La itoprida aumenta la eficacia del tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes de cuidados paliativos: un estudio observacional no intervencionistaⅠ

Introducción: Se recomienda encarecidamente que se prescriban laxantes de forma rutinaria para la prevención del estreñimiento inducido por opioides (OIC). La evidencia que respalda la efectividad de los procinéticos para esta indicación es escasa. Este estudio tiene como objetivo verificar si la itoprida, agregada a la terapia preventiva con OIC, aumenta la eficacia de la prevención del estreñimiento inducido por opioides en pacientes adultos con cuidados paliativos.

Material y métodos: En un estudio observacional basado en cuestionarios, todos los pacientes recibieron laxantes regulares más uno de los siguientes: oxicodona/naloxona (OXN); itoprida (ITP); u oxicodona/naloxona + itoprida (OXN +ITP). La medida principal fue la disminución de la necesidad de uso de laxantes en una escala 0-4 evaluada después de 7 días de tratamiento.

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Resultados: Noventa y dos pacientes cumplieron los criterios de inclusión en los cuatro grupos: OXN (n=12), ITP (11), OXN + ITP (9) y el grupo control (laxantes solo si es necesario) (60). La necesidad de laxantes disminuyó en los grupos donde se utilizó itoprida, con una diferencia estadísticamente significativa versus control, oxicodona/naloxona (p=0.009), o en combinación. El OXN no disminuyó el uso de laxantes (p=0.22).

Conclusiones: Todas las intervenciones parecieron igualmente efectivas en la prevención de la OIC. Sin embargo, agregar itoprida, pero no oxicodona/naloxona, resultó en una disminución en la necesidad de uso de laxantes en pacientes con OIC, y parece ser valioso en esta condición a menudo refractaria. Los ensayos controlados aleatorios serían valiosos para obtener evidencia de buena calidad sin sesgos sistemáticos.

Introducciónacción

Los analgésicos opioides son el elemento clave en el tratamiento del dolor en pacientes con cáncer [1–3]. Sin embargo, incluso unos pocos días de tratamiento con opioides pueden provocar una disfunción intestinal grave. El estreñimiento inducido por opioides (OIC) afecta al 42,4% de los pacientes oncológicos terminales y es uno de los síntomas más frecuentes, además del dolor y la caquexia, en estos pacientes [4]. La OIC se define en los Criterios de Diagnóstico de Roma IV como síntomas nuevos o que empeoran de la enfermedad.estreñimiento al iniciar, cambiar o aumentar la terapia con opioides, que debe incluir dos o más de los síntomas que definen el estreñimiento funcional.

Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses con el inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico [5, 6]. Sin embargo, un período de observación tan largo no es factible en la mayoría de los pacientes de cuidados paliativos porque la supervivencia en muchos casos es mucho más corta. Es por eso que la Sociedad Polaca de Medicina Paliativa recomienda 7 días de observación como suficientes para tomar una decisión clínica correcta sobre el tratamiento con laxantes, que durante el proceso de validación demostró ser un enfoque eficaz [7]. El estreñimiento es un efecto adverso problemático de los opioides porque no cesa. , pero aumenta con una mayor duración del tratamiento con opioides.

La OIC es difícil de controlar y la eficacia de los laxantes habituales es escasa [2, 3, 8]. En el 85-95% de los casos, el estreñimiento reduce la calidad de vida relacionada con la salud, aunque dos tercios son de intensidad leve y moderada [9]. El estreñimiento también genera una carga financiera adicional para el sistema de salud [10]. La mala respuesta de la OIC es una barrera importante para el manejo eficaz del dolor. Uno de cada diez pacientes requiere un cambio de analgésico y la mitad de los pacientes con estreñimiento reciben una analgesia subóptima debido a efectos secundarios gastrointestinales [11]. Los pacientes tratados con opioides tienen más probabilidades de utilizar tratamiento para el estreñimiento en comparación con aquellos que no reciben opioides [12].

Tanto la Asociación Europea de Cuidados Paliativos como la Sociedad Europea de Oncología Médica recomiendan encarecidamente que se prescriban de forma rutinaria laxantes para el tratamiento o la profilaxis del estreñimiento inducido por opioides [2, 13]. La intensidad del uso preventivo de laxantes debe apuntar a alcanzar al menos tres deposiciones por semana y controlar la intensidad de los síntomas subjetivos [7].

Un método alternativo de prevención puede ser el uso de antagonistas opioides como la naloxona de liberación prolongada combinada con oxicodona [14]. La evidencia de muy baja calidad sugiere que la naloxona en combinación con oxicodona reduce el riesgo de estreñimiento sin aumentar el dolor en comparación con la oxicodona sola en adultos. con neoplasias malignas y estreñimiento inducido por opioides [15].

Todos los opioides provocan estreñimiento, aunque en diferentes grados. Las dosis altas de tramadol producen menos estreñimiento que las dosis pequeñas de morfina [16,17]. La frecuencia de estreñimiento después de oxicodona o morfina es similar [18]. Los opioides parenterales alteran menos la peristalsis intestinal que los orales [19]. El fentanilo transdérmico y la buprenorfina inducen disfunción intestinal con menos frecuencia, aunque es su efecto adverso más frecuente [20-22].

Sin embargo, en grandes estudios de cohortes observacionales, los opioides transdérmicos no difirieron de los opioides orales en la frecuencia de estreñimiento [23, 24]. La disfunción intestinal resulta de la acción central y periférica de los opioides.El mecanismo central consiste en la activación de neuronas en la médula espinal, lo que provoca un tránsito intestinal más lento y una disminución de las secreciones.

Sin embargo, la OIC se induce principalmente por la activación de receptores opioides μ locales en el intestino, que están presentes en el estómago, el intestino delgado y el colon, principalmente en el plexo mientérico y submucoso, y en las células inmunitarias de la lámina propia [25]. La influencia de los opioides resume en última instancia hasta tres efectos gastrointestinales: una disminución en la secreción de líquidos, la depresión de las contracciones peristálticas y la promoción de patrones de motilidad no propulsivas, y el espasmo de todos los esfínteres [26]. La deshidratación del contenido intestinal provoca la aparición de cálculos fecales, que son difíciles de defecar a través del esfínter anal tenso. El intestino está sobrecargado y extendido por estas masas de heces duras [25, 26].

Esto explica por qué los laxantes a granel son ineficaces [13]. Por otro lado, en OIC se recomiendan laxantes osmóticos y estimulantes. Sin embargo, su eficacia es escasa porque no abordan el mecanismo de disfunción intestinal mediado por los receptores opioides, por lo que un número sustancial de pacientes no logran un alivio adecuado de los síntomas [27]. Aparte de esto, el uso de laxantes a largo plazo puede asociarse con daños al sistema digestivo. función muscular del intestino; déficits nutricionales en términos de pérdida de agua, vitaminas y minerales; y cálculos renales o insuficiencia renal, además de modificar los efectos de otros medicamentos [28].

Entonces, un método alternativo o complementario podría ser agregar procinéticos, que podrían aumentar la efectividad de los laxantes o antagonistas opioides. Sin embargo, la evidencia clínica de este efecto es escasa, excepto para el agonista del receptor 5-HT4 prucaloprida [29]. La metoclopramida no actúa sobre el intestino y, por lo tanto, no debe considerarse inestreñimiento. La itoprida es un antagonista D2 de la dopamina con acciones inhibidoras de la acetilcolinesterasa.

Tiene una acción estimulante de la peristalsis colónica, impulsando el contenido luminal del colon, diferente a la de cisaprida y mosaprida, por lo que puede ser un fármaco útil para el tratamiento del estreñimiento funcional [30]. Las directrices polacas sugieren el uso de procinéticos, como itoprida, para el tratamiento del estreñimiento [14]. Por lo tanto, algunos especialistas en cuidados paliativos lo utilizan de forma no autorizada, no sólo para la dispepsia sino también para el tratamiento del estreñimiento.Este estudio tuvo como objetivo verificar si la itoprida es efectiva en el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes adultos en cuidados paliativos en el entorno clínico.

Los resultados primarios fueron:

• el cambio medio en la necesidad de uso de laxantes en una escala 0–4 evaluada después de 7 días detratamiento; un número negativo significa una disminución,

• el número medio de deposiciones, • la intensidad media de los síntomas intestinales,

• the frequency [%] of constipation, defined as at least one of the following: – the last defecation > 2 days, – the number of days with defecation < 4, – any subjective bowel symptom with intensity >2 en una escala 0–4 (como se muestra a continuación en la p. 4 c–h).

Los resultados secundarios fueron:

• la frecuencia (%) de los pacientes con deposiciones sólo después de un enema (o evacuación manual de heces) después de 7 días de tratamiento,

• efectos adversos.

material y métodos

Este estudio observacional abierto se realizó en pacientes adultos con estreñimiento en cuidados paliativos, que estaban recibiendo opioides potentes y no habían sido tratados con itoprida antes de la observación. Todos los pacientes recibieron laxantes regulares y, adicionalmente, oxicodona/naloxona (grupo OXN), oritoprida (grupo ITP) u oxicodona/naloxona + itoprida (grupo OXN + ITP).

El grupo control (CTRL) utilizó solo laxantes, si fuera necesario. Los criterios de inclusión fueron: documentación legible y completa, edad mayor o igual a 18 años, hospicio domiciliario o hospicio para pacientes hospitalizados o clínica ambulatoria de cuidados paliativos, al menos dos visitas realizadas en 7-8 intervalos de días (día 0 y día 7), se usaron opioides fuertes 7 días antes del día 0 hasta el día 7, no se usó itoprida hasta el día 0.

Cuestionario estructurado

Los profesionales de cuidados paliativos utilizaron un cuestionario para informar los datos recopilados en su documentación médica. El cuestionario incluyó los siguientes ítems:

1) Fecha.

2) Lugar (domicilio, ambulatorio, sala de cuidados paliativos de un hospital, hospicio para pacientes hospitalizados).

3) Estado funcional ECOG, evaluado por un médico.

4) Síntomas intestinales en los últimos 7 días, evaluados por el paciente:

a) la última defecación [días],

b) el número de días con deposiciones [días],

c) la dificultad para defecar en una escala de {{0}}–4, donde 0 – ninguna dificultad (“defecación normal”), 1 – leve (“bastante normal”), 2 – moderada, 3 – significativa /a menudo, 4 – dificultad extrema/siempre,

d) muy pocas deposiciones en una escala de {{0}}–4, donde 0 – deposiciones normales, 1 – de vez en cuando (intensidad leve), 2 – con bastante frecuencia (intensidad moderada), 3 – muy a menudo , 4 – siempre,

e) deposiciones demasiado duras en una escala de 0–4 (ver arriba),

f) la sensación de evacuación intestinal incompleta en una escala de {{0}}–4, donde 0 – ningún síntoma, 1 – intensidad leve/a veces, 2 – intensidad moderada/bastante a menudo, 3 – intensidad significativa/muy a menudo , 4 – intensidad extrema/siempre,

g) esforzarse o apretar para intentar evacuar, en una escala de 0-4 (ver arriba),

h) la necesidad del uso de laxantes en una escala {{0}}–4, donde 0 – no se usan laxantes, 1 – de vez en cuando (ocasionalmente), 2 – se usan con frecuencia, 3 – evacuaciones intestinales solo después el uso de laxantes regulares, 4 – evacuaciones intestinales solo después de un enema o evacuación manual de heces.

5) Las dosis diarias de opioides se recalculan al equivalente teórico de morfina oral (Tabla I).

6) Se utilizó itoprida 50 mg tres veces al día (sí/no).

7) Efectos adversos.

Todos los profesionales habían participado en un curso de especialización sobre control de síntomas antes de la recopilación de datos. Conocían las directrices polacas sobre la prevención y el tratamiento del estreñimiento en pacientes con cuidados paliativos. El objetivo del tratamiento con laxantes, según estas directrices, era asegurar las deposiciones en los pacientes que tomaban opioides al menos tres veces por semana (preferiblemente cada dos días) [14].

Fuente de datos

Los datos fueron recopilados en 2018 por 16 profesionales de cuidados paliativos en 10 centros de cuidados paliativos (domiciliarios, hospitalarios y ambulatorios) para pacientes adultos.En Polonia. El estudio recibió la aprobación del comité de bioética. El tamaño de los subgrupos fue uno de los resultados y no debía estimarse mediante métodos estadísticos. Supusimos que un mínimo de 100 cuestionarios recopilados debería ser satisfactorio para verificar las conductas de prescripción con respecto a la prevención del estreñimiento.

análisis estadístico

Para el análisis estadístico de datos no paramétricos se aplicaron las pruebas de Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney. El análisis de frecuencia se realizó utilizando adecuadamente las pruebas c2 y exacta de Fisher. Los valores de p inferiores a 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Los datos se analizaron utilizando Statistica 13 (StatSoft).

Medicina herbaria natural para aliviar el estreñimiento-Cistanche

Cistanche es un género de plantas parásitas que pertenece a la familia Orobanchaceae. Estas plantas son conocidas por sus propiedades medicinales y se han utilizado en la Medicina Tradicional China (MTC) durante siglos. Las especies de Cistanche se encuentran predominantemente en regiones áridas y desérticas de China, Mongolia y otras partes de Asia Central. Las plantas de cistanche se caracterizan por sus tallos carnosos y amarillentos y son muy valoradas por sus potenciales beneficios para la salud. En la medicina tradicional china, se cree que Cistanche tiene propiedades tónicas y se usa comúnmente para nutrir los riñones, mejorar la vitalidad y apoyar la función sexual. También se utiliza para abordar problemas relacionados con el envejecimiento, la fatiga y el bienestar general. Si bien Cistanche tiene una larga historia de uso en la medicina tradicional, la investigación científica sobre su eficacia y seguridad está en curso y es limitada. Sin embargo, se sabe que contiene varios compuestos bioactivos como glucósidos feniletanoides, iridoides, lignanos y polisacáridos, que pueden contribuir a sus efectos medicinales.

Wecistanche'scistanche en polvo, tabletas de cistanche, cápsulas de cistanchey otros productos se desarrollan utilizandodesiertocistancheComo materias primas, todos los cuales tienen un buen efecto para aliviar el estreñimiento. El mecanismo específico es el siguiente: Se cree que Cistanche tiene beneficios potenciales para aliviar el estreñimiento según su uso tradicional y ciertos compuestos que contiene. Si bien la investigación científica específicamente sobre el efecto de Cistanche sobre el estreñimiento es limitada, se cree que tiene múltiples mecanismos que pueden contribuir a su potencial para aliviar el estreñimiento. Efecto laxante:cistancheSe ha utilizado durante mucho tiempo en la Medicina Tradicional China como remedio para el estreñimiento. Se cree que tiene un efecto laxante suave, que puede ayudar a promover las deposiciones e inducir el estreñimiento. Este efecto puede atribuirse a varios compuestos que se encuentran en Cistanche, como los glucósidos y polisacáridos de feniletanoide. Humedecer los intestinos: según el uso tradicional, se considera que Cistanche tiene propiedades humectantes, dirigidas específicamente a los intestinos. Promover la hidratación y lubricación de los intestinos puede ayudar a ablandar las herramientas y facilitar el paso, aliviando así el estreñimiento. Efecto antiinflamatorio: el estreñimiento a veces puede estar asociado con inflamación en el tracto digestivo. Cistanche contiene ciertos compuestos, incluidos glucósidos feniletanoides y lignanos, que se cree que tienen propiedades antiinflamatorias. Al reducir la inflamación en los intestinos, puede ayudar a mejorar la regularidad de las deposiciones y aliviar el estreñimiento.