alcanzaron el criterio de valoración renal compuesto. En particular, 24 pacientes tenían niveles de creatinina basales duplicados, mientras que siete pacientes experimentaron un empeoramiento severo de la función renal, que pronto requirió tratamiento dialítico (Figura 2); estos últimos pacientes no se diferenciaron de otros progresores con respecto a los principales parámetros clínicos y de laboratorio basales. Ninguno de los progresores experimentó una regresión de la creatinina sérica a los valores iniciales durante el período de observación. Esto excluyó la posibilidad de que la aparición de una lesión renal aguda (IRA) fuera interpretada erróneamente como una ERC (enfermedad renal cronica)progresión.

Los 65 pacientes restantes (68 por ciento) que no experimentaron una progresión en la ERC (enfermedad renal cronica)completó todo el período de observación (20 meses). Al inicio del estudio, los sujetos progresores eran significativamente mayores y mostraban niveles elevados de creatinina sérica y fosfato sérico, así como producto de fosfato de calcio, proteína C reactiva, fibrinógeno y proteinuria diaria. Como era de esperar, también mostraron valores más bajos de eGFR. Por el contrario, no se observaron diferencias por sexo, parámetros nutricionales subrogados (albúmina sérica e IMC, o lípidos séricos (triglicéridos y colesterol) y PA. La tabla 1 muestra los principales datos y diferencias estadísticas entre pacientes con o sin progresión de la ERC durante el seguimiento. arriba.

Figura 2. Descenso lineal de 1/creatinina (mg/dl) en pacientes que han experimentado una progresión de la ERC (enfermedad renal cronica)durante el período de seguimiento.

NGAL y progresión de la ERC (enfermedad renal cronica)

Los sujetos que progresaron presentaron valores significativamente mayores de sNGAL y uNGAL al inicio del estudio en comparación con los que no progresaron. El análisis ROC mostró un AUC para eGFR, sNGAL y uNGAL de {{0}},64 (IC del 95 %,0,53 a 0,73),{{1{ {12}}}}.70(IC del 95 %,0.60 a 0.79) y 0.78 (IC del 95 %, 0.68 a 0.85) respectivamente. Tanto las áreas de sNGAL como de uNGAL fueron estadísticamente diferentes con respecto a la de eGFR (P= 0.03). Por el contrario, la diferencia entre las dos áreas de NGAL no fue significativa (P=0.25). Para sNGAL, el mejor nivel de corte resultó ser 435 ng/ml (sensibilidad 83,9 por ciento, especificidad 53,8 por ciento), mientras que para uNGAL fue de 231 ng/ml (sensibilidad del 80,6 por ciento, especificidad del 73,8 por ciento). La figura 3 muestra los informes del análisis ROC.

Figura 3.Curvas de características operativas del receptor de eGFR, lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos sérica (sNGAL) y NGAL urinaria (uNGAL) considerando la progresión de la ERC (enfermedad renal cronica)como variable de estado.

El área bajo la curva para eGFR, sNGAL y uNGAL fue {{0}}.64 (IC del 95 por ciento, 0.53 a 0.73), {{1{ {12}}}},70 (IC del 95 %, 0,60 a 0,79) y 0,78 (IC del 95 %, 0,68 a 0,85), respectivamente.

Tanto las áreas de sNGAL como de uNGAL fueron significativamente diferentes a las de eGFR (P= 0.03). Por el contrario, la diferencia entre las dos áreas NGAL no fue significativa (P=0.25).

Los cuadrados negros representan los mejores valores de corte para predecir la progresión de la ERC (enfermedad renal cronica).

Para sNGAL, se encontró que este valor era de 435 ng/ml, con una sensibilidad de 83,9 (IC del 95 %, 66,3 a 94,5) y una especificidad de 53,8 (IC del 95 %, 41,0 a 66,3).

mientras que para uNGAL fue de 231 ng/ml con una sensibilidad de 80,6 (IC del 95 %, 62,5 a 92,5) y una especificidad de 73,8 (IC del 95 %, 61,5 a 84,0).

Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes con niveles de sNGAL y uNGAL por encima y por debajo del límite óptimo se presentan en la Figura 4 y la Figura 5. Los sujetos con valores de sNGAL superiores a 435 ng/ml experimentaron una evolución significativamente más rápida hasta el punto final (P{{5} },002), con un tiempo medio de seguimiento hasta la progresión de 14,9 meses (IC del 95 %, 13,1 a 17,6) en comparación con 18,9 meses (IC del 95 %, 17,8 a 19,6) para sNGAL por debajo del límite. Se evidenciaron informes similares pero más fuertes si los sujetos se categorizaron de acuerdo con los valores de uNGAL. Los sujetos con valores de uNGAL superiores a 231 ng/ml mostraron una progresión significativamente más rápida hasta el punto final (P< 0.0001),="" with="" a="" mean="" follow-up="" time="" of="" 13.2="" mo="" (95%="" ci,11.9="" to="" 15.9)compared="" with="" 19.2="" mo="" (95%="" ci,17.9="" to="" 19.8)="" for="" ungal="" below="" the="">

Figura 4. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier del criterio de valoración renal en pacientes con niveles séricos de lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (sNGAL) por encima y por debajo del nivel de corte óptimo de las características operativas del receptor de 435 ng/ml.

Pacientes con sNGAL＞435 ng/ml mostró una progresión significativamente más rápida hasta el punto final (P= 00,002, prueba de rango logarítmico), con un cociente de riesgos instantáneos de 3,37 (IC del 95 %, 1,86 a 7,62). Se informa el número de sujetos no progresores que todavía están en el estudio en puntos de tiempo específicos.

Figura 5. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier del criterio de valoración renal en pacientes con niveles de lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (uNGAL) en orina por encima y por debajo del nivel de corte ROC óptimo de 231 ng/ml.

Pacientes con uNGAL＞231 ng/ml mostró una progresión significativamente más rápida hasta el punto final (P<0.0001, prueba="" de="" rango="" logarítmico),="" con="" un="" cociente="" de="" riesgos="" instantáneos="" de="" 7,45="" (ic="" del="" 95="" %,="" 3,58="" a="" 15,53).="" se="" informa="" el="" número="" de="" sujetos="" no="" progresores="" que="" todavía="" están="" en="" el="" estudio="" en="" puntos="" de="" tiempo="">

Usando la mediana de sNGAL (195 ng/ml) y uNGAL (515 ng/ml) en lugar del mejor valor de corte derivado de ROC, se observó una tendencia similar en ambas curvas de supervivencia (datos no mostrados).

Análisis de regresión de UInioariate/Cox múltiple y progresión de la ERC (enfermedad renal cronica): Para identificar los factores de riesgo putativos asociados con la progresión de la ERC (enfermedad renal cronica), realizamos un análisis de regresión de Cox, insertando en el modelo todas las variables que eran diferentes al inicio en los pacientes que alcanzaron el punto final durante todo el período de seguimiento (edad, producto de fosfato de calcio, fibrinógeno, PCR y proteinuria) . El análisis univariado mostró que solo eGFR (HR 0.78; IC del 95 por ciento, 0.63 a 0.96; P=0.02), sNGAL (HR 1.02 :95 por ciento IC 1.01 a 1.03;P= 0.0003), y uNGAL(HR1.04;95 por ciento IC,1.02 a 1.05;P<0.0001)were significantly="" associated="" with="" endpoint,="" whereas="" calcium-phosphate="" product,="" fibrinogen,="" crp,="" proteinuria,="" and="" even="" age="" failed="" to="" reach="" statistical="" significance.="" table="" 3="" summarizes="" the="" unadjusted="" hazard="" ratios="" for="" the="" study="" outcome="" associated="" with="" various="" parameters="" taken="" into="">

Tabla 3. Modelo univariable de regresión de riesgos proporcionales de Cox para la progresión de la ERC (enfermedad renal cronica)

Se construyó una regresión de Cox múltiple, insertando simultáneamente en el modelo todas las variables que se encontraron significativamente asociadas con el criterio de valoración en el análisis univariante (sNGAL, uNGAL y eGFR). Además, la edad también se insertó en este modelo, ya que comúnmente representa uno de los factores de riesgo más importantes para la ERC. (enfermedad renal cronica)progresión, aunque en esta población no se encontró asociación estadística con el punto final renal.

Los resultados de este análisis indicaron que tanto uNGAL como sNGAL predijeron un mayor riesgo de ERC (enfermedad renal cronica)progresión independientemente de la TFGe y la edad. En detalle, el aumento de 10 ng/ml de uNGAL se asoció con un aumento del 3 por ciento en el riesgo de progresión (HR1.03; IC del 95 por ciento, 1.02 a 1.04; P= 0.0005), mientras que el aumento de 10 ng/ml de sNGAL aumentó este riesgo en un 2 % (HR 1,02; IC del 95 %, 1,01 a 1,03; P= 0,04).

Los resultados permanecieron sustancialmente sin cambios si CKD (enfermedad renal cronica)la progresión se definió como la duplicación de la creatinina únicamente y se censuraron los siete pacientes que iniciaron tratamiento dialítico. La Tabla 4 resume los datos del análisis multivariado de Cox.

Tabla 4. Modelo de regresión multivariable de riesgos proporcionales de Cox para la progresión de la ERC (enfermedad renal cronica)

Discusión

Los hallazgos del presente estudio indican claramente que NGAL representa un nuevo marcador de riesgo de ERC (enfermedad renal cronica)progresión. Si el valor predictivo de la TFGe inicial confirma la sugerencia general de que una función renal ya deteriorada es un factor importante para la progresión posterior del daño renal, sorprendentemente, tanto la urinaria como la sNGAL mostraron un poder predictivo impresionante en tal competencia, incluso después del ajuste por la TFGe. . Esto sugiere que NGAL no sería un simple índice sustituto de la TFGe inicial, sino un marcador por sí mismo, que predice la progresión de la ERC más allá de la información proporcionada por la estimación de la TFG.

En los últimos años, la ERC (enfermedad renal cronica)se ha convertido en un grave problema de salud pública. El informe anual de datos de 2007 de EE. UU. El Sistema de datos renales estimó un aumento drástico de la prevalencia general de la ERC (enfermedad renal cronica)(11), especialmente para etapas anteriores(12). Además, la ERC se clasifica hoy como una condición de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular; este riesgo aumenta en paralelo con el empeoramiento de la función renal y es máximo en la etapa terminal (ESRD)(13). Por estas razones, la identificación de nuevos factores ambientales, genéticos y biológicos involucrados en la progresión de la ERC representa un desafío intrigante pero difícil, que se vuelve imperativo ya que se reconoce ampliamente que los factores de riesgo tradicionalmente considerados solos, como la hipertensión o la proteinuria, no son necesarios. suficiente para explicar y predecir completamente las diferentes evoluciones de esta enfermedad.

Recientemente, se investigaron varios otros factores modificables y no modificables como condiciones de riesgo putativo de la ERC. (enfermedad renal cronica)progresión. Por ejemplo, estudios independientes correlacionaron el género masculino con una progresión significativamente más rápida a la ESRD(14), mientras que esta asociación fue debatida por otros autores porque parecía estar fuertemente confundida por otros factores(15). El fosfato sérico y el producto de fosfato de calcio más altos, a diferencia del calcio sérico, se asociaron con un mayor riesgo independiente de ERC progresiva (enfermedad renal cronica)(16), así como varios factores circulantes como el factor de crecimiento de fibroblastos 23, la apolipoproteína-A4, la dimetilarginina asimétrica y el péptido natriurético tipo B (17-20).

En los últimos años, sin embargo, diferentes estudios han subrayado el papel crucial que juega el túbulo renal en la génesis de la enfermedad progresiva aguda y crónica.enfermedad renal cronicay su evolución al estadio terminal (3). La búsqueda de sustancias específicas y tempranas capaces de revelar la aparición de una lesión renal aguda ha revelado a NGAL como uno de los biomarcadores más prometedores en el futuro de la nefrología clínica (21). Esta pequeña proteína 25-kD, que pertenece a la superfamilia de las "lipocalinas", se libera masivamente en la sangre y la orina de las células tubulares lesionadas después de varias condiciones potencialmente perjudiciales para el riñón en modelos clínicos experimentales y humanos. No menos importante, la liberación de NGAL del túbulo renal se produce poco después del daño, precediendo notablemente al aumento de la creatinina sérica y permitiendo así el inicio de medidas terapéuticas preventivas de manera oportuna.

Sobre la base de estas propiedades únicas, trabajos recientes han validado la confiabilidad de NGAL como un predictor específico, sensible y temprano de AKI después de cirugía cardíaca, administración de contraste, shock séptico e incluso trasplante renal (22-26). En nuestro estudio, NGAL se midió en una cohorte de pacientes afectados por ERC no avanzada (enfermedad renal cronica)con función renal estable. Curiosamente, además del valor predictivo ya mencionado, se describió una correlación estricta, independiente e inversa con la TFG estimada tanto para sNGAL como para uNGAL, lo que sugiere que, en estas condiciones particulares, esta proteína también puede representar un índice sustituto de la función renal residual, similar a lo que se ha descrito anteriormente en otro lugar (27-29).

Recientemente, Mori y Nakao (30) propusieron una teoría interesante que podría explicar la relación entre NGAL y GFR, sugiriendo que el aumento de NGAL no es solo la consecuencia pasiva de la reducción del aclaramiento renal. Esta hipótesis, denominada "teoría de los incendios forestales", asume que el aumento de NGAL enenfermedad renal cronica("incendio forestal") es la consecuencia de una producción sostenida por células tubulares "inflamadas" pero vitales, mientras que el aumento de la creatinina sérica y la contracción de la TFG son el mero resultado pasivo de una pérdida general de células funcionales o nefronas. Desde este punto de vista, NGAL representaría un indicador en tiempo real de cuánto daño renal activo existe dentro de la condición general de insuficiencia renal crónica.

Conclusiones

Hemos demostrado claramente que en sujetos afectos de ERC no terminal (enfermedad renal cronica), NGAL representa un nuevo predictor renal independiente de ERC (enfermedad renal cronica)progresión que también proporciona un buen reflejo de la gravedad de la enfermedad renal. Sin embargo, el presente estudio tiene algunas limitaciones que conviene mencionar.

Primero, fue un estudio de un solo centro y la cohorte de pacientes fue relativamente pequeña. Estas limitaciones no nos permitieron, por ejemplo, evaluar la influencia de diferentes enfermedades primarias en la ERC (enfermedad renal cronica)progresión y la eventual relación con los niveles de NGAL correspondientes. La confirmación en cohortes más amplias es indispensable para atribuir validez general a nuestros informes. En segundo lugar, aunque los pacientes incluidos presentaban enfermedades primarias misceláneas causantes de ERC (enfermedad renal cronica), la distribución porcentual resultante de la patología renal no fue representativa de una ERC típica (enfermedad renal cronica)población.

Finalmente, la duración del tiempo de seguimiento se eligió a propósito para que fuera relativamente breve. No obstante, el punto final primario fue alcanzado por un tercio de los participantes, y el modelo estadístico fue lo suficientemente potente como para establecer relaciones independientes entre NGAL y la progresión de la ERC. (enfermedad renal cronica). Se deben realizar más exámenes en profundidad para verificar si estos hallazgos se pueden confirmar en un período de observación más prolongado y para determinar si las medidas terapéuticas dirigidas al equilibrio de NGAL serían útiles para retrasar la progresión de la ERC. (enfermedad renal cronica).

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Referencias

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Nota:No es una lista de referencia completa