Carga, acceso y disparidades en la enfermedad renal

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Este artículo se publicó en Kidney International volumen 95, páginas 242-248, https://doi.org/10.1016/j.kint.2018.11.007, Copyright World Kidney Day 2019 Steering Committee (2019) y se reproduce simultáneamente en varias revistas. Los artículos cubren conceptos y redacción idénticos, pero varían en cambios menores de estilo y ortografía, detalles y extensión del manuscrito de acuerdo con el estilo de cada revista. Cualquiera de estas versiones puede usarse para citar este artículo. Tenga en cuenta que todos los autores contribuyeron por igual a la concepción, preparación y edición del manuscrito.

Cistanche puede ayudar con la enfermedad renal

Resumen

Enfermedad del riñones un problema mundial de salud pública que afecta a más de 750 millones de personas en todo el mundo. La carga deenfermedad del riñonvaría sustancialmente en todo el mundo, al igual que su detección y tratamiento. En muchos entornos, las tasas de enfermedad renal y la prestación de su atención están definidas por factores socioeconómicos, culturales y políticos que conducen a disparidades significativas. El Día Mundial del Riñón 2019 ofrece una oportunidad para crear conciencia sobre la enfermedad renal y resaltar las disparidades en su carga y el estado actual de la capacidad mundial para la prevención y el manejo. Aquí, destacamos que muchos países aún carecen de acceso a diagnósticos básicos, una fuerza laboral de nefrología capacitada, acceso universal a la atención primaria de salud y terapias de reemplazo renal. Señalamos la necesidad de fortalecer la infraestructura básica de los servicios de atención renal para la detección temprana y el manejo de la lesión renal aguda yenfermedad renal cronicaen todos los países y abogar por enfoques más pragmáticos para proporcionar terapias de reemplazo renal. Lograr la cobertura sanitaria universal en todo el mundo para 2030 es uno de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la Organización Mundial de la Salud. Si bien es posible que la cobertura universal de salud no incluya todos los elementos de la atención renal en todos los países, comprender qué es factible e importante para un país o región con un enfoque en la reducción de la carga y las consecuencias deenfermedad del riñonsería un paso importante hacia el logro de la equidad en la salud renal.

Palabras clave: Insuficiencia renal aguda; Enfermedad renal en etapa terminal; Salud global; Equidad en salud; Los determinantes sociales de la salud

Introducción

Enfermedad del riñones un problema de salud pública mundial que afecta a más de 750 millones de personas en todo el mundo (1). La carga deenfermedad del riñonvaría sustancialmente en todo el mundo, al igual que su detección y tratamiento. Aunque la magnitud y el impacto de la enfermedad renal están mejor definidos en los países desarrollados, la evidencia emergente sugiere que los países en desarrollo tienen un impacto similar o incluso mayor.enfermedad del riñoncarga (2).

En muchos entornos, las tasas deenfermedad del riñony la provisión de su atención están definidos por factores socioeconómicos, culturales y políticos, lo que lleva a disparidades significativas en la carga de la enfermedad, incluso en los países desarrollados (3). Estas disparidades existen en todo el espectro deenfermedad del riñon— desde los esfuerzos preventivos para frenar el desarrollo de la lesión renal aguda (IRA) o la enfermedad renal crónica (ERC), hasta la detección deenfermedad del riñonentre las personas de alto riesgo, al acceso a la atención de subespecialidad y al tratamiento de la insuficiencia renal con terapia de reemplazo renal (TRS). El Día Mundial del Riñón 2019 ofrece una oportunidad para crear conciencia sobre la enfermedad renal y resaltar las disparidades en su carga y el estado actual de la capacidad mundial para la prevención y el manejo. En este editorial, destacamos estas disparidades y enfatizamos el papel de las políticas públicas y las estructuras organizacionales para abordarlas. Describimos oportunidades para mejorar nuestra comprensión de las disparidades enenfermedad del riñon, las mejores formas de abordarlos y cómo optimizar los esfuerzos para lograr la equidad en la salud renal en todo el mundo.

La carga de la enfermedad renal

Disponibilidad de datos que reflejen la carga total deenfermedad del riñonvaría sustancialmente debido a las prácticas limitadas o inconsistentes de recolección de datos y vigilancia en todo el mundo (Tabla 1) (4). Si bien varios países cuentan con sistemas nacionales de recopilación de datos, en particular para la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) (p. ej., el Sistema de datos renales de los Estados Unidos, el Registro latinoamericano de diálisis y trasplante renal y el Registro de diálisis y trasplante de Australia y Nueva Zelanda), datos de alta calidad los datos sobre la ERC sin diálisis son limitados y, a menudo, la calidad de los datos de la ESRD es bastante variable entre los entornos. Esta situación es de particular preocupación en los países de bajos ingresos. Por ejemplo, un metanálisis de 90 estudios sobre la carga de la ERC realizado en África mostró muy pocos estudios (solo el 3 %) con datos sólidos (5). La provisión de recursos adecuados y mano de obra para establecer y mantener sistemas de vigilancia (p. ej., programas de detección y registros) es esencial y requiere una inversión sustancial (6). La incorporación de parámetros de vigilancia de la enfermedad renal en los programas existentes de prevención de enfermedades crónicas podría mejorar los esfuerzos globales para obtener información de alta calidad sobre la carga de la enfermedad renal y las consecuencias concomitantes.

Además de la necesidad de sistemas de vigilancia funcionales, la importancia global deenfermedad del riñon(incluyendo AKI y CKD) aún no se reconoce ampliamente, lo que la convierte en una enfermedad desatendida en la agenda política mundial. Por ejemplo, el Plan de Acción Mundial para la Prevención y el Control de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

Enfermedades no transmisibles (ENT) (2013) se centra en las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes, pero noenfermedad del riñon, a pesar de los esfuerzos de promoción de partes interesadas relevantes como la Sociedad Internacional de Nefrología y la Federación Internacional de Fundaciones del Riñón a través de actividades como el Día Mundial del Riñón. Esta situación es bastante preocupante porque las estimaciones de Global Burden of Disease

Un estudio de 2015 mostró que se sabía que alrededor de 1,2 millones de personas habían muerto de ERC (7), y más de 2 millones de personas murieron en 2010 porque no tenían acceso a la diálisis. Se estima que anualmente mueren otros 1,7 millones por FRA (8,9). Es posible, por tanto, queenfermedad del riñonpuede contribuir a más muertes que las 4 ENT principales a las que se dirige el actual Plan de Acción de ENT.

Factores de riesgo para la enfermedad renal

Los datos de las últimas décadas han relacionado una serie de factores genéticos, ambientales, sociodemográficos y clínicos con el riesgo deenfermedad del riñon. Se sabe que la carga poblacional de la enfermedad renal se correlaciona con factores definidos socialmente en la mayoría de las sociedades del mundo. Este fenómeno está mejor documentado en los países de altos ingresos, donde los grupos minoritarios raciales/étnicos y las personas de nivel socioeconómico bajo soportan una alta carga de enfermedad. Numerosos datos han demostrado que las minorías raciales y étnicas (por ejemplo, los afroamericanos en los Estados Unidos, los grupos aborígenes en Canadá y Australia, los indoasiáticos en el Reino Unido y otros) se ven afectados de manera desproporcionada por los avances y progresistas.enfermedad del riñon(10– 12). Las asociaciones de estatus socioeconómico y riesgo de ERC progresiva y eventual insuficiencia renal también han sido bien descritas, siendo las personas de estatus socioeconómico más bajo las que soportan la mayor carga (13,14).

Trabajos recientes han asociado variantes de riesgo de la apolipoproteína L1 (15,16) con un aumentoenfermedad del riñoncarga entre las personas con ascendencia africana. En América Central y el sureste de México, la nefropatía mesoamericana (también conocida como ERC de causas desconocidas) se ha convertido en una causa importante de enfermedad renal. Si bien se han estudiado las exposiciones múltiples por su papel potencial en la ERC de causas desconocidas, la deshidratación recurrente y el estrés por calor son denominadores comunes en la mayoría de los casos (17). Otros factores de riesgo quizás más fácilmente modificables paraenfermedad del riñony la progresión de la ERC que afectan desproporcionadamente a los grupos socialmente desfavorecidos también se han identificado, incluidas tasas dispares y pobre

control de factores de riesgo clínico como diabetes e hipertensión, así como conductas de estilo de vida.

La diabetes es la principal causa de enfermedad avanzadaenfermedad del riñonen todo el mundo (18). En 2016, 1 de cada 11 adultos en todo el mundo tenía diabetes y más del 80 % vivía en países de ingresos bajos y medianos (19) donde los recursos para una atención óptima son limitados. También se estima que la hipertensión afecta a mil millones de personas en todo el mundo (20) y es la segunda causa principal atribuida de ERC (18). El control de la hipertensión es importante para retardar la progresión de la ERC y disminuir el riesgo de mortalidad entre las personas con o sin ERC. La hipertensión está presente en más del 90 por ciento de las personas conenfermedad del riñon(18), sin embargo, las minorías raciales/étnicas y las personas con ERC de bajos ingresos que viven en países de altos ingresos tienen un peor control de la presión arterial que sus contrapartes socialmente más favorecidas (21).

Los comportamientos de estilo de vida, incluidos los patrones dietéticos, están fuertemente influenciados por el estatus socioeconómico. En los últimos años, varios patrones dietéticos saludables se han asociado con resultados favorables de la ERC (22). Las personas de bajos ingresos a menudo enfrentan barreras para una alimentación saludable que pueden aumentar su riesgo deenfermedad del riñon(23–25). Las personas de nivel socioeconómico bajo a menudo experimentan inseguridad alimentaria (es decir, acceso limitado a alimentos nutritivos asequibles), que es un factor de riesgo de ERC26 y de progresión a insuficiencia renal (27). En los países de bajos ingresos, la inseguridad alimentaria puede conducir a la desnutrición y el hambre, lo que tiene implicaciones para el individuo y, en el caso de las mujeres en edad fértil, podría provocar que sus hijos tengan bajo peso al nacer y secuelas relacionadas, incluida la ERC ( 28). Las tasas de desnutrición alcanzan el 35 % o más en países como Haití, Namibia y Zambia (29). Sin embargo, en los países de altos ingresos, la inseguridad alimentaria está asociada con la sobrenutrición y las personas con inseguridad alimentaria tienen un mayor riesgo de sobrepeso y obesidad (30,31). Además, la inseguridad alimentaria se ha asociado con varias condiciones relacionadas con la dieta, incluidas la diabetes y la hipertensión.

Lesión renal aguda

La LRA es una condición subdetectada que se estima que ocurre en 8 a 16 por ciento de los ingresos hospitalarios (32) y ahora está bien establecida como un factor de riesgo para la ERC (33). Las disparidades en el riesgo de AKI también son comunes, siguiendo un patrón similar al observado en personas con CKD

(34). La LRA relacionada con nefrotoxinas, medicamentos alternativos (tradicionales), agentes infecciosos y hospitalizaciones y procedimientos relacionados son más pronunciados en países de ingresos bajos y medianos bajos y contribuyen a un mayor riesgo de mortalidad y ERC en esos entornos

(35). Es importante destacar que la mayoría de los casos anuales de LRA en todo el mundo (85 % de más de 13 millones de casos) se experimentan en países de ingresos bajos y medianos bajos, lo que provoca 1,4 millones de muertes (36).

Políticas de salud y financiamiento de la atención de la enfermedad renal

Debido a la naturaleza compleja y costosa de la atención de la enfermedad renal, su provisión está estrechamente vinculada con las políticas públicas y el estado financiero de los países individuales. Por ejemplo, el producto interno bruto se correlaciona con proporciones más bajas de diálisis a trasplante, lo que sugiere mayores tasas de trasplante de riñón en países financieramente más solventes. En varios países de ingresos altos, el gobierno brinda atención médica universal e incluye la atención de la ERC y la ESRD. En otros países, como Estados Unidos, la atención de la ESRD se financia públicamente para los ciudadanos; sin embargo, el tratamiento óptimo de la ERC y sus factores de riesgo puede no ser accesible para las personas que no tienen seguro médico, y la atención regular de los inmigrantes indocumentados con enfermedad renal no está cubierta (37). En los países de ingresos bajos y medianos bajos, es posible que ni la atención de la ERC ni la de la ESRD estén financiadas con fondos públicos, y los esfuerzos de prevención de la ERC suelen ser limitados. En varios de estos países, han surgido colaboraciones entre los sectores público y privado para proporcionar financiación para RRT. Por ejemplo, en Karachi, Pakistán, existe desde hace más de 25 años un programa de diálisis y trasplante de riñón financiado conjuntamente por la comunidad y el gobierno (38).

En muchos entornos, las personas con ERC avanzada que no tienen o tienen fondos limitados del sector público o privado para la atención soportan una carga financiera sustancial. Una revisión sistemática de 260 estudios que incluyeron pacientes de 30 países identificó desafíos significativos, incluida la atención fragmentada de duración indeterminada, la dependencia de la atención de emergencia y el miedo a los eventos catastróficos de la vida debido a la disminución de la capacidad financiera para soportarlos (39). Los autores de otro estudio realizado en México encontraron que los pacientes y las familias tenían que navegar por múltiples estructuras de atención médica y social, negociar tratamientos y costos, financiar su atención médica y administrar la información de salud (40). Los desafíos pueden ser aún mayores para las familias de niños con ESRD porque muchas regiones carecen de centros de atención pediátrica calificados.

Organización y estructuras para la atención de la enfermedad renal

La falta de reconocimiento y por lo tanto la ausencia de un plan de acción global paraenfermedad del riñonexplica en parte la variación sustancial en las estructuras y la capacidad para el cuidado de los riñones en todo el mundo. Esta situación ha resultado en variaciones en las prioridades gubernamentales, los presupuestos de atención de la salud, las estructuras de atención y la disponibilidad de recursos humanos (41). Se necesitan esfuerzos de promoción efectivos y sostenibles a nivel mundial, regional y nacional para lograr que la enfermedad renal sea reconocida y colocada en la agenda política mundial.

En 2017, la Sociedad Internacional de Nefrología recopiló datos sobre la capacidad a nivel de país para brindar atención renal mediante una encuesta, el Global Kidney Health Atlas (4), que se alineó con los componentes básicos de un sistema de salud de la OMS. El Global Kidney Health Atlas destaca el conocimiento limitado deenfermedad del riñony sus consecuencias y las persistentes desigualdades en los recursos necesarios para hacer frente a la carga deenfermedad del riñona traves del globo. Por ejemplo, la ERC fue reconocida como una prioridad de atención médica por el gobierno en solo el 36 por ciento de los países que participaron en esta encuesta. La prioridad estaba inversamente relacionada con el nivel de ingresos: la ERC era una prioridad de atención médica en más de la mitad de los países de ingresos bajos y medianos bajos, pero en menos del 30 por ciento de los países de ingresos medianos altos y altos.

Con respecto a la capacidad y los recursos para la atención renal, muchos países aún carecen de acceso a diagnósticos básicos, una fuerza laboral de nefrología capacitada, acceso universal a la atención primaria de salud y tecnologías de RRT. Los países de ingresos bajos y medianos bajos, especialmente en África, tenían servicios limitados para el diagnóstico, manejo y seguimiento de la ERC en el nivel de atención primaria, con solo el 12 por ciento con medición de creatinina sérica, incluida la tasa de filtración glomerular estimada. Veintinueve por ciento de los países de bajos ingresos tenían acceso a análisis de orina cualitativos utilizando tiras reactivas de orina; sin embargo, ningún país de bajos ingresos tuvo acceso a mediciones de la proporción de albúmina a creatinina en orina o de proteína a creatinina en orina en el nivel de atención primaria. En todos los países del mundo, la disponibilidad de servicios en el nivel de atención secundaria/terciaria fue considerablemente mayor que en el nivel de atención primaria (Figura 1A y B) (4,42).

Terapias de reemplazo renal

La distribución de las tecnologías RRT varió ampliamente. Superficialmente, todos los países informaron tener servicios de hemodiálisis a largo plazo, y más del 90 por ciento de los países informaron tener servicios de hemodiálisis a corto plazo. Sin embargo, el acceso y la distribución de TRR entre países y regiones fue muy desigual, lo que a menudo requirió gastos de bolsillo prohibitivos, particularmente en regiones de bajos ingresos. Por ejemplo, más del 90 % de los países de ingresos medianos altos y de ingresos altos informaron tener servicios de diálisis peritoneal crónica, mientras que estos servicios estaban disponibles en el 64 y el 35 % de los países de ingresos bajos y medianos bajos, respectivamente. En comparación, la diálisis peritoneal aguda tuvo la disponibilidad más baja en todos los países. Más del 90 % de los países de ingresos medianos altos y de ingresos altos informaron tener servicios de trasplante de riñón, y más del 85 % de estos países informaron de donantes vivos y fallecidos como fuente de órganos. Como era de esperar, los países de bajos ingresos tenían la disponibilidad más baja de servicios de trasplante de riñón, con solo el 12 por ciento reportando disponibilidad y los donantes vivos como la única fuente.

Mano de obra para el cuidado de los riñones

También se observó una variación internacional considerable en la distribución de la fuerza laboral de atención renal, en particular los nefrólogos. La densidad más baja (05 nefrólogos por millón de habitantes) fue muy común en países de bajos ingresos, mientras que la densidad más alta (415 nefrólogos por millón de habitantes) se informó principalmente en países de altos ingresos (Figura 2) (4,43,44). La mayoría de los países informaron que los nefrólogos eran los principales responsables de la atención tanto de la ERC como de la LRA. Los médicos de atención primaria tenían más responsabilidad por la atención de la ERC que por la atención de la LRA, ya que el 64 % de los países informó que los médicos de atención primaria son los principales responsables de la atención de la ERC y el 35 % informó que son responsables de la atención de la LRA. Los especialistas en cuidados intensivos fueron los principales responsables de la LRA en el 75 % de los países, probablemente porque la LRA normalmente se trata en los hospitales. Sin embargo, solo el 45 % de los países de bajos ingresos informaron que los especialistas en cuidados intensivos eran los principales responsables de la LRA, en comparación con el 90 % de los países de altos ingresos; esta discrepancia puede deberse a una escasez general de especialistas en cuidados intensivos en los países de bajos ingresos.

El número apropiado de nefrólogos en un país depende de muchos factores, que incluyen la necesidad, la prioridad y los recursos, y como tal, no existe un estándar global con respecto a la densidad de nefrólogos. Independientemente, la baja densidad demostrada en los países de bajos ingresos genera preocupación, ya que los nefrólogos son esenciales para proporcionar liderazgo enenfermedad del riñony la falta de nefrólogos puede tener consecuencias adversas para la política y la práctica. Sin embargo, es bastante alentador que el número de nefrólogos y neuropatólogos esté aumentando en los países de ingresos bajos y medianos bajos, en parte gracias a los programas de becas respaldados por organizaciones internacionales de nefrología (45). Es importante tener en cuenta que el papel de un nefrólogo puede diferir según cómo esté estructurado el sistema de atención médica. La estadística de densidad representa únicamente el número de nefrólogos por millón de habitantes y no indica la adecuación a las necesidades de la población ni la calidad asistencial, que depende del volumen de pacientes conenfermedad del riñony otro tipo de apoyo a la fuerza laboral (p. ej., disponibilidad de equipos multidisciplinarios).

Para otros proveedores de atención esenciales para el cuidado renal, existen variaciones internacionales en la distribución (disponibilidad y adecuación). En general, la escasez de proveedores fue mayor para los patólogos renales, los coordinadores de acceso vascular y los dietistas (86, 81 y 78 por ciento de los países reportaron una escasez, respectivamente), y la escasez fue más común en los países de bajos ingresos. Pocos países (35 por ciento) reportaron una escasez de técnicos de laboratorio. Esta información destaca la importante variabilidad interregional e intrarregional en la capacidad actual de atención renal en todo el mundo. Se identificaron brechas importantes en la concientización, los servicios, la fuerza laboral y la capacidad para brindar una atención óptima

Figura 1. Servicios de atención médica para la identificación y el manejo de enfermedades crónicas.enfermedad del riñonpor nivel de ingreso del país. (A) Atención primaria (es decir, establecimientos básicos de salud a nivel comunitario [p. ej., clínicas, dispensarios y pequeños hospitales locales]). (B) Atención secundaria/especializada (es decir, establecimientos de salud de un nivel más alto que la atención primaria [p. ej., clínicas, hospitales y centros académicos]). FGe: tasa de filtrado glomerular estimada; HbA1C: hemoglobina glicosilada; UACR: cociente albúmina/creatinina en orina; UPCR: cociente proteína/creatinina en orina. Datos de Bello et al. (4) y Htay et al. (42)

en muchos países y regiones (4). Los hallazgos tienen implicaciones para el desarrollo de políticas sobre el establecimiento de programas sólidos de atención renal, en particular para los países de ingresos bajos y medianos bajos (46). Por lo tanto, el Global Kidney Health Atlas ha proporcionado una comprensión básica de la posición de los países y las regiones con respecto a varios dominios del sistema de salud, lo que permite monitorear el progreso a través de la implementación de diversas estrategias destinadas a lograr una atención equitativa y de calidad para los muchos pacientes conenfermedad del riñona traves del globo.

¿Cómo podría usarse esta información para mitigar las barreras existentes para el cuidado de los riñones? En primer lugar, se debe fortalecer la infraestructura básica de servicios en el primer nivel de atención

Figura 2. Disponibilidad de nefrólogo (densidad por millón de habitantes) frente al personal médico, de enfermería y farmacéutico

disponibilidad por nivel de ingreso del país. El personal farmacéutico incluye farmacéuticos, auxiliares farmacéuticos y técnicos farmacéuticos. El personal de enfermería y partería incluye enfermeras profesionales, parteras profesionales, enfermeras auxiliares, parteras auxiliares, enfermeras registradas, parteras registradas y ocupaciones relacionadas, como enfermeras dentales. Se usó una escala logarítmica para el eje x [log(x más 1)] debido a la gran variedad en la densidad de proveedores. Datos de Bello et al. (4), Osman et al. (43), y la Organización Mundial de la Salud (para personal farmacéutico: http://apps.who.int/gho/data/view.main.PHARMS y http://apps.who.int/gho/data/node. main-amro.HWF? lang=en, para personal de enfermería y obstetricia: http://apps.who.int/gho/data/view.main.NURSES, para médicos: http://apps.who .int/gho/data/view.main.92000) (44).

para la detección temprana y el tratamiento de la LRA y la ERC en todos los países (46). En segundo lugar, aunque el cuidado renal óptimo obviamente debe enfatizar la prevención para reducir las consecuencias adversas deenfermedad del riñona nivel de la población, los países (particularmente los países de ingresos bajos y medianos bajos) deben recibir apoyo al mismo tiempo para adoptar enfoques más pragmáticos en la prestación de TSR. Por ejemplo, la diálisis peritoneal aguda podría ser una modalidad atractiva para la LRA, porque este tipo de diálisis es tan eficaz como la hemodiálisis, requiere mucha menos infraestructura y se puede realizar con soluciones y catéteres adaptados a los recursos locales (47). En tercer lugar, se debe alentar el trasplante de riñón a través de una mayor concienciación entre el público y los líderes políticos de todos los países, porque esta es la modalidad clínicamente óptima de RRT y también es rentable, siempre que los costos de la cirugía y la medicación a largo plazo y el seguimiento. se hacen sostenibles gracias a la financiación pública (y/o privada) (48). En la actualidad, la mayoría de los trasplantes de riñón se realizan en países de ingresos altos, en parte debido a la falta de recursos y conocimientos en los países de ingresos bajos y medianos bajos, así como a

prácticas culturales y ausencia de marcos legales que rijan la donación de órganos (48).

Conclusión

Las personas socialmente desfavorecidas soportan una carga desproporcionada deenfermedad del riñonen todo el mundo. La provisión y la prestación de atención renal varían ampliamente en todo el mundo. Lograr la cobertura sanitaria universal en todo el mundo para 2030 es uno de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la OMS. Si bien es posible que la cobertura universal de salud no incluya todos los elementos de la atención renal en todos los países (porque esto suele depender de factores políticos, económicos y culturales), comprender qué es factible e importante para un país o región con un enfoque en la reducción de la carga y consecuencias deenfermedad del riñonsería un paso importante hacia el logro de la equidad en la salud renal.

Expresiones de gratitud

Los autores agradecen al Global Kidney Health Atlas

Equipo, M. Lunney y MA Osman.

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