Importancia, definición, clasificación y factores de riesgo de la enfermedad renal crónica en Sudáfrica

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AM Meyers, MB BCh, FCP (SA), Cert Nephrology (SA), FRCP (Lond) Centro médico Donald Gordon, Hospital Klerksdorp y Fundación Nacional del Riñón de Sudáfrica, Johannesburgo, Sudáfrica Autor para correspondencia: AM Meyers ({{0 }})

disfunción renal oenfermedad renal cronica(CKD) se encuentra en el 10 por ciento de la población mundial y se clasifica en cinco etapas según la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR). No importa dónde viva un paciente, la estimación de la TFG es obligatoria para la toma de decisiones y se obtiene mediante la simple medición de un nivel de creatinina sérica. El objetivo de diagnosticar la ERC (enfermedad renal crónica)radica en su futura prevención, detección precoz y tratamiento adecuado, que prevenga o retrase el deterioro funcional.

La hipertensión primaria (HP) ocurre en el 25 por ciento de la población negra de Sudáfrica (SA) y es la causa putativa de la ERC en etapa 5 (enfermedad renal crónica)en el 40 - 60 por ciento de estos pacientes. Además, en este grupo, la ERC en estadio 5 se presenta a una edad relativamente joven (35 - 45 años) en comparación con otros grupos de población en los que la ERC en estadio 5(enfermedad renal crónica) resulting from PH usually occurs between 60 and 70 years of age. In the cohort study, PH has been found in 12 - 16% of black school learners (mean age 17 years) compared with 1.8 - 2% of other ethnic groups (mixed race, Asian, white). End-stage renal failure (ESRF) is the fifth most common cause of death in SA, excluding post-traumatic cases. In addition, undiagnosed or poorly controlled PH is a potent risk factor for other cardiovascular diseases (CVD), e.g. congestive cardiac failure, myocardial infarction, stroke. Significant protein is also associated with CVD and protein >1 g/d es un factor de riesgo significativo para ESRF.

S Afr Med J 2015;105(3):233-236. DOI:10.7196/SAMJ.9412

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La enfermedad renal crónica (ERC) importa

• ERC(enfermedad renal crónica)es un importante grupo de enfermedades que amenaza la salud.

• La enfermedad renal en etapa terminal (ESKD, por sus siglas en inglés) ha llevado a un número creciente de pacientes de diálisis y trasplantes en todo el mundo, lo que representa una carga enorme para la economía de la salud, especialmente en los países en desarrollo.

• La ESKD resultante de la nefropatía hipertensiva y/o diabética está aumentando a nivel mundial, especialmente en los ancianos. Sin embargo, la hipertensión con disfunción renal es un problema aún mayor en Sudáfrica (SA), que ocurre en pacientes negros relativamente jóvenes que a menudo también tienen daño grave en los órganos diana (corazón y riñón).

• El desarrollo de la ERC(enfermedad renal crónica)se asocia con la aterosclerosis causada por enfermedades relacionadas con el estilo de vida, como la obesidad, la hipertensión y la diabetes. Incluso en ausencia de enfermedades relacionadas con el estilo de vida, la ERC es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). • La ERC es un grupo importante de enfermedades que es más probable que cause enfermedades cardiovasculares, hospitalización o muerte, lo que amenaza la salud de los sudafricanos. • En un artículo de Mayosi et al.,[1] se demostró que la insuficiencia renal terminal (ESRF, por sus siglas en inglés) es la quinta causa más importante de muerte no traumática en SA.

Only estimated or deduced statistics exist for SA. However, with our burden of hypertensive ESKD, HIV nephropathy, and other poverty-related disorders, it is highly likely that the sub-Saharan burden of CKD is far higher than that in developed countries. In Japan, with a population of >104 000 000, la prevalencia de la ERC(enfermedad renal crónica)fue de 13,3 millones (es decir, el 12,9 por ciento de la población) (Tabla 1).[2]

Tabla 1. Prevalencia de ERC en adultos en un país desarrollado (Japón) El número de pacientes con ERC estadio 1 o 2 se estimó en función de la presencia de proteinuria patológica. Se excluyeron los pacientes en diálisis (N=275 000)

Figura 1. Cuanto peor es la función renal, mayor es el riesgo de muerte por cualquier causa, enfermedad cardiovascular y hospitalización. (GFR=tasa de filtración glomerular.)

Una disminución en la función renal es un factor de riesgo importante para las enfermedades cardiovasculares. Cuanto peor es la función renal, mayor es el riesgo de ECV. Además de ECV, una investigación epidemiológica a gran escala reveló que los riesgos relativos de mortalidad total u hospitalización aumentan independientemente de la causa en proporción al grado de reducción de la función renal (Fig. 1).[3]

La figura 2 muestra el riesgo relativo de muerte por eventos cardiovasculares según la presencia o no de proteinuria y el nivel de función renal. El riesgo relativo se consideró como 1.0 para la cohorte en el examen general de salud. Este grupo estaba compuesto por 30 704 hombres y 60 668 mujeres de 40 - 79 años con una TFGe mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m² y sin proteinuria. Se muestra el riesgo relativo de mortalidad por ECV ajustado por edad para hombres y mujeres.

Definición y clasificación de la ERC

• ERC(enfermedad renal crónica)se diagnostica por proteinuria, albuminuria, hematuria (no todos los casos son renales) o disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG).

• Los estadios de la ERC se clasifican según la TFG. La mayoría de los laboratorios dan una TFG calculada, que se deriva del valor de creatinina sérica. El valor más comúnmente dado es la TFG estimada (eGFR). • La ERC debe ser tratada adecuadamente, dependiendo de su estadio (Fig. 3).

Kidney Disease Improving Global Outcomes divide la etapa 3 en 3(a) y 3(b) para facilitar la intervención terapéutica en pacientes 3(b) en los que la disfunción renal se agrava fácilmente. Además, la albuminuria se clasifica como normal (<30 µmol/d),="" or="" positive="" (30="" -="" 299="" µmol/d),="" and="" proteinuria="" as="" normal=""><150 µmol/d),="" mild="" (150="" -="" 490="" µmol/d)="" and="" severe="" (≥300="" µmol/d),="" i.e.="" categories="" a1,="" a2,="" and="">

Criterios diagnósticos de la ERC

ERC(enfermedad renal crónica)se define y describe en la tabla 2 y la figura 3. Incluye todas las condiciones mórbidas asociadas con una función renal reducida indicada por la TFG o hallazgos persistentes que sugieren daño renal.

Casos de daño renal:

• anomalías urinarias como proteinuria, incluida la microalbuminuria

• anomalías de las pruebas de imagen, como riñón único o riñón poliquístico • anomalías de la bioquímica sanguínea, como las que indican disfunción renal, incluida la disfunción glomerular y tubular anormal

• anomalías de los hallazgos histológicos. El eGFR como medida de los niveles de creatinina en la sangre proporciona información vital sobre el manejo de la ERC. Sin embargo, la eGFR no debe aceptarse como la única medida única de la función renal (Tabla 3).

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ERC: Grupos de alto riesgo

• El factor de riesgo más importante en la población negra de SA para la ERC(enfermedad renal crónica)es el desarrollo de la hipertensión esencial. En SA, la hipertensión se desarrolla mucho antes que en las áreas desarrolladas del mundo, es más grave, generalmente no se diagnostica a tiempo y, a menudo, se trata de manera deficiente. Todo esto se ve agravado por el bajo cumplimiento del paciente.

• También existen los factores de riesgo habituales para el desarrollo de ERC: envejecimiento, antecedentes familiares de ERC(enfermedad renal crónica)(incluyendo hipertensión esencial y diabetes mellitus tipo 2 (DM)), uso habitual de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antecedentes de hallazgos urinarios anormales y/o función renal anormal, morfología anormal del riñón, dislipidemia, hiperuricemia, obesidad, síndrome metabólico, trastornos autoinmunes, infecciones renales, síndrome nefrótico y cálculos renales.

Fig. 2. (A): Hombres. (B): Mujeres. El riesgo relativo de muerte cardiovascular asociado con proteinuria y ERC. (Población general: hombres 30 764, mujeres 60 668, edad 40 - 79 años; referencia: FG mayor o igual a 60, proteinuria (-).) Datos, con modificaciones, de Irie et al. otros[4] (UP=proteinuria; GFR=tasa de filtración glomerular.)

Tabla 2. Definición de ERC

A. El daño renal evidente se muestra mediante análisis de orina, química sanguínea, imágenes o patología del riñón. Es especialmente importante la presencia de albuminuria o proteinuria. Nota: los quistes renales en los ancianos no representan ERC a menos que sean el resultado de una enfermedad renal poliquística autosómica dominante

B. FG como factor de riesgo de ESRF: Menor o igual a 60 mL/min/1,73 m² para edades de 40 - 49 años y Menor o igual a 40 para edades mayores o iguales a 70 años evidencia persistente de A y/o B para mayor o igual a 3 meses

• En el contexto de AS, la epidemia de VIH es otro factor relevante en el desarrollo de la ERC (el 10 por ciento de estos pacientes pueden desarrollar ERC avanzada).

• Los factores relacionados con el embarazo también son importantes. Están en riesgo los fetos cuyas madres abusan del alcohol y/o cigarrillos durante el embarazo o que están desnutridos o inmunocomprometidos. Los bebés nacidos de estas madres tienen una alta incidencia de bajo peso al nacer (menor o igual a 2 kg) y una alta incidencia de ERC grave posterior (enfermedad renal crónica).

• Como salvaguardia contra el desarrollo de la ERC(enfermedad renal crónica), se deben implementar las siguientes estrategias básicas:

• Todas las personas con antecedentes familiares positivos (es decir, padres o hermanos) de hipertensión o cualquier otra enfermedad renal familiar deben revisarse la presión arterial (PA) anualmente desde una edad temprana (por ejemplo, 20 años en adelante) y manejarse adecuadamente. El control de la PA siempre debe ir acompañado de una prueba de orina con tira reactiva y las anomalías deben ser evaluadas por un médico.

• Lo mismo se aplica a los pacientes con DM, pero el control debe comenzar a una edad más avanzada (por ejemplo, 35 años).

• Los principales factores de riesgo para los dos trastornos mencionados anteriormente son las aberraciones alimentarias en el estilo de vida y, en particular, la ingesta excesiva de sodio en la dieta. La obesidad, que a menudo se ve en SA como una atracción social, debe ser condenada y prevenida.

• La epidemia del VIH debe ser controlada por todos los medios posibles.

• Uno de los factores causales más importantes del deterioro de la función renal en personas sanas es el envejecimiento. Aproximadamente a partir de los 50 - 55 años, la TFG se reduce en aproximadamente 1,2 - 1,5 ml/min/año. Esto requiere una administración cuidadosa de los medicamentos con la edad avanzada, especialmente los que se excretan en gran parte por vía renal.

• Si los pacientes con proteinuria fuman, son obesos o desarrollan hipertensión o intolerancia a la glucosa, ERC(enfermedad renal crónica)avanza a un ritmo más rápido. Los hombres corren un riesgo particular; deben someterse a regímenes de tratamiento más estrictos y exigirles que modifiquen su estilo de vida.

• La obesidad (especialmente la obesidad mórbida) es un factor de riesgo de proteinuria, que puede provocar ERT, incluso en ausencia de diabetes o hipertensión (especialmente en los hombres).

• La dislipidemia es un factor de riesgo de ECV. Aunque basado en escasa evidencia, se ha sugerido que la dislipidemia puede promover la ERC. Por el contrario, un aumento de la proteinuria se asocia con una mayor incidencia y gravedad de la dislipidemia, lo que probablemente da como resultado una mayor proteinuria y una ERC progresiva.enfermedad renal crónica).

• Los pacientes hiperuricémicos sufren con frecuencia trastornos renales y viceversa, y

etapas 4 - 5 ERC(enfermedad renal crónica)los pacientes tienden a tener hiperuricemia. Sin embargo, cada vez hay más evidencia de que la hiperuricemia es un factor de riesgo independiente para la aterosclerosis y la ERC progresiva.

• En resumen, todas las personas con antecedentes familiares positivos de trastornos renales tienen un riesgo potencial alto y deben ser considerados como tales.

Fig. 3. Clasificación de los estadios de la ERC(enfermedad renal crónica)(generalmente denominado CKD # donde # se clasifica de acuerdo con la eGFR). (GFR=tasa de filtración glomerular; ESKD=enfermedad renal en etapa terminal).

Tabla 3. Interpretación de la creatinina sérica

• La creatinina, no la urea, es de importancia fundamental en la evaluación de la TFG

• Si la prueba de eGFR revela ERC en etapa 2(enfermedad renal crónica), repita la prueba dos veces al año. Si la etapa 3 o 4, repetir la prueba tres o cuatro veces al año

• Otros factores además de la TFG pueden influir en los niveles de creatinina sérica:

• edad (la disminución progresiva de la TFG es fisiológica) • masa muscular (más baja en las mujeres, más alta en los hombres)

• dieta, por ejemplo, vegetariana

• algunos medicamentos, por ejemplo, cimetidina, dan como resultado una creatinina falsamente alta

• Ejemplos de las principales trampas: • un hombre musculoso con una creatinina sérica de 120 µmol/L puede tener una TFG normal

• por el contrario, una anciana delgada con una creatinina sérica de 90 µmol/L puede tener una eGFR reducida, p.<40 ml/min/1.73="">

• Punto de práctica importante:

• Una creatinina sérica mayor o igual a 150 µmol/L en mujeres o 160 µmol/L en hombres indica una disfunción renal subyacente grave. Estos pacientes deben ser derivados a un nefrólogo.

Dieciséis pros y contras en el manejo básico de pacientes con CKD

1. ERC(enfermedad renal crónica)se define como:

• un trastorno renal (p. ej., proteinuria) con o sin deterioro de la TFG, y/o

• decreased GFR, i.e. ≤60 mL/min/1.73 m² lasting for >3 meses.

2. La TFGe se calcula utilizando la fórmula llamada modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD): TFGe ml/min/1,73 m²=32 788 ↓× creatinina sérica-1,154 × edad{{7} }.203 (× 1.210 si es negro y × 0.742 si es mujer)

3. La ERC es un factor de riesgo crítico para el desarrollo de ECV y ESKD.

4. UNA ERC(enfermedad renal crónica)El paciente debe ser manejado por un equipo multidisciplinario de médicos de atención primaria y nefrólogos.

5. Es deseable que los pacientes con lo siguiente sean derivados a nefrólogos:

• proteinuria 0.5 g/g creatinina o superior; o en la varilla medidora Mayor o igual a 2 más

• eGFR de<50 ml/min/1.73="">

• proteinuria más hematuria mayor o igual a 1 más .

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6. El objetivo del tratamiento en casos de proteinuria es alcanzar niveles de<0.5 g/g="" creatinine,="" i.e.=""><500 µg/24="">

7. ERC(enfermedad renal crónica)el tratamiento debe iniciarse con la modificación del estilo de vida, es decir, dejar de fumar, restringir la sal y mejorar la obesidad.

8. El objetivo del control de la PA es<130 0="" mmhg="" and="" should="" be="" achieved="" gradually.="" automatic="" home="" bp="" devices="" should="" be="" used="" whenever="" possible,="" and="" bp="" charts="" maintained="" and="" checked="" by="">

9. Los agentes antihipertensivos de primera elección son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB). La combinación con otros antihipertensivos debe ser según sea necesario, pero ACE I o A-II RB siempre deben combinarse con un diurético tiazídico en pacientes de raza negra. Los diuréticos tiazídicos (aparte de la furosemida) son inactivos si la TFG es<30 ml/min/1.73="">

10. Cuando se utilizan ACE I o ARB, el médico debe ser consciente del posible riesgo de un ligero aumento en el nivel de creatinina y la posible aparición de hiperpotasemia con ERC en etapa 3 (b), 4 o 5 (enfermedad renal crónica)pacientes

11. En nefrología diabética, el nivel objetivo de HbA1C debe ser de aproximadamente 6,5 por ciento para controlar el nivel de glucosa en sangre.

12. El colesterol de lipoproteínas de baja densidad debe controlarse en menor o igual a 2,5 mmol/L.

13. El médico de atención primaria debe consultar a un nefrólogo cuando se sospeche anemia renal.

14. Los médicos deben consultar a un nefrólogo siempre que se consideren agentes estimulantes de la eritropoyesis.

15. Los médicos deben reducir la dosis o ampliar el intervalo de administración, dependiendo de la función renal, cuando administren fármacos que realmente se excretan.

16. Los AINE, los medios de contraste y los diuréticos son factores de riesgo de alto grado para una disminución (a menudo permanente) de la función renal en pacientes con ERC avanzada(enfermedad renal crónica). Ocasionalmente ocurre lo mismo con el uso de ACE I y A-II RB en estadios 4 y 5 de la ERC, especialmente en población anciana, hipertensa o diabética.

Referencias

1. Mayosi BM, Flisher AJ, Lalloo UG, Sitas F, Tollman SM, Bradshaw D. La carga de las enfermedades no transmisibles en Sudáfrica. Lancet 2009;374(9693):934-947. [http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61087-4]

2. Sociedad Japonesa de Nefrología. Directrices japonesas. Clin Exp Nephrol 2009;13(3):192-248. [http://dx.doi.org/10.1007/s10157-009-0188-0] http://link.springer.com/article/10.1007/s10157-009-0131-4/ fulltext.html (consultado el 30 de enero de 2015) . 3. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY.enfermedad renal cronicay los riesgos de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalización. N Engl J Med 2004;351:1296-1305.

4. Irie F, Iso H, Sairenchi T, et al. Las relaciones de la proteinuria, la creatinina sérica, la tasa de filtración glomerular con la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en la población general japonesa. Riñón Int 2006;69(7):1264- 1271.