Impacto de la pandemia de COVID-19 en la comunidad renal: lecciones aprendidas y direcciones futuras Ⅱ

Lecciones para los responsables de la formulación de políticas

Los formuladores de políticas tienen lecciones importantes que aprender de laPandemia de COVID-19que son específicos de la población en diálisis28. A continuación, describimos las principales lecciones aprendidas de Estados Unidos.

En primer lugar, los formuladores de políticas deberían considerar seriamente la posibilidad de extender las exenciones para eximir a los proveedores de programas preexistentes de compras basadas en el valor, incluido el Programa de Incentivos a la Calidad52 y el Programa de Incentivos de Etapa Final.Tratamiento de enfermedades renalesModelo de elecciones53. Estos programas tienen objetivos loables pero podrían suponer una distracción parainstalaciones de diálisisque necesitan permanecer ágiles durante una emergencia de salud pública. Hay que reconocer que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid implementaron rápidamente exenciones al comienzo de la pandemia, lo que permitió que las instalaciones se concentraran en la emergencia54.

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En segundo lugar, se debe abordar el riesgo que representa la diálisis en centros para los pacientes, particularmente con enfermedades transmitidas por el aire. Al principio de la pandemia, los proveedores reconocieron acertadamente que las instalaciones podrían convertirse rápidamente en centros de infección generalizada55. Una adición bienvenida fue la amplia expansión de los beneficios de telesalud56. Sin embargo, el comienzo de la pandemia de COVID-19 también fue complicado debido a las restricciones en las cadenas de suministro que exacerbaron el suministro ya limitado de EPP. La Sociedad Estadounidense de Nefrología (ASN), la Asociación Renal Europea y la Sociedad Internacional de Nefrología hicieron llamados a los gobiernos de todo el mundo para que prioricen el EPP para el personal de diálisis y aumenten el acceso a la diálisis que salva vidas. Para prepararse para elpróxima pandemia, los formuladores de políticas no sólo deberían acumular más equipos médicos de emergencia, sino que también deberían poner un fuerte énfasis en distribuir estos suministros a proveedores de poblaciones con problemas médicos complejos, incluidos los centros de diálisis. Una gran preocupación continúaescasezen suministros de diálisis,incluido el dializado.

En tercer lugar, debemos personalizar las políticas para abordar las necesidades específicas de la población en diálisis. Por ejemplo, según la orientación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, muchos hospitales aplazaron los procedimientos quirúrgicos "no esenciales". Sin embargo, estos aplazamientos pueden haber perjudicado inadvertidamente a pacientes con ESKD que necesitaban procedimientos de acceso a diálisis27.

Las nuevas terapias que pueden tratar la COVID-19 se han mostrado increíblemente prometedoras a la hora de reducir las hospitalizaciones y la mortalidad57,58. Las instalaciones de diálisis son únicas en la industria de la salud porque los pacientes deben regresar a las instalaciones con regularidad. En el futuro, las instalaciones de diálisis deberían considerarse un lugar importante para la distribución de nuevas terapias y vacunas.

Receptores de trasplante de riñón

La pandemia ha creado importantes desafíos paratrasplante de riñón. Los candidatos y receptores de trasplantes, especialmente en el período posterior al trasplante, experimentaron un exceso de mortalidad significativo relacionado con la COVID-19, con un impacto desproporcionado en las minorías raciales y las personas socioeconómicamente desfavorecidas59,60. Tanto el sistema inmunológico innato como el adaptativo parecían profundamente alterados en los pacientes trasplantados, con niveles significativamente más bajos de anticuerpos anti-pico hasta 2 meses después de la aparición de los síntomas de COVID-19 en comparación con los pacientes en diálisis61. Como tal, las principales preocupaciones se han centrado en continuartransplante de riñóncirugías minimizando el riesgo de infección y manejo de la inmunosupresión postrasplante.

A nivel mundial, los trasplantes de donantes vivos y fallecidos se han visto afectados negativamente en diversos grados y en diferentes períodos de tiempo. Esto se debe, en gran parte, a los esfuerzos por conservar recursos durante un aumento repentino de la COVID-19 y a la preocupación por el riesgo de las personas recientemente inmunocomprometidas, dado su mayor riesgo y sus malos resultados, particularmente durante períodos de alta transmisión comunitaria3. La tasa de mortalidad fue del 20 al 30% entransplante de riñónreceptores durante la primera ola de la pandemia, con una reducción de la mortalidad durante la segunda ola 47. Aunque hubo una disminución global del 16% en la actividad de trasplantes, sobre todo durante los primeros 3 meses de la pandemia, hubo diferencias sustanciales en la actividad de trasplantes entre países62. Aunque la donación en vida se detuvo casi por completo al principio de la pandemia, se ha reanudado desde entonces, pero no parece haber alcanzado los niveles previos a la pandemia63. En particular, las tasas de trasplante de donantes que anteriormente habían disminuido han seguido aumentando en el sistema de asignación de Estados Unidos, a pesar de un aumento dramático en los descartes de órganos, lo que refleja una mayor selectividad de órganos y pacientes64. Existen diferencias notables en las tasas de mortalidad de las personas en lista de espera en comparación con las de los receptores de trasplantes: Estados Unidos informa una mayor mortalidad en las personas en lista de espera y Europa y el Reino Unido informan una mayor mortalidad en los receptores de trasplantes. La decisión de continuar con los trasplantes durante una pandemia debe individualizarse para cada país y debe tener en cuenta el riesgo de mortalidad de las personas en lista de espera, así como de los receptores de trasplantes y el riesgo de infección en el período inmediatamente posterior al trasplante. Además, la pandemia también ha afectado la actividad de trasplantes debido a las preocupaciones sobre la transmisión viral procedente de donantes. Una revisión sistemática de 69 trasplantes de 57 donantes infectados con SARS-CoV-2 demostró que el trasplante no pulmonar era seguro y con un bajo riesgo de transmisión65.

Los esfuerzos para reducir el riesgo de transmisión junto con los sistemas de salud abrumados crearon desafíos importantes en la atención de los pacientes. Los sistemas sanitarios giraron rápidamente hacia estrategias de telesalud y hubo un mayor interés en el uso de biomarcadores no invasivos cuando las biopsias renales se convirtieron en un desafío66–68. Aunque el valor de las estrategias de seguimiento de la salud del injerto sigue siendo incierto, no parece haber habido un aumento dramático en los episodios de rechazo agudo69

El pilar detratamiento para la COVID-19en receptores de trasplantes incluyó la reducción o el cese de la terapia con antimetabolitos durante 2 semanas o más, además de las terapias adyuvantes estándar utilizadas en la población general70. Aunque este enfoque también contribuyó a las preocupaciones iniciales sobre las consecuencias adversas del aloinjerto, datos recientes sugieren que la interrupción breve de la terapia no se asoció con el desarrollo de anticuerpos específicos del donante71. Otras preocupaciones en el receptor infectado por SARS-CoV-2- incluyen el aumento abrupto en los niveles de tacrolimus que se ha observado en el momento de la presentación 72. Las personas inmunodeprimidas también parecen tener una carga viral alta y prolongada con resultados de PCR positivos persistentes, lo que puede tener implicaciones sobre cuándo permitir que los pacientes con infección previa por COVID-19 regresen a la clínica de trasplantes.

Aunque los pacientes inmunodeprimidos y aquellos con enfermedad renal fueron excluidos de los ensayos iniciales de la vacuna, se ha adquirido una importante experiencia en el mundo real en estos grupos. Los estudios de inmunogenicidad después de la vacunación revelaron respuestas humorales deficientes a dos dosis de vacunas de ARNm y de vectores virales73,74. La edad avanzada, la función deteriorada del aloinjerto y el uso de inmunosupresión de triple mantenimiento, belatacept, esteroides y antimetabolitos se asociaron con una respuesta humoral deficiente. Además, se observaron con frecuencia infecciones irruptivas en receptores de trasplantes de riñón, incluso antes del aumento ómicrón. Se observó una respuesta humoral mejorada después de una tercera y cuarta dosis de vacuna, el uso de vacunación heteróloga y la modulación de la inmunosupresión75–77

Niños, riñones y COVID-19 Resultados en niños.

Los niños y adolescentes son un grupo vulnerable y están sujetos a consideraciones especiales en la atención de salud, la investigación y las políticas públicas. Aunque el impacto clínico de la COVID-19 en los pacientes pediátricos ha sido menos profundo que en los adultos hasta ahora, las sucesivas oleadas de la pandemia han provocado que más niños se vean afectados directamente. Al inicio de la pandemia en EE.UU. hubo una disminución inicial en el trasplante de riñón de donantes vivos y fallecidos; sin embargo, las tasas de trasplantes habían vuelto a los niveles prepandémicos en mayo de 2020 (ref.78). A diferencia de los adultos, los niños que toman inmunosupresión para enfermedades renales o trasplantes de riñón y los niños en diálisis no han tenido peores resultados de la infección por COVID-19 que la población pediátrica general79–82. Sin embargo, cuando estaban lo suficientemente enfermos como para ser ingresados, entre el 12 % y el 23 % de los niños hospitalizados con COVID-19 desarrollaron IRA83–85 y la IRA es más común en pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico en niños83. De acuerdo con otros estudios sobre IRA en niños, la IRA se asoció con mayores niveles de atención, duración de la estancia hospitalaria y peores resultados83,85–87.

Brechas en la ciencia y la política de salud infantil.

En comparación con los adultos, aún quedan muchas lagunas científicas en la población pediátrica.COVID a largo plazo-19Los resultados son un área importante de estudio futuro y se debe poner énfasis en el desarrollo de estrategias seguras y efectivas para incorporar a los niños en dichos estudios. Faltan investigaciones que estudien el COVID prolongado en niños, a pesar de la evidencia de que es al menos tan común en niños como en adultos88. Además, aunque las tasas de vacunación son mucho más bajas para los niños que para los adultos, necesitamos aprender más sobre los patrones de vacunación y las percepciones entre los niños con enfermedad renal y sus cuidadores89. Se necesitarán años para comprender el impacto de las interrupciones educativas que afectaron a los niños con ERC, que ya tienen una cognición más baja que la población general90. Además, la investigación pediátrica que aborde el impacto de las interrupciones pandémicas en el acceso a los trasplantes, la detección temprana de la enfermedad renal y el impacto en la dinámica familiar podría ayudar en el desarrollo de modelos y políticas públicas de atención pediátrica más equitativos y duraderos. La Tabla 1 describe los desafíos y las oportunidades perdidas que enfrenta la comunidad renal en el manejo de pacientes durante la pandemia.

Aspectos psicosociales de la COVID-19

La pandemia de COVID-19 ha requerido un cambio en casi todos los aspectos del cuidado de los riñones. Los recursos sanitarios se desplazaron para prevenir, detectar y gestionar oleadas de COVID-19, lo que provocó alteraciones dramáticas en la atención renal de rutina en muchos países. Esta sección destaca algunos de los cambios instituidos y su impacto en los pacientes, cuidadores y proveedores de atención médica.

Como la gravedad potencial deenfermedad de COVID-19Cuando quedó claro, se hicieron esfuerzos internacionales para identificar a las personas en riesgo. Muchas naciones respaldaron medidas de salud pública específicas para minimizar tanto la mortalidad como el impacto económico91,92. Por ejemplo, en el Reino Unido se implementó una política nacional específica de "blindaje". Aquellos considerados en mayor riesgo de COVID-19 fueron identificados centralmente mediante registros electrónicos, y se emitieron cartas gubernamentales aconsejando a las personas que se aislaran socialmente, restringiendo el contacto incluso dentro de su grupo familiar, con la ayuda de apoyo financiero y logístico. A muchas personas con enfermedad renal avanzada, trasplante de riñón y/o aquellas que requieren tratamiento inmunosupresor se les recomendó protegerse93,94. Aunque estas medidas contaron con un amplio apoyo, el impacto personal varió: algunos se sintieron protegidos mientras que otros se sintieron temerosos y aislados94. En países sin tales políticas de protección, los mensajes de salud pública probablemente alentaron conductas similares de evitación de exposición, particularmente en grupos en riesgo95–97.

Se implementaron estrategias adicionales para minimizar la infección a nivel internacional, incluida la reducción del acceso de visitantes a los hospitales98,99 y a las unidades de diálisis100. La prestación de cuidados al final de la vida se vio dramáticamente alterada debido a las restricciones, con limitaciones de contacto social y rituales antes y después de la muerte101. Incluso con innovaciones tecnológicas para proporcionar conexión humana, el impacto de la reducción del contacto físico entre pacientes, cuidadores y médicos fue significativo. Algunos pacientes experimentaron soledad y síntomas depresivos, y los cuidadores describieron una mayor ansiedad y un mayor deseo de información por parte de los profesionales de la salud102. Muchos grupos de pacientes y proveedores describieron compromisos éticos y angustia psicológica, ya que se sentían incapaces de brindar o recibir atención a los niveles prepandémicos103,104. Además, los grupos de pacientes y proveedores han descrito la adversidad, el miedo, el abandono, la esperanza y la resiliencia105–108. Un estudio multinacional de métodos mixtos de 251 proveedores de atención médica renal encontró que casi un tercio de los encuestados tenían un alto riesgo de agotamiento y problemas de salud mental durante la pandemia, con sentimientos de agotamiento emocional, despersonalización y una sensación reducida de realización personal109.

La angustia moral en la atención sanitaria durante la pandemia de COVID-19 se ha descrito ampliamente y puede explicar algunas de las consecuencias psicológicas negativas descritas anteriormente104. La angustia moral puede ocurrir cuando un individuo percibe que es incapaz de actuar de acuerdo con sus valores éticos debido a barreras externas110. Si las personas perciben que sus deberes éticos se ven comprometidos en entornos con graves limitaciones de recursos (donde las barreras institucionales, políticas de salud o financieras limitan el acceso a tratamientos óptimos que están clínicamente indicados) puede ocurrir angustia moral111,112. Cabe destacar que ocurre tanto en pacientes como en cuidadores y se ha descrito en relación con la separación intencional entre seres queridos durante los cuidados al final de la vida y las restricciones de visitas hospitalarias103,108. Las consecuencias del malestar moral incluyen experiencias de ira, culpa, despersonalización y, para los profesionales de la salud, el deseo de abandonar por completo el mundo laboral113. Si persiste, la angustia moral puede provocar un daño moral, lo que resulta en un trauma social y psicológico a largo plazo114,115.

Tabla 1|Desafíos en el manejo de pacientes con enfermedad renal durante la pandemia de COVID-19

Los niños y adultos jóvenes con enfermedad renal enfrentan desafíos de salud mental y conductual únicos y generalizados, con tasas más altas de depresión, ansiedad y trastornos neurocognitivos que sus pares90. Una encuesta informó que los niños sentían que estaban perdiendo oportunidades laborales y educativas, extrañaban a familiares y amigos y, en comparación con sus pares, vivían con más restricciones relacionadas con el COVID90. La calidad de vida relacionada con la salud y la actividad física disminuyeron significativamente tanto para niños como para adolescentes durante la pandemia debido al cierre de escuelas, el distanciamiento social y el confinamiento domiciliario116. Aunque estas estrategias se emplearon para reducir la transmisión del virus, su uso prolongado requiere una evaluación para mitigar los efectos psicológicos adversos, especialmente en poblaciones con alto riesgo de COVID-19. Además, los padres y cuidadores de niños con enfermedad renal experimentan importantes factores de estrés psicosocial que dejan a muchas familias disfuncionales y sin poder. Durante la pandemia, esta carga de atención, a menudo invisible, la han experimentado de manera desproporcionada familias que luchan contra determinantes sociales adversos de la salud y disparidades en la salud. Los cuidadores de niños con enfermedad renal informaron sentimientos de estrés, ansiedad, depresión e insomnio durante la pandemia, lo que refleja los hallazgos de los padres de niños con otras enfermedades crónicas117,118. Los niños con complejidades médicas han perdido el acceso a terapias, servicios educativos e interacciones con sus pares, mientras que los padres y cuidadores han asumido responsabilidades adicionales para afrontar los cambios en el empleo y mantener saludables a sus familias119.

Una perspectiva de salud global

Con su rápida propagación por todo el mundo, la pandemia de COVID-19 reveló que la mayoría de los sistemas de salud no estaban preparados para el desafío que plantearía, o al menos subestimaban. Inicialmente, la falta de preparación, combinada con una casi falta de creencia en que una pandemia de este tipo pudiera ocurrir en la época actual, resultó en una grave escasez de muchos artículos necesarios para una respuesta eficaz. Un ejemplo pertinente es la escasez de EPP al principio de la pandemia, que en ocasiones dio lugar a su acaparamiento por parte de países e individuos. Esta "ruptura catastrófica en la cooperación global"120 destacó la necesidad de desarrollar estrategias globales para mejorar la equidad y el acceso a equipos, tratamientos y vacunas para tratar la COVID-19 (refs.120,121). Desafortunadamente, persiste la falta de equidad y empatía, y en algunos países se administran dosis de refuerzo de vacunas a la mayoría de los adultos y niños antes de que los adultos en riesgo de malos resultados incluso reciban su primera vacuna en otros122. El acaparamiento, la fijación de precios, la protección de la propiedad intelectual y la difusión de información errónea sobre las vacunas han exacerbado las desigualdades y contribuido a las muertes123. Estas desigualdades persistentes y generalizadas, que afectan la forma en que los individuos y las naciones han sido (in)capaces de abordar los desafíos planteados por la pandemia, han acuñado el término "determinantes políticos de la salud"124.

Los determinantes políticos y sociales de la salud existen dentro de los países y entre ellos, y las mismas poblaciones que han experimentado siglos de violencia estructural (como los afroamericanos y las poblaciones indígenas) son las que corren mayor riesgo de enfermarse gravemente a causa de la COVID.-19 y tienen mayor riesgo de malos resultados125–131. Las personas que padecen enfermedades crónicas, y especialmente enfermedades renales, corren el mayor riesgo132. Estos hechos finalmente han despertado la conciencia mundial de que no podemos seguir pasando por alto las enfermedades no transmisibles, incluso cuando miramos más allá de la pandemia133,134. Como la demanda de camas de hospital y servicios de atención de salud superó la disponibilidad en varias etapas, fue necesario elaborar urgentemente directrices de triaje para asignar las escasas camas de unidades de cuidados intensivos, lo que generó debates sobre qué criterios serían moralmente aceptables135,136. El racionamiento de los servicios de atención de salud se convirtió en una realidad, a la que se enfrentaron muchos para quienes el concepto había sido meramente teórico hasta entonces137-140.

La comunidad de nefrología se vio rápidamente arrastrada al ojo de la tormenta. La capacidad de proporcionar diálisis se vio limitada en algunos entornos, lo que dio lugar a complejos algoritmos de clasificación y, en algunos casos, a muertes, incluso en países de altos ingresos (PIA), debido a la falta de acceso a la diálisis140,141. Las personas que viven con enfermedad renal son una población de riesgo, tienden a tener un nivel socioeconómico más bajo, pertenecen a poblaciones minoritarias y viven con múltiples comorbilidades142.

La pandemia ha tenido un impacto global significativo en la prestación de atención médica en general, con consecuencias particularmente evidentes en los países de ingresos bajos y medianos bajos (PIBL)43. En particular, había grandes desigualdades en la prestación de servicios de diálisis143. Se desarrollaron y difundieron muchas directrices para el tratamiento de pacientes con enfermedad renal, incluidos aquellos en diálisis, pero la mayoría de estas directrices no pudieron cumplirse debido a la falta de recursos en la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos (LLMIC)144. Las encuestas realizadas por la Sociedad Internacional de Nefrología en asociación con el grupo Resultados de Diálisis y Patrones de Práctica tenían como objetivo comprender cómo la pandemia estaba afectando la práctica clínica y cómo se estaba dando prioridad a las personas que viven con enfermedad renal en todo el mundo43,145. Los desafíos que afectaban tanto al personal como a los pacientes eran comunes en los países de ingresos bajos y medianos (LLMIC). El impacto a nivel de los pacientes informado por los encuestados incluyó desafíos en el acceso a las pruebas de diagnóstico, interrupciones en la administración de hemodiálisis, acceso restringido a cuidados intensivos, ventilación mecánica y hemodiálisis hospitalaria, lo que afecta a los pacientes de los países de ingresos bajos y medianos (LLMIC) con más frecuencia que a los de los países de ingresos medios y altos. países de ingresos altos y países de ingresos altos. El personal de las unidades de diálisis en los países de ingresos bajos y medianos tuvo menos acceso a pruebas de COVID-19, EPP (Fig. 1) y capacitación en control de infecciones, y sufrió un mayor impacto psicológico43.

En el momento de la encuesta, realizada durante el primer año de la pandemia, las pruebas de diagnóstico para el SARS-CoV-2 no estaban disponibles o tenían una disponibilidad limitada, y los tiempos de respuesta para los resultados de las pruebas eran más largos en la mayoría de los países de ingresos medianos bajos y bajos43. Los pacientes de los países de ingreso bajo frecuentemente tenían que pagar de su bolsillo las pruebas de diagnóstico (PCR). Debido a múltiples factores, incluidos confinamientos, toques de queda y retrasos a la espera de los resultados de las pruebas de COVID-19, los pacientes en los países de ingresos bajos y medianos perdieron la diálisis con mayor frecuencia que antes de la pandemia y estos retrasos costaron vidas145.

Figura 1|Escasez de equipos de protección personal en los países por situación de ingresos. Datos sobre el ingreso de los países derivados de datos del Banco Mundial. Los gráficos muestran los resultados de una encuesta global en línea de unidades de hemodiálisis, cuyo objetivo era determinar patrones y acceso a recursos asociados con la atención de hemodiálisis durante la pandemia de COVID-19. Como se muestra, los PBI tuvieron la mayor escasez de equipo de protección personal (EPP) en el pico de la pandemia (a) y el mayor uso de EPP más allá de la vida útil del fabricante (b), lo que representa la necesidad de continuar usándolo fuera de uso. -Fecha de EPI debido a la escasez de suministro. HIC, países de altos ingresos; LIC, países de bajos ingresos; LMIC, países de ingresos medianos bajos; UMIC, países de ingresos medianos altos.

Una encuesta posterior se centró en el acceso a la vacunación para las personas que viven con enfermedad renal avanzada. Al menos una vacuna contra la COVID-19 estaba disponible en el 97% de los países encuestados. Más del 90% de los países encuestados informaron que se dio prioridad a los trabajadores de la salud dentro de las dos primeras fases del lanzamiento de la vacuna, mientras que los pacientes que viven con ERC en etapa 4/5, diálisis o trasplantes de riñón tuvieron prioridad dentro de las dos primeras fases en el 51%, 71%. y el 62% de los países, respectivamente. En general, se informó que al menos el 50% de los pacientes que recibían hemodiálisis en centros, diálisis peritoneal o que vivían con un trasplante de riñón habían completado la vacunación en aproximadamente la mitad de los países encuestados, con las tasas más bajas reportadas en África y las tasas más altas en Europa Occidental. La vacilación y la escasez de vacunas y las dificultades en la distribución masiva de vacunas fueron comunes y se informaron con mayor frecuencia en los países de ingresos bajos y medianos que en los de ingresos altos. Aunque la tasa de vacunación en la población en diálisis puede parecer relativamente alta en entornos de bajos ingresos, lo que indica que la vulnerabilidad de este grupo ha sido reconocida a nivel mundial, las disparidades globales hacen eco del llamado de la Organización Mundial de la Salud para un acceso más equitativo a las vacunas, habiendo establecido un objetivo global de que el 40 % de la población de cada país haya completado la vacunación para finales de 2021 y el 70 % para mediados de-2022. Para facilitar la vacunación global120,121,146 se han lanzado dos importantes esfuerzos globales, COVAX y ACT-Accelerator, donde los países más ricos deberían contribuir al suministro y distribución de vacunas a los países más pobres. Sin embargo, estos esquemas aún no se han traducido en acciones en términos de solidaridad global, aunque las brechas de equidad pueden estar comenzando a reducirse147,148

Los niños son una población inherentemente vulnerable que la sociedad moderna tiene el deber de proteger. Sin embargo, el estatus social único de los niños los coloca en un riesgo igualmente singular de sufrir desigualdades en salud. Los procesos actuales de investigación y desarrollo farmacéutico están diseñados para proteger a los niños estudiando primero los medicamentos y las enfermedades en los adultos; sin embargo, la falta de intervenciones y vacunas disponibles de manera oportuna para los niños, incluidos aquellos con enfermedades subyacentesenfermedades crónicasdurante la pandemia, ha generado preocupación por la inequidad en salud basada en la edad que debería reevaluarse. La protección de los niños es primordial; sin embargo, el equilibrio con la disponibilidad oportuna de terapias emergentes y una sólida información de seguridad son fundamentales para este esfuerzo por la gestión ética deVacunas contra la COVID-19. A nivel nacional, la prevalencia de la pobreza infantil, específicamente su relación con la salud y su desproporcionalidad entre los grupos sociodemográficos con mayor riesgo durante la pandemia, destaca otro riesgo importante para la salud renal pediátrica119. Se ha demostrado que la evidencia de privación social a lo largo de las divisiones raciales, étnicas y de clase tiene consecuencias adversas tanto en niños como en adultos con enfermedad renal, pero aún no se ha estudiado el efecto específico de la pandemia en esta población149,150. La rapidez casi milagrosa con la que la comunidad científica abordó la pandemia de COVID-19 ha sido un triunfo y un fracaso simultáneos. El rápido desarrollo de pruebas, vacunas y terapias ha salvado la vida de muchos, pero ha dejado a muchos atrás. Los primeros y sólidos esfuerzos para identificar y publicar posibles estrategias de manejo condujeron a grandes avances en la comprensión clínica y al rápido intercambio de conocimientos, pero también condujeron a la difusión de pseudociencia y desinformación. Esto ha afectado gravemente la confianza en los sistemas de salud a nivel mundial y ha provocado la pérdida de vidas. La pandemia de COVID-19 ha revelado cuán necesaria es la solidaridad en todos los niveles, comenzando con la gobernanza global y llegando hasta el individuo en la silla de diálisis en una unidad de diálisis remota123,151,152 (Fig. 2). Esto requiere que se preste atención a la justicia y la ética en todos los niveles. Se necesita colaboración y cooperación global entre países, instituciones, industria y academia. Se requiere un enfoque colaborativo para "reconstruir mejor" de manera que los sistemas de salud y las sociedades salgan de la pandemia más fuertes, más resilientes y más justos.

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