¿Cómo prevenir y tratar el poliomavirus BK después del trasplante de riñón?
Apr 25, 2024
La infección por poliomavirus BK es un desafío importante después del trasplante de riñón y puede provocar una falla prematura del riñón trasplantado. Actualmente no existen vacunas clínicamente disponibles ni medicamentos antivirales eficaces, pero avances significativos relacionados con la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento pueden optimizar el tratamiento de la infección por poliomavirus BK después del trasplante de riñón. Estos avances pueden mejorar los resultados finales para los receptores de trasplantes de riñón.
En abril de 2024, la Sociedad Global de Trasplantes anunció directrices para el diagnóstico y tratamiento del poliomavirus BK después del trasplante de riñón. Según su información, este artículo se divide en recomendaciones para exámenes de biopsia renal, criterios de diagnóstico, orientación práctica para reducir los inmunosupresores y recomendaciones de manejo para el poliomavirus BK. , discusión sobre PK y PD, recomendaciones de rentabilidad y momento del retrasplante.
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Recomendaciones de biopsia de riñón
Si la monitorización del ADN del poliomavirus BK es positiva, se debe juzgar al paciente si se debe realizar una biopsia renal según las indicaciones clínicas del paciente (proteinuria, hematuria, etc.) (fuerte, A);
Los pacientes con ADN positivo para el poliomavirus BK, con función renal estable y con mayor riesgo inmunológico o virológico (p. ej., títulos de ADN más elevados) deben someterse a una biopsia renal (débil, D);
Interpretar los resultados actuales de la biopsia del riñón trasplantado con referencia a datos clínicos, de laboratorio y virológicos, y biopsias previas (débil, C);
El ADN del poliomavirus BK debe puntuarse de forma semicuantitativa y clasificarse según el método del grupo de trabajo de Banff (fuerte, C);
Utilizando la clasificación de la Sociedad Estadounidense de Trasplantes (AST), después de recopilar datos inflamatorios y tabulares, los pacientes con poliomavirus BK se dividieron en cinco categorías: PyVAN-A, -B1, -B2, -B3 y -C (fuerte, C);
Para los pacientes con ADNemia detectable del poliomavirus BK y que cumplen los criterios diagnósticos de Banff, recomendamos el diagnóstico de rechazo mediado por anticuerpos (fuerte, C);
Recomendamos no diagnosticar TCMR intersticial combinado (grado IA/B de Banff) sobre la base de inflamación y tubulitis; en cambio, la discusión debería utilizar un enfoque interdisciplinario (fuerte, B).
Recomendamos inmunohistología (PAb 416 clonal contra el antígeno t grande de SV40) para confirmar la infección por poliomavirus BK comprobada por biopsia (fuerte, A);
Se debe considerar la infección por poliomavirus BK en pacientes SV40-positivos (fuerte, B);
Para los pacientes cuyo estado de ADNemia del poliomavirus BK se desconoce pero cuya biopsia renal muestra cambios inflamatorios, se debe analizar SV40 (débil, D);
Se recomienda no utilizar de forma rutinaria la tinción inmunohistoquímica SV40 (LTag) en pacientes con ADN del poliomavirus BK negativo (débil, C);
Recomendamos no realizar una biopsia de aloinjerto durante el curso o la resolución de la ADNemia/nefropatía por poliomavirus BK a menos que el rechazo u otra enfermedad renal sea una preocupación y su detección altere el tratamiento (débil, D).
diagnóstico
Los receptores de trasplantes de riñón deben ser examinados periódicamente para detectar positividad del ADN del poliomavirus BK para diagnosticar rápidamente la infección por poliomavirus BK (fuerte, A);
La detección del ADN del poliomavirus BK debe realizarse mensualmente durante los primeros 9 meses después del trasplante de riñón, luego cada 3 meses hasta 2 años después del trasplante de riñón (Strong, B);
En entornos con recursos limitados, la citometría de orina se puede utilizar como método mínimo de detección del poliomavirus BK (fuerte, B);
Si no se puede extraer sangre o no se puede utilizar un análisis de sangre, determine la carga de ADN del poliomavirus BK en orina mediante el método QNAT en el momento correspondiente (débil, D);
Si se detectan células cebo en la orina o la carga de ADN del poliomavirus BK en orina es mayor o igual a 10 millones de copias/mL, recomendamos medir la carga de ADN del poliomavirus BK en plasma para guiar el tratamiento clínico (fuerte, B);
Para trasplantes combinados de riñón/órganos sólidos, incluido el páncreas, recomendamos ampliar la prueba de carga de ADN del poliomavirus BK cada 3 meses hasta 36 meses después del trasplante (débil, C);
Para los receptores de trasplantes de órganos sólidos no renales, es posible que no se realice de manera rutinaria la detección de la carga de ADN del poliomavirus BK (fuerte, B);
El mismo laboratorio de diagnóstico utiliza un método unificado para determinar la carga de ADN del poliomavirus BK para evitar la heterogeneidad entre los métodos de examen (fuerte, B);
Recomendamos utilizar QNAT para detectar secuencias del genoma del poliomavirus BK, lo que permite la detección de todos los genotipos y variantes (fuerte, C);
Recomendamos utilizar amplicones cortos de<150 bp for QNAT detection to avoid significant underquantification (strong, C);
Los parámetros de laboratorio y la cuantificación deben calibrarse periódicamente para garantizar la calidad de las pruebas de poliomavirus BK (fuerte, C).
Guía práctica para reducir los inmunosupresores
01 Resumen
Primero, confirme que las dosis y concentraciones de todos los fármacos inmunosupresores estén dentro del rango objetivo (débil, C);
Recomendamos monitorear la carga de ADN del poliomavirus BK cada 2-4 semanas hasta su eliminación (fuerte, B) o estabilización en una carga viral plasmática.<1000 copies/mL (or equivalent) (weak, C);
Para pacientes poco comunes que han alcanzado la dosis más baja de inmunosupresión y tienen una carga de ADN del poliomavirus BK<1000 copies/mL, it is recommended to follow up the BK polyomavirus DNA load and serum creatinine concentration every 3 months (weak, D).
02 Reducir los antimetabolitos primero.
① Primero reduzca la dosis de medicamentos antimetabolitos al menos en un 50%:
Si después de 4 semanas de tratamiento la carga de ADN del poliomavirus BK disminuye 10-veces o cae por debajo del límite inferior de detección, el agente inmunosupresor se debe reducir aún más (débil, C):
②Discontinuar el antimetabolito y reducir gradualmente la dosis de corticosteroides a 5 a 10 mg/d de prednisona o equivalente (si corresponde)
③Recomendamos agregar prednisona (o equivalente) 5-10 mg/d a los pacientes que no toman corticosteroides para evitar la monoterapia con ICN (Débil, C)
Si se requiere una reducción adicional de la inmunosupresión, recomendamos una reducción gradual de la dosis del inhibidor de la calcineurina (ICN) (concentración mínima objetivo de tacrolimus 5 ng/ml; concentración mínima objetivo de ciclosporina 100 ng/ml) (Débil, C).
03 Primero reduzca la dosis de ICN
① Reduzca la dosis de CNI entre un 25% y un 50% en 1 o 2 pasos. Específicamente, la concentración mínima de tacrolimus es de 3 a 5 ng/ml y la concentración mínima de ciclosporina es de 75 a 125 ng/ml.
Si después de 4 semanas de tratamiento la carga de ADN del poliomavirus BK disminuye 10-veces o cae por debajo del límite inferior de detección, el agente inmunosupresor se debe reducir aún más (débil, C):
② Reducir los antimetabolitos en un 50% y los corticosteroides a 5 a 10 mg/d de prednisona o equivalente (si corresponde)
③Descontinuar los medicamentos antimetabolitos
Recomendamos agregar prednisona (o equivalente) de 5 a 10 mg/día a los pacientes que no toman corticosteroides para evitar la monoterapia con ICN (débil, C).
asesoramiento de gestión
Para los pacientes con trasplante de riñón que no tienen un alto riesgo inmunológico o que no están complicados por un rechazo agudo, recomendamos la inmunosupresión de mantenimiento reducida como la opción de tratamiento principal para la ADNemia/nefropatía persistente del poliomavirus BK (fuerte, B);
Cuando la ADNemia del poliomavirus BK está entre 1000 y 10 000 copias/mL (o equivalente) en dos ocasiones dentro de 2 a 3 semanas, recomendamos reducir la inmunosupresión (débil, B);
We recommend reducing immunosuppressants in patients with BK polyomavirus DNAemia or biopsy-proven BK polyomavirus nephropathy based on 1 determination of BK polyomavirus DNA >10,000 copias/ml (o equivalente) (fuerte, B);
Recomendamos reducir la inmunosupresión en la nefropatía por poliomavirus BK comprobada mediante biopsia incluso mientras se esperan los resultados de la carga de ADN del poliomavirus BK (fuerte, B);
Recomendamos que cada centro de trasplantes desarrolle algoritmos institucionales y procedimientos operativos estándar para reducir la inmunosupresión en pacientes con viremia de polioma BK (débil, D);
Después de confirmar que la prueba de ADN del poliomavirus BK es negativa, se debe reiniciar la terapia inmunosupresora según el riesgo inmunológico individual del paciente y se debe realizar una detección adecuada del ADN del poliomavirus BK (débil, D);
Si hay disfunción renal, recomendamos pruebas de novo de anticuerpos específicos del donante (DSA) en pacientes con ADNemia persistente del poliomavirus BK en el régimen inmunosupresor mínimamente aceptable para ayudar en las decisiones sobre la biopsia del trasplante de riñón (débil, D);
Para los receptores de trasplantes de múltiples órganos, incluidos los receptores de trasplantes de órganos sólidos renales o no renales con ADNemia por poliomavirus BK o nefropatía por poliomavirus BK comprobada por biopsia, recomendamos una reducción cuidadosa de la inmunosupresión como se describe anteriormente y una estrecha monitorización clínica y de laboratorio, sopesando los riesgos y beneficios del rechazo y el injerto. pérdida (Débil, D).
Discusión PK y PD
Al tratar a pacientes con ADNemia/nefropatía por poliomavirus BK, recomendamos interpretar la inmunosupresión en el contexto de PK/PD, interacciones entre medicamentos (incluidos todos los demás medicamentos, cualquier medicina alternativa y complementaria y medicamentos de venta libre) y el hígado y función renal Dosis del fármaco y concentración plasmática mínima (fuerte, B).
Recomendamos una cuidadosa consideración y seguimiento de los efectos recíprocos PK/PD de la inmunosupresión para promover o inhibir la replicación viral, la cinética y la ADNemia del poliomavirus BK (débil, C).
Recomendamos que los pacientes y cuidadores reciban educación continua sobre el cumplimiento de la medicación y que el cumplimiento se evalúe de forma rutinaria (Strong, B).
asesoramiento sobre rentabilidad
Recomendamos la detección sistemática de ADNemia por poliomavirus BK utilizando la estrategia propuesta en las directrices actuales, ya que se asocia con mejores resultados clínicos y es rentable en un modelo sólido de receptores de trasplante de riñón menores de 70 años (Strong, B);
Recomendamos no reducir la frecuencia de los exámenes de detección porque puede reducir la efectividad de la intervención al reducir la inmunosupresión, aumentando así los costos directos generales de atención médica (débil, B).
Momento del retrasplante
Para pacientes con insuficiencia de aloinjerto renal debido a nefropatía por poliomavirus BK, recomendamos el retrasplante (fuerte, B);
Antes del retrasplante, la prueba del poliomavirus BK debe ser negativa (débil, C);
Para los pacientes con falla del aloinjerto debido a nefropatía por poliomavirus BK y pacientes con ADN negativo para poliomavirus BK, recomendamos que la nefrectomía del aloinjerto no se realice de manera rutinaria antes del retrasplante (débil, C).
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¿Cómo trata Cistanche la enfermedad renal?
cistancheEs una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar diversas condiciones de salud, incluyendoriñónenfermedad. Se deriva de los tallos secos decistanchedeserticola, una planta originaria de los desiertos de China y Mongolia. Los principales componentes activos de cistanche sonfeniletanoideglucósidos, echinacósido, yacteosido, que se ha descubierto que tienen efectos beneficiosos sobre la salud renal.
La enfermedad renal, también conocida como enfermedad renal, se refiere a una afección en la que los riñones no funcionan correctamente. Esto puede provocar una acumulación de productos de desecho y toxinas en el cuerpo, lo que provoca diversos síntomas y complicaciones. Cistanche puede ayudar a tratar la enfermedad renal a través de varios mecanismos.
En primer lugar, se ha descubierto que cistanche tiene propiedades diuréticas, lo que significa que puede aumentar la producción de orina y ayudar a eliminar los productos de desecho del cuerpo. Esto puede ayudar a aliviar la carga sobre los riñones y prevenir la acumulación de toxinas. Al promover la diuresis, cistanche también puede ayudar a reducir la presión arterial alta, una complicación común de la enfermedad renal.
Además, se ha demostrado que cistanche tiene efectos antioxidantes. El estrés oxidativo, causado por un desequilibrio entre la producción de radicales libres y las defensas antioxidantes del cuerpo, juega un papel clave en la progresión de la enfermedad renal. Las ies ayudan a neutralizar los radicales libres y reducir el estrés oxidativo, protegiendo así los riñones del daño. Los glucósidos feniletanoides que se encuentran en cistanche han sido particularmente eficaces para eliminar los radicales libres e inhibir la peroxidación lipídica.
Además, se ha descubierto que cistanche tiene efectos antiinflamatorios. La inflamación es otro factor clave en el desarrollo y progresión de la enfermedad renal. Las propiedades antiinflamatorias de Cistanche ayudan a reducir la producción de citoquinas proinflamatorias e inhiben la activación de las vías obligatorias de la inflamación, aliviando así la inflamación en los riñones.
Además, se ha demostrado que cistanche tiene efectos inmunomoduladores. En la enfermedad renal, el sistema inmunológico puede estar desregulado, lo que provoca una inflamación excesiva y daño tisular. Cistanche ayuda a regular la respuesta inmune modulando la producción y actividad de las células inmunes, como las células T y los macrófagos. Esta regulación inmune ayuda a reducir la inflamación y prevenir mayores daños a los riñones.
Además, se ha descubierto que cistanche mejora la función renal al promover la regeneración de los tubos renales con células. Las células epiteliales de los túbulos renales desempeñan un papel crucial en la filtración y reabsorción de productos de desecho y electrolitos. En la enfermedad renal, estas células pueden dañarse, lo que provoca daños en la función renal. La capacidad de Cistanche para promover la regeneración de estas células ayuda a restaurar la función renal adecuada y mejorar la salud general de los riñones.
Además de estos efectos directos sobre los riñones, se ha descubierto que cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas del cuerpo. Este enfoque holístico de la salud es particularmente importante en la enfermedad renal, ya que la afección suele afectar a múltiples órganos y sistemas. Se ha demostrado que el che tiene efectos protectores sobre el hígado, el corazón y los vasos sanguíneos, que comúnmente se ven afectados por la enfermedad renal. Al promover la salud de estos órganos, cistanche ayuda a mejorar la función renal general y a prevenir complicaciones adicionales.
En conclusión, cistanche es una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar la enfermedad renal. Sus componentes activos tienen efectos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatorios, inmunomoduladores y regenerativos, que ayudan a mejorar la función renal y proteger los riñones de daños mayores. , cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas, lo que lo convierte en un enfoque holístico para el tratamiento de la enfermedad renal.