Impacto de la terapia de reemplazo renal en la mortalidad y los resultados renales en pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda: un estudio de cohorte poblacional en Corea entre 2008 y 2015V Ⅱ

3. Resultados

Se analizó un total de 124.182 pacientes de UCI a los que se les diagnosticó IRA: 56,5%, 12,2% y 31,3% en los grupos control, diálisis y CRRT, respectivamente (Tabla1). La proporción promedio de pacientes con IRA que recibieron CRRT fue del 31,1 % durante el período del estudio, que aumentó constantemente del 24,1 % en 2008 al 36,7 % en 2014. Durante el mismo período, la tasa de mortalidad hospitalaria de los pacientes que recibieron CRRT aumentó en 1 % (58,9–59,7%) (Gráfico2). 

Tabla 1.Características del paciente.

Los valores son números y proporciones, excepto la edad, el índice de Charlson (media y desviación estándar) y el costo total (mediana y rango intercuartílico). CRRT: terapia de reemplazo renal continua; ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea. La diálisis se definió como hemodiálisis intermitente y diálisis peritoneal. * 1=USD KRW 1158 (tipo de cambio al 1 de diciembre de 2015)

La edad media (DE) de los pacientes fue de 67,1 ± 15,2 años y el 59,2% de los pacientes eran hombres. Los grupos de diálisis y CRRT incluyeron pacientes más jóvenes (control versus diálisis y CRRT: 69,4% versus 64,5% y 64,0%, p < 0.0{{2{{ 24}}}}1), tenían más probabilidades de incluir hombres (57,4% frente a 60.1% y 62,0%, p < 0,001), tenían una mayor proporción de pre- enfermedades renales existentes (11,0% vs. 39,3% y 19,2%, p < 0,001), y mostraron ingresos más frecuentes en hospitales terciarios (28,8% vs. 40,6% y 57,5%, p < 0,001) que el grupo control. Entre los tres grupos, VM (80,3%), ECMO (5,1%) y fármacos vasopresores (49,5%) fueron los más utilizados en el grupo CRRT.

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La tasa de mortalidad hospitalaria fue significativamente mayor en el grupo CRRT que en los grupos de control y diálisis (control vs. diálisis vs. CRRT; 30.8% vs. 24,4% vs. 59.{{7} }%; p < 0.001) (Tabla 2). Incluso después del ajuste por varios factores de confusión, el grupo CRRT tuvo una mortalidad hospitalaria significativamente mayor que los grupos control y diálisis (totalmente ajustado o comparado con el grupo control 2.{{50}}4 (IC del 95%). , 1,98–2,11, p < 0.001)). Cuando se evaluó la asociación entre TRR y mortalidad hospitalaria en función de la enfermedad renal preexistente, el grupo CRRT mostró un riesgo significativamente mayor de mortalidad hospitalaria en ambos subgrupos (completamente ajustado o en comparación con el grupo control; 2,10 (95 % IC, 2,03–2,17) en el subgrupo sin enfermedad renal preexistente versus 1,70 (IC 95 %, 1,56–1,84) en el subgrupo con enfermedad renal preexistente). En el grupo de diálisis, la mortalidad hospitalaria del subgrupo sin enfermedad renal preexistente fue comparable con la del grupo control (completamente ajustada o comparada con el grupo control 0,98 (IC 95 %, 0,93–1,03)). Sin embargo, el subgrupo de diálisis con enfermedad renal preexistente mostró una menor mortalidad hospitalaria (OR totalmente ajustado en comparación con el grupo de control 0,67 (IC del 95 %, 0,61–0,74)).

La mediana de estancia hospitalaria entre los supervivientes (n=77,185) fue de 17 días (RIC, 9–31), 25 días (RIC, 14–43) y 29 días (RIQ, 16–53) en el grupo de control. , diálisis y CRRT, respectivamente (Tabla 3). El grupo de diálisis tenía más probabilidades de tener una estancia hospitalaria y de UCI más larga que el grupo de control. La estancia en la UCI en el grupo CRRT fue un 43% más larga que en el grupo de control. La asociación entre TRR y LOS fue consistente independientemente de las enfermedades renales preexistentes.

En todos los pacientes que fueron dados de alta, la mediana de seguimiento de los pacientes con IRA fue de 365 días (RIC 128-365 días). Durante los 47.141,1 años-persona del período de seguimiento, 3.433 (4,45%) pacientes progresaron a ESKD (tasa de incidencia 72,8/1000 años-persona). La tasa de incidencia de ESKD fue mayor en los grupos de diálisis y CRRT que en el grupo de control (control versus diálisis versus grupos CRRT; 16,2 versus 463,8 versus 126,5 por 1000 personas-año). En los análisis de supervivencia de Kaplan-Meier, la incidencia acumulada de ESKD fue significativamente mayor en el grupo de diálisis que en los grupos de control y CRRT (prueba de rango logarítmico, p <0,001) (Figura 3).

Figura 2. Tendencias anuales de lesión renal aguda y mortalidad hospitalaria según la modalidad de terapia de reemplazo renal: (a) Las barras y líneas representan los números absolutos y la proporción de pacientes críticos con AKl entre todos los pacientes de la unidad de cuidados intensivos, respectivamente. La proporción de pacientes que recibieron CRRT aumentó constantemente del 24,1% en 2008 al 36,7% en 2014; (b) Las barras y líneas representan el número absoluto de muertes y la mortalidad de pacientes críticos con AKl; la tasa de mortalidad de los pacientes que recibieron CRRT aumentó un 1 % durante 7 años (58,9 % en 2008 y 59,7 % en 2014).

En comparación con el grupo de control, los HR ajustados por edad y sexo para la ESKD fueron 25,48 (IC del 95 %, 21,30–30.48) y 7,74 (IC del 95 %, 6,59–9,10) en los grupos de diálisis y CRRT, respectivamente. Esta asociación siguió siendo significativa después de un ajuste adicional por múltiples factores de confusión (HR completamente ajustado en comparación con el grupo de control: 17,67 (IC del 95 %, 15,06–20,72) en el grupo de diálisis y 7,28 (IC del 95 %, 6,29–8,41) en el grupo CRRT) (Tabla 4). En pacientes con enfermedad renal preexistente, el riesgo de ESKD en los grupos de diálisis y CRRT fue mayor que en el grupo de control (FC totalmente ajustada en comparación con el grupo de control; grupos de diálisis versus CRRT, 15,15 (IC del 95 %, 12,88 –17,83) frente a 5,83 (IC del 95 %, 4,89–6,96); p < 0,001). En pacientes sin enfermedad renal preexistente, el riesgo de ESKD fue incluso mayor en los grupos de diálisis y CRRT que en el grupo de control (HR completamente ajustada; diálisis vs. CRRT, 20,06 (IC del 95 %, 16,06–25,05) vs. 8.86 (IC del 95 %, 7,30–10,76); p < 0,001).

Tabla 2. Riesgo de mortalidad hospitalaria según modalidades de TRS y enfermedad renal preexistente

Los valores son números y proporciones, excepto la edad, el índice de Charlson (media y desviación estándar) y el costo total (mediana y rango intercuartílico). CRRT: terapia de reemplazo renal continua; ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea. La diálisis se definió como hemodiálisis intermitente y diálisis peritoneal. * 1= KRW 1158 USD (tipo de cambio al 1 de diciembre de 2015).

Figura 3. Incidencia acumulada de enfermedad renal terminal (ERT) según modalidad de terapia de reemplazo renal: Todos los pacientes (a); pacientes con enfermedad renal preexistente (b); y pacientes sin enfermedad renal preexistente (c); el riesgo de ESKD fue mayor en el grupo de diálisis con enfermedad renal preexistente.

Tabla 3. Duración de la estancia hospitalaria y en UCI según modalidades de TRS y enfermedad renal preexistente

Unidad de cuidados intensivos; TRR: terapia de reemplazo renal; CRRT: terapia de reemplazo renal continua; RIC: rango intercuartil; IC: intervalo de confianza. a Ajustado por diferencias en el tipo de hospital, antecedentes de comorbilidad (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad reumatológica, enfermedad hepática, diabetes, enfermedad renal (ajustado solo en el grupo general), cáncer, SIDA/VIH ), ventilador mecánico, fármacos vasopresores y oxigenación por membrana extracorpórea. b Los ratios y el IC del 95 % se estimaron a partir de una regresión lineal con una variable transformada logarítmicamente como resultado.

Tabla 4. Riesgo de enfermedad renal terminal (ERT) según modalidades de TRR y enfermedad renal preexistente

TRR: terapia de reemplazo renal; CRRT, terapia de reemplazo renal continua. El modelo 1 se ajustó por edad y sexo. El modelo 2 se ajustó aún más por tipo de hospital, antecedentes de comorbilidad (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad reumatológica, enfermedad hepática, diabetes, enfermedad renal (ajustada solo en el grupo general), cáncer, SIDA/VIH). ), ventilador mecánico, fármacos vasopresores y oxigenación por membrana extracorpórea.

4. Discusión

Este estudio investigó los resultados generales de la IRA según el tipo de TRR y la enfermedad renal preexistente en pacientes adultos críticamente enfermos utilizando una cohorte poblacional a nivel nacional en Corea durante un período de 7-año. El grupo CRRT tuvo un riesgo significativamente mayor de mortalidad hospitalaria, mientras que el grupo de diálisis mostró una mortalidad hospitalaria menor que el grupo de control. Específicamente, entre los pacientes sin enfermedad renal preexistente, la mortalidad hospitalaria fue mayor en el grupo CRRT, y la incidencia de ESKD también fue mayor tanto en los grupos de diálisis como en CRRT que en el grupo de control. Estos resultados sugieren que la IRA grave que se desarrolla como consecuencia de una insuficiencia multiorgánica puede ejercer un impacto adverso crítico en la supervivencia del paciente y los resultados renales. Además, la menor mortalidad hospitalaria en el grupo de diálisis puede indicar la importancia de una TRR adecuada en el tratamiento de la IRA en pacientes críticos.

Estudios prospectivos aleatorizados anteriores que compararon los efectos de la diálisis y la CRRT no mostraron diferencias en la mortalidad entre las dos modalidades de tratamiento [19-21]. Un metanálisis de 30 ensayos controlados aleatorios y ocho estudios de cohortes prospectivos no encontró diferencias en la mortalidad por todas las causas entre los pacientes tratados con hemodiálisis intermitente y los tratados con CRRT [22]. En un metanálisis reciente de 21 estudios, la modalidad de TRR no se asoció con la mortalidad hospitalaria y en la UCI [23]. Según un estudio de cohorte retrospectivo de base poblacional que comparó los resultados según CRRT y hemodiálisis (pacientes emparejados por propensión sin diferencias en ventilación mecánica, número de días entre la hospitalización y el inicio de TRR y características iniciales), no hubo diferencias en la mortalidad. entre los dos grupos [24]. En contraste con estos informes, nuestros resultados mostraron que el grupo CRRT tuvo una mortalidad significativamente mayor que los grupos de control y diálisis. En la práctica clínica, la CRRT se ha utilizado preferentemente en pacientes con IRA con signos vitales inestables o condiciones médicas generales deficientes; por tanto, se espera que estos pacientes muestren una tasa de mortalidad más alta. Además, en un estudio de cohorte observacional de 8- años realizado por De Corte et al., los no sobrevivientes tenían peores perfiles de gravedad de la enfermedad, y la CRRT como modalidad inicial de TRR se asoció con mortalidad a largo plazo [25]. En nuestro estudio, aunque no fue posible obtener puntuaciones de gravedad directamente de nuestra base de datos, ECMO, ventilación mecánica y vasopresores se utilizaron con mayor frecuencia en el grupo CRRT que en los grupos de diálisis o control, lo que sugiere que los pacientes con puntuaciones de gravedad más altas fueron incluido en el grupo CRRT. A diferencia de otros estudios previos sin diferencias en la mortalidad entre el grupo de diálisis y el grupo CRRT, el grupo CRRT en nuestro estudio tuvo una mayor mortalidad. Creemos que nuestro resultado fue más representativo de la práctica del mundo real y refleja la gravedad general de los pacientes.

Pocos estudios han investigado el impacto de la enfermedad renal preexistente y la modalidad de TRR en los resultados de la IRA entre pacientes críticamente enfermos. En nuestro estudio, el grupo de diálisis con enfermedad renal preexistente mostró una menor mortalidad hospitalaria que el grupo control. Un estudio de cohorte prospectivo de IRA en pacientes críticos informó que los pacientes con enfermedad renal preexistente tenían una tasa de mortalidad más baja, pero tenían más probabilidades de depender de la diálisis al alta hospitalaria [26]. Se sabe que la ERC aumenta la susceptibilidad a la IRA, y la IRA en la ERC se asocia con un peor resultado renal [27]. Los pacientes con enfermedad renal preexistente pueden tardar un tiempo relativamente más corto en alcanzar las indicaciones de TRR durante el curso de la IRA, o se puede considerar la TRR temprana en función de su historial médico de enfermedad renal. Nuestra hipótesis es que la insuficiencia multiorgánica podría ser más frecuente en pacientes con IRA sin enfermedad renal preexistente, y la TRR podría realizarse relativamente antes en pacientes con enfermedad renal preexistente, lo que daría como resultado una reducción de la mortalidad hospitalaria en nuestra población de estudio. Además, la mortalidad en el día 60 fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron TRR tardía (61,8%) que en aquellos que recibieron TRR temprana (48,5%) en el ensayo Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (AKIKI) [28], lo que respalda nuestra hipótesis. El ensayo sobre el inicio temprano versus tardío de la terapia de reemplazo renal en pacientes críticamente enfermos con IRA (ELAIN) también demostró que el inicio temprano de la TRR redujo significativamente la mortalidad por todas las causas 90-días y 1-años en comparación con el inicio tardío de la terapia de reemplazo renal en pacientes críticos con IRA (ELAIN). TRR [29,30].

Además, las alteraciones intrarrenales a nivel molecular, celular y tisular relacionadas con enfermedades renales preexistentes parecen afectar no sólo la gravedad de la IRA sino también el grado del proceso de reparación renal, incluida la fibrosis [6]. Estudios anteriores informaron que la IRA contribuye al deterioro de la función renal en pacientes con ERC [31,32]. En un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó pacientes mayores de 67 años, aquellos con IRA y ERC mostraron un riesgo significativamente mayor de ERT que aquellos con IRA o ERC sola [26]. Además, en un estudio de cohorte de 9425 pacientes con IRA postoperatoria, los pacientes con enfermedad renal preexistente tenían mayores riesgos de mortalidad a largo plazo y dependencia de diálisis que aquellos sin enfermedad renal preexistente [32]. Además, en varios estudios, el grupo CRRT mostró una mejor recuperación renal y una menor tasa de dependencia de diálisis que el grupo de diálisis [24,33–36]. De manera similar, nuestros resultados mostraron que la incidencia acumulada de ESKD fue mayor en el grupo de diálisis que en el grupo CRRT, especialmente en el subgrupo con enfermedad renal preexistente. La tasa de incidencia de ESKD fue significativamente mayor en pacientes con enfermedad renal preexistente, independientemente de la modalidad de TRR recibida. Sin embargo, el grupo de diálisis mostró una mortalidad hospitalaria menor que el grupo de control. Estos resultados respaldan la importancia clínica de la TRR oportuna para mejorar la supervivencia de los pacientes críticamente enfermos con IRA, aunque la diálisis de mantenimiento reduce la calidad de vida y aumenta la carga de los costos médicos [37]. Nuestros resultados también sugieren la necesidad de realizar más estudios centrados en los resultados generales de la IRA en pacientes críticamente enfermos estratificados por la presencia de enfermedad renal preexistente.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, no se pudieron analizar datos clínicos detallados, como la etiología de la IRA, la creatinina sérica y el volumen de orina debido a las limitaciones inherentes de la base de datos del registro nacional utilizada en nuestro estudio. Sin embargo, el objetivo principal de este estudio fue comparar resultados concretos, como la mortalidad hospitalaria y el riesgo de desarrollo de ESKD, según la aplicación de TRR o modalidades de TRR. Aunque no se pudo utilizar una definición contemporánea de IRA basada en el consenso, creemos que nuestra gran base de datos fue suficiente para investigar el objetivo principal de nuestro estudio. En segundo lugar, no se midieron las puntuaciones generales de gravedad de los pacientes en estado crítico, como la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) y las puntuaciones de evaluación de fisiología aguda y salud crónica (APACHE). Sin embargo, considerando que la VM, la ECMO y los fármacos vasopresores se utilizaron con mayor frecuencia en el grupo CRRT que en el grupo de diálisis, el grupo CRRT parecía incluir pacientes con inestabilidad hemodinámica y peores condiciones médicas. A diferencia de estudios anteriores que muestran una mortalidad similar en los grupos CRRT y diálisis, nuestro estudio mostró una mayor mortalidad en el grupo CRRT después de ajustar por variables de confusión. Creemos que nuestro estudio revela una diferencia en la mortalidad entre pacientes críticos con IRA según la modalidad de TRR en el mundo real. En tercer lugar, la definición de "enfermedad renal" se basó en códigos de diagnóstico. El departamento del NHIS audita periódicamente las reclamaciones en el sistema de seguro médico coreano, y el gobierno proporciona cobertura de seguro especial mediante la evaluación de los procedimientos y tratamientos según los códigos de enfermedad. Por lo tanto, nuestra base de datos HIRA se considera confiable y ha sido ampliamente utilizada con fines de investigación [10].

A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio tiene fortalezas clínicamente importantes, incluido el diseño del estudio y los métodos estadísticos basados ​​en el análisis de una gran cohorte poblacional. Esto permite un informe significativo de la mortalidad y la progresión a ESKD considerando tanto las modalidades de TRR disponibles como la presencia de enfermedad renal preexistente. Además, se analizaron exhaustivamente los tratamientos médicos asociados con afecciones relevantes de pacientes críticos, como VM, ECMO y fármacos vasopresores.

5. Conclusiones

Entre los pacientes críticamente enfermos con IRA en Corea, los pacientes con enfermedad renal preexistente en el grupo de diálisis tuvieron una mortalidad hospitalaria relativamente menor y un mayor riesgo de progresión a ESKD que aquellos con enfermedad renal preexistente en los grupos de control y CRRT. . La mortalidad hospitalaria fue mayor en el grupo CRRT sin enfermedad renal preexistente, mientras que el riesgo de ESKD fue mayor en el subgrupo sin enfermedad renal preexistente. Nuestros hallazgos pueden respaldar el impacto crítico de la IRA grave que requiere TRR tanto en la mortalidad como en los resultados renales a largo plazo en pacientes críticamente enfermos, incluidos aquellos sin enfermedad renal preexistente. Se necesitan más estudios prospectivos que consideren la enfermedad renal preexistente para dilucidar el impacto clínico de la modalidad TRR en los resultados generales y renales en pacientes clínicamente enfermos con IRA.

Referencias

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