Nefropatía isquémica por aterosclerosis, ¿cómo elegir fármacos y terapia intervencionista?

El tío Wang, que este año cumple 82 años, tiene antecedentes de diabetes tipo 2 e hipertensión desde hace muchos años. Por lo general, tiene un control deficiente del azúcar en la sangre y la presión arterial. Durante el examen físico de este año, encontró una función renal anormal y su creatinina en sangre era de 172 μmol/L. Escuché de un vecino que la creatinina alta probablemente se debía a la uremia y que podría tener que depender de la hemodiálisis por el resto de su vida, por lo que estaba tan asustado que lo llevaron de urgencia al departamento de nefrología del hospital.

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Durante el examen completo, se encontró que el lado izquierdo del riñón del tío Wang era un poco más pequeño que el lado derecho y que la sangre en la arteria renal izquierda también era anormal. Los vasos sanguíneos en otras partes, como la arteria de la extremidad inferior, la arteria carótida y la aorta abdominal, tenían diferentes grados de aterosclerosis y formación de placas. Tras obtener el consentimiento del paciente y su familia, se procedió a la reconstrucción por TC de ambos riñones y arterias renales. Los resultados indicaron que la arteria renal izquierda del tío Wang estaba severamente estenótica. nefropatía.

¿Qué es la enfermedad renal isquémica?

La nefropatía isquémica se refiere específicamente a los cambios hemodinámicos causados ​​por la estenosis de la arteria renal (EAR), que conduce a una disminución de la tasa de filtración glomerular [1].

Common causes of renal artery stenosis include muscle fiber dysplasia, Takayasu arteritis, and atherosclerosis. Among patients >40 años, la estenosis aterosclerótica de la arteria renal (ARAS) representa hasta el 94,7 por ciento, lo que está estrechamente relacionado con los cambios en los patrones de vida y dietéticos de las personas y el envejecimiento de la población en los últimos años, especialmente relacionado con los siguientes factores: edad avanzada, antecedentes de tabaquismo, hiperlipidemia, diabetes, disminución de la función renal, etc., mientras que la displasia de fibras musculares, la inflamación de múltiples arterias grandes es la principal causa de enfermedad en personas menores de 40 años [1, 2].

Manifestaciones clínicas de la nefropatía isquémica

La principal manifestación clínica de ARAS es la hipertensión, que puede manifestarse como nueva hipertensión, exacerbación de la hipertensión existente o incluso hipertensión maligna. La principal manifestación del riñón es la insuficiencia renal crónica. Algunos pacientes pueden tener proteinuria, pero generalmente no excede 1 g/d. Si la hipertensión progresa rápidamente, la cantidad de proteinuria puede aumentar significativamente, e incluso puede aparecer proteinuria en el rango de nefropatía. Con el control de la presión arterial, la cantidad de proteinuria también disminuirá.

Cómo diagnosticar la nefropatía isquémica

angiografía por sustracción digital

Actualmente es el estándar de oro para el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal. Puede mostrar la estructura anatómica de la arteria renal y reflejar la ubicación, el grado y el alcance de la lesión. Sin embargo, el examen es costoso y traumático, y la inyección de medio de contraste puede causar nefropatía inducida por contraste y agravar la isquemia renal.

ultrasonido de la arteria renal

Es un examen de primera línea común que puede evaluar el grado y la ubicación de la estenosis. Tiene las ventajas de ser no invasivo, seguro y conveniente, pero se ve fácilmente afectado por muchos factores, como la respiración, la obesidad, los gases intestinales, el grado de estenosis, la calidad del equipo y la experiencia del operador. La ecografía dúplex no solo puede evaluar la estructura anatómica de la arteria renal, sino que también muestra cambios en el flujo sanguíneo, y su sensibilidad para la detección de RAS es significativamente mayor que la de la ecografía de la arteria renal.

Tomografía de la arteria renal (CTA)

The sensitivity and specificity of this method are >90 por ciento, y la arteria renal y la arteria renal accesoria se pueden mostrar, y la imagen reconstruida se puede mostrar en tres dimensiones, que ha sido ampliamente utilizada en la clínica. Sin embargo, la CTA requiere el uso de agentes de contraste que contengan yodo. Cuando la tasa de aclaramiento de creatinina (eGFR) es<60ml/min, preparations should be made to prevent contrast nephropathy. This method should be used with caution if the eGFR<30ml/min. Pay attention to severe hyperthyroidism and iodine contrast agents Patients with allergies are prohibited.

Además, existe la angiografía por resonancia magnética (MRA), el ensayo de actividad de renina de vena renal lateral (RVRR) y el ensayo de actividad de renina de vena renal lateral (RVRR), cada uno de los cuales tiene sus características de imagen, ventajas y desventajas, y se puede utilizar para diagnosticar RAS. [3].

Tratamiento de la enfermedad renal isquémica

El tratamiento de ARAS se divide en farmacoterapia y terapia de revascularización renal, es decir, terapia intervencionista (que incluye angioplastia renal percutánea y colocación de stent).

La evidencia clínica indica que para cualquier grado de ARAS, el tratamiento debe basarse en la terapia farmacológica, incluidos los antihipertensivos, el control de la dislipemia y la inhibición plaquetaria. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARB) siguen siendo los fármacos más recomendados para ARAS.

Sin embargo, en pacientes con isquemia renal bilateral, los IECA/ARB pueden causar insuficiencia renal aguda, si se produce una disfunción renal significativa después del fármaco, como un aumento rápido de la creatinina sérica superior a 0,5 mg/dl o una disminución de la eGFR superior al 30 por ciento del valor de referencia, el medicamento debe suspenderse.

Además, los bloqueadores de los receptores β pueden inhibir la liberación de renina y pueden utilizarse; Los diuréticos activan la liberación de renina, que generalmente no se recomienda para la hipertensión renovascular, pero si se combina con hipertensión esencial, edema pulmonar o insuficiencia cardíaca, todavía está disponible.

Un gran número de metanálisis ha demostrado que no existe una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de revascularización con stent de la arteria renal y el tratamiento farmacológico en términos de mejora de la presión arterial o disminución de la función renal.

Indicaciones para la Terapia Intervencionista

¿Qué tipo de pacientes en la clínica pueden considerar la terapia intervencionista?

En conclusión, antes de tomar una decisión de tratamiento para la revascularización de la estenosis de la arteria renal, se deben aclarar completamente las comorbilidades del paciente, el estado de control de la presión arterial y el nivel de función renal.

Para aquellos que son ancianos, tienen enfermedades médicas básicas como diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria y tienen arteriosclerosis vascular sistémica grave, se recomienda un tratamiento conservador con medicamentos, porque estos pacientes tienen un mayor riesgo de implantación de stent y los vasos sanguíneos en el sitio sin stent son vulnerables. La estenosis ocurre nuevamente y el efecto del stent es deficiente.

Dada la comprensión mencionada anteriormente de varios aspectos de ARAS, combinada con la situación del tío Wang, y sin antecedentes de ataques de insuficiencia cardíaca repetidos en el pasado, se recomienda que el paciente reciba un tratamiento conservador con medicamentos. Después de un ajuste continuo del fármaco, el nivel de azúcar en la sangre y la presión arterial del paciente se controlaron cerca del nivel objetivo, y la creatinina sérica disminuyó y se mantuvo estable en 140-150 μmol/d. El paciente y su familia quedaron muy satisfechos con el efecto del tratamiento.

Referencias:

[1] Guo Hui, Ye Zhibin. Avances en la terapéutica de la estenosis de la arteria renal aterosclerótica [J]. Fudan Journal (edición médica), 2018, 45(03): 418-422.

[2] Wan Jianxin. Nuevos avances en el diagnóstico y tratamiento de la nefropatía isquémica senil [J]. Chinese Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Nephrology, 2017, 18(12):1035-1037.

[3] Zou Yubao, Song Lei, Jiang Xiongjing. Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión renovascular [J]. Revista china de cardiología molecular, 2017, 17(03): 2132-2136. DOI: 10.16563/j.cnki.1671 -6272.2017.06.017.