¿Es hora de diálisis de precisión?

Introducción

En 2015, el presidente Obama anunció la financiación de la medicina de precisión para mejorar la medicina personalizada, que se ha descrito como "el tratamiento adecuado para el paciente adecuado en el lugar adecuado en el momento adecuado". La alta carga de síntomas y la mortalidad de los pacientes con ESKD requieren tratamientos y herramientas más precisos. La medicina de precisión es la personalización basada en la evidencia de las estrategias de prevención y tratamiento según las características individuales con el objetivo de mejorar los resultados y reducir la carga de la enfermedad (1). Proponemos aplicar principios basados ​​en la precisión a KRT y los modelos que los implementan. Un marco de tratamiento basado en la precisión para la ERC y la ERT avanzada incluye la selección y prescripción de modalidades de diálisis según el estilo de vida, los factores ambientales, los factores centrados en el paciente y las comorbilidades. Otro componente basado en la precisión es el acceso vascular para pacientes en hemodiálisis (HD), incluidas las fístulas arteriovenosas, los injertos arteriovenosos o los catéteres venosos centrales. Las fístulas arteriovenosas pueden estar asociadas con menos procedimientos, menor mortalidad y menores costos; En los ancianos se prefieren los injertos arteriovenosos o los catéteres venosos centrales (2).

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¿Qué es la diálisis de precisión?

Históricamente, las decisiones sobre la modalidad de diálisis han sido impulsadas por políticas públicas como la comodidad del médico, los recursos locales, los incentivos financieros y "la diálisis peritoneal (DP) primero" (3), desviándose de un proceso de selección centrado en el paciente. Existe evidencia convincente de que priorizar los objetivos del paciente puede mejorar los resultados y las percepciones de la atención (4). Las opciones basadas en modalidades de diálisis precisas son oportunas e individualizadas, e incluyen la toma de decisiones compartida con la asistencia de los miembros del equipo de atención médica (5). Estos objetivos se pueden lograr a través de la educación activa de pacientes y cuidadores (si corresponde) sobre la modalidad KRT y evitando el sesgo del médico. Los miembros del equipo discuten con los pacientes y sus familias el impacto del tratamiento en el estilo de vida, los síntomas, la carga del tratamiento y las consideraciones financieras mientras ofrecen alternativas. Las opciones también incluyen ensayos por tiempo limitado o detener la diálisis cuando sea consistente con los objetivos del paciente. Con el apoyo y la capacitación adecuados antes de la diálisis, hasta el 50 % de los pacientes con ESKD pueden lograr la diálisis de autocuidado (6). La educación previa a la diálisis la llevan a cabo principalmente enfermeras educadoras de CKD en poblaciones pequeñas de pacientes, a menudo en colaboración con dietistas y trabajadores sociales. En los Estados Unidos, los recursos financieros y humanos limitados impiden sesiones de educación de pacientes individuales que brinden una instrucción más específica. La educación a distancia basada en programas de simulación puede llenar este vacío. Un esfuerzo de colaboración nacional para desarrollar, probar y validar programas de educación a distancia centrados en el paciente para la ERC podría hacer un mejor uso de estos recursos limitados. Esto brindaría una oportunidad para que más pacientes con CKD reciban instrucción específica para tomar decisiones informadas.

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¿Por qué la diálisis de precisión es mejor para los pacientes?

Las características individuales de los pacientes deben impulsar la prescripción de dispositivos, membranas y líquidos necesarios para una KRT más fisiológica a fin de mejorar los resultados. A pesar de los esfuerzos del equipo de nefrología para optimizar la calidad de la atención al paciente, persisten síntomas significativos durante y después de la diálisis. La depresión, la ansiedad y el dolor son síntomas comunes que afectan la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes. Abordar los factores relacionados con el paciente, incluida la carga de síntomas, el estilo de vida y el agotamiento del cuidador, se acepta cada vez más como parte integral de la prescripción de diálisis. Los factores en la diálisis de precisión que impactan directamente en la prescripción de la diálisis incluyen el aclaramiento pequeño de solutos, la función renal residual (RKF), la concentración de electrolitos, el volumen de líquido extracelular y los síntomas intra y posdiálisis. La identificación de las prioridades de los pacientes y el establecimiento de objetivos alcanzables en base a las conversaciones continuas con los pacientes y sus familias deben impulsar la prescripción de una diálisis precisa. Los pacientes y/o cuidadores pueden experimentar agotamiento debido a la carga de realizar diálisis, transportarse al centro y programar citas ambulatorias con otros médicos. Los recursos para abordar el agotamiento son limitados, especialmente si los pacientes carecen de terapia domiciliaria de apoyo social. Las modalidades de diálisis peritoneal asistida, HD domiciliaria y diálisis de autocuidado pueden permitir a los pacientes superar sus miedos y reducir el agotamiento. Las barreras financieras y regulatorias para pagar a los cuidadores se encuentran entre las barreras para implementar programas asistidos en los Estados Unidos, pero otros países han superado estas barreras. Los créditos fiscales para cuidadores o pacientes pueden atraer a los cuidadores y compensar el tiempo trabajado. Estos esfuerzos pueden ayudar a alinear los incentivos para los pagadores, los proveedores de diálisis y los pacientes.

La eliminación de moléculas pequeñas (p. ej., urea) ha impulsado las prescripciones de diálisis durante décadas. La adecuación objetivo de HD (Kt/v urea) se logra modificando las prescripciones de diálisis. Los pagadores, como Medicare, no permiten que RKF tenga en cuenta las métricas de calidad en su HD central. El método de modificar Kt/v de urea de la diálisis para tener en cuenta la RKF se llama diálisis incremental. El enfoque homogéneo de la HD central tres veces por semana es la antítesis de un modelo preciso basado tanto en la diálisis peritoneal domiciliaria como en la HD que incluye la RKF al medir la adecuación de la prescripción de diálisis. la naturaleza intermitente de la HD, la rápida disminución de la función renal y la resistencia del paciente a aumentar la duración de la diálisis hacen que la inclusión de la RKF sea un desafío. Aunque los beneficios de la diálisis dos veces por semana sobre la calidad de vida están bien establecidos, una revisión de la HD incremental informó resultados contradictorios (7). Las decisiones compartidas sobre las prescripciones iniciales y las expectativas de cambios futuros pueden superar las dudas del paciente al mantener la intención de una diálisis precisa. El control continuo de los signos y síntomas de la deficiencia de diálisis junto con el control de la producción de orina puede aliviar las preocupaciones sobre la prescripción insuficiente.

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Política de atención médica y diálisis de precisión

La accesibilidad, el alcance y las características de la atención de la ESKD están directamente relacionados con la riqueza de un país y la proporción de recursos destinados a la atención de la salud. Se utiliza una variedad de políticas públicas y modelos de pago para brindar una atención de alta calidad y rentable (8). En los Estados Unidos, la Iniciativa de Salud Renal de Estados Unidos (AAKHI, por sus siglas en inglés) instruyó a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para que desarrollaran y probaran modelos de pago para prevenir y retrasar la progresión de la ERC, aumentar la diálisis domiciliaria y los trasplantes preventivos, y mejorar la disponibilidad de órganos. para trasplante El rediseño de la administración de diálisis puede mejorar la morbilidad y mortalidad de los pacientes, mejorar el estilo de vida y la satisfacción, y reducir el costo de la atención. Las opciones actuales del modelo de pago en la AAKHI permiten que los consultorios renales elijan el modelo que mejor se adapte a sus recursos, un cambio bienvenido de un enfoque único representado por los pagos de incentivos de calidad de ESKD a los centros de diálisis (9). El estado actual de la política regulatoria, la infraestructura y la fuerza laboral de atención médica es insuficiente para lograr los objetivos de AAKHI (10). Se necesitan políticas de financiación que subvencionen enfoques de atención creativos e individualizados en lugar de penalizar a los proveedores por afectar negativamente su capacidad para abordar las necesidades de los pacientes vulnerables. Se espera que el modelo de elección de tratamiento de ESKD propuesto reduzca el gasto de Medicare en centros de diálisis y médicos en $185 millones durante 6,5 años (11). Estos ahorros de costos deben reinvertirse en la identificación y validación de programas centrados en el paciente y en la expansión de la infraestructura para incorporarlos a la atención clínica. la AAKHI proporciona una estrategia de alto nivel para mejorar la atención de los pacientes con ERC avanzada e insuficiencia renal, pero se queda corta en el avance de la implementación de la medicina de precisión para esta población. El Recuadro 1 resume las recomendaciones para lograr estos objetivos.

La pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019 puede acelerar el logro de muchos objetivos de diálisis de precisión. La HD en el centro se vuelve más costosa debido al distanciamiento social en las instalaciones de diálisis y el transporte, las cohortes de pacientes y la detección de infecciones. Las modalidades de diálisis domiciliaria pueden volverse más atractivas para los pacientes que temen la exposición a infecciones, pero aún debe ser una opción informada con la educación adecuada sobre todas las ventajas y desventajas de cada modalidad según se aplica a pacientes individuales. Las consideraciones de distancia social acelerarán la transición a la educación del paciente basada en la web y permitirán una instrucción del paciente más personalizada que las sesiones grupales de pacientes cara a cara.

Conclusión

En resumen, la diálisis de precisión promueve un enfoque basado en la evidencia que identifica factores genéticos, ambientales y de estilo de vida para personalizar la selección y prescripción de modalidades de KRT, incluida la selección del acceso vascular y el uso de diálisis incremental cuando corresponda. La investigación se está acelerando en marcadores moleculares, dispositivos y selección/dosificación de fármacos que están impulsando una terapia de precisión adicional para la enfermedad renal. La integración de los resultados de la investigación de la medicina de precisión en modelos de atención basados ​​en el valor será una tarea desafiante. Se espera que la consideración cuidadosa de la construcción de modelos de prestación de atención médica, incluidos los ajustes a las características centradas en el paciente y los subsidios para mejoras de infraestructura, logre estos objetivos.

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La enfermedad renal crónica es un problema de salud importante que afecta a millones de personas en todo el mundo. La enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) puede provocar insuficiencia renal, lo que requiere diálisis o trasplante de riñón. La diálisis es un tratamiento vital para la ESRD, pero tiene limitaciones, como la eliminación incompleta de los productos de desecho y las frecuentes visitas al hospital. Los investigadores están buscando terapias complementarias a la diálisis y estudios recientes han encontrado que Cistanche es un tratamiento eficaz para reducir la creatinina sérica y mejorar la función renal.

Cistanchees una planta del desierto ampliamente utilizada en la medicina tradicional china para tratar afecciones relacionadas con los riñones. Contiene polisacáridos, glucósidos de feniletanoide e iridoides, que han demostrado tener numerosas funciones biológicas. Los estudios han demostrado que Cistanche puede inhibir la apoptosis de las células tubulares y reducir el daño oxidativo en los túbulos renales. Los estudios clínicos han demostrado que Cistanche puede mejorar la función renal en pacientes con enfermedad renal crónica y puede prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad renal.

El uso de Cistanche como terapia complementaria para la diálisis es prometedor. Cistanche puede reducir el estrés oxidativo y la inflamación, que contribuyen significativamente a la enfermedad renal. Esto podría potencialmente prevenir o retrasar la ESRD, reduciendo la necesidad de diálisis en primer lugar.

Si bien los estudios han demostrado una mejora en la función renal con el tratamiento con Cistanche, se necesita más investigación para comprender específicamente su efecto en los pacientes de diálisis. Estudios posteriores pueden evaluar su seguridad y eficacia como terapia complementaria a la diálisis.

En conclusión, Cistanche ha mostrado un gran potencial como terapia complementaria a la diálisis. Con su capacidad para mejorar la función renal, reducir el estrés oxidativo y potencialmente prevenir o retrasar la ESRD, Cistanche podría ser un complemento invaluable para la terapia de diálisis en el manejo de la enfermedad renal.

Referencias

1. Collins FS, Varmus H: Una nueva iniciativa sobre medicina de precisión. N Engl J Med 372: 793–795, 2015

2. Kalloo S, Blake PG, Wish J: un enfoque centrado en el paciente para el acceso vascular de hemodiálisis en la era de la fístula primero. Semin Dial 29: 148–157, 2016

3. Chaudhary K, Sangha H, Khanna R: Diálisis peritoneal primero: justificación. Clin J Am Soc Nephrol 6: 447–456, 2011

4. Gillespie BW, Morgenstern H, Hedgeman E, Tilea A, Scholz N, Shearon T, Burrows NR, Shahinian VB, Yee J, Plantinga L, Powe NR, McClellan, Robinson B, Williams DE, Saran R: atención nefrológica antes de enfermedad renal en etapa terminal y resultados entre nuevos pacientes con ESRD en los EE. UU. Clin Kidney J 8: 772–780, 2015

5. Walker RC, Morton RL, Palmer SC, Marshall MR, Tong A, Howard K: Un estudio de elección discreta de las preferencias de los pacientes para las modalidades de diálisis. Clin J Am Soc Nephrol 13: 100–108, 2018

6. Goovaerts T, Jadoul M, Goffin E: Influencia de un programa de educación previa a la diálisis (PDEP) en el modo de terapia de reemplazo renal. Nephrol Dial Trasplante 20: 1842–1847, 2005

7. Golper TA: Diálisis incremental: revisión de la literatura reciente. Curr Opin Nephrol Hypertens 26: 543–547, 2017

8. Harris DCH, Davies SJ, Finkelstein FO, Jha V, Donner JA, Abraham G, Bello AK, Caskey FJ, Garcia GG, Harden P, Hemmelgarn B, Johnson DW, Levin NW, Luyckx VA, Martin DE, McCulloch MI, Moosa MR, O'Connell PJ, Okpechi IG, Pecoits Filho R, Shah KD, Sola L, Swanepoel C, Tonelli M, Twahir A, van BiesenW, VargheseC, Yang CW, Zuniga C; Grupos de Trabajo de la 2.ª Cumbre Mundial sobre la Salud del Riñón de la Sociedad Internacional de Nefrología: Aumentar el acceso a la atención integrada de la IRT como parte de la cobertura sanitaria universal. Riñón Int 95: S1–S33, 2019

9. Gupta N, Wish JB: ¿Los puntajes del programa de incentivos de calidad de las instalaciones de diálisis están asociados con la supervivencia del paciente? Am J Kidney Dis 75: 155–157, 2020

10. Abra G, Schiller B: Políticas y programas públicos: eslabones perdidos en el crecimiento de la diálisis domiciliaria en los Estados Unidos. Semin Dial33: 75–82, 2020

11. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.: Avance de la salud renal estadounidense, 2019.