Manejo de las complicaciones en pacientes con enfermedad renal
Dec 14, 2022
Además de mencionar los esfuerzos para reducir la infectividad viral y controlar las respuestas inflamatorias, el tratamiento actual de la COVID-19 se centra en el tratamiento de las complicaciones respiratorias, cardiovasculares y trombóticas en pacientes en estado crítico. Es importante destacar que las posibles medidas de protección de los órganos antes de que se desarrolle abiertamente la disfunción orgánica pueden reducir la alta incidencia de disfunción orgánica, es decir, la insuficiencia renal y su impacto perjudicial en el pronóstico.
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En este sentido, los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) ampliamente utilizados requieren una atención especial. ACE2, un receptor celular utilizado por SARS-CoV-2, es una enzima que convierte la angiotensina II en angiotensina 1–7, en contraste con la angiotensina II y sus efectos inflamatorios (50). La angiotensina 1-7 tiene efectos vasodilatadores y antiinflamatorios a través de la interacción con los receptores Mas (51). Estudios previos han demostrado que los ratones knockout para ACE2 se ven más gravemente afectados por el SDRA inducido por ácido, inducido por endotoxinas e inducido por sepsis en comparación con los ratones de tipo salvaje. La mayor gravedad del SDRA se asoció con una mayor permeabilidad vascular, edema pulmonar e infiltración de neutrófilos. Del mismo modo, la administración de proteína ACE2 recombinante mejoró los síntomas de lesión pulmonar tanto en ratones knockout para ACE2 como en ratones de tipo salvaje, lo que confirma el papel protector de ACE2 en la lesión pulmonar (51).
Asimismo, ACE2 tiene un papel renoprotector en diversas enfermedades renales, incluida la lesión renal aguda (52, 53), posiblemente a través de los efectos vasodilatadores, antiinflamatorios y antihipertensivos de la angiotensina 1-7.
El bloqueo de RAAS usando inhibidores de ACE, bloqueadores de receptores de angiotensina (ARB) o bloqueadores de receptores de mineralocorticoides aumentó la expresión y actividad de ACE2 en ratas (54–56). Asimismo, los niveles elevados de angiotensina plasmática 1–7 observados en pacientes que toman inhibidores de la ECA de forma crónica (57) no se observaron inmediatamente después del inicio de los inhibidores de la ECA (55, 58). El efecto de ACEI/ARB en COVID-19 puede ser importante si el bloqueo de RAAS aumenta el número y la actividad del receptor ACE2. Se plantea la hipótesis de que la actividad de ACE2 puede mejorar la hipoxia causada por la inflamación y vasoconstricción pulmonar; por otro lado, puede aumentar los puntos de entrada viral. Según los datos disponibles, los grupos de alto riesgo de COVID grave-19 incluyen pacientes con enfermedades subyacentes crónicas, como hipertensión y diabetes (13), que suelen usar ACE/ARB.
Por lo tanto, el impacto de ACEI/ARB en el curso de COVID{{0}} es una pregunta clave que debe abordarse en ensayos clínicos aleatorios. Sin embargo, hay algunos datos preliminares sobre RAS y COVID-19, y Mancia et al realizaron un estudio de casos y controles basado en la población en 6272 pacientes con infección por COVID-19 para explorar el riesgo de los bloqueadores de RAS y COVID -19. El estudio no mostró asociación entre el uso de ARB o inhibidores de la ACEI y COVID-19 entre todos los pacientes de casos (cociente de probabilidades ajustado, 0.95 [intervalo de confianza del 95 por ciento {IC} 0.{{ 12}} a 1.05 para los ARB] y 0.96 para los inhibidores de la ACEI [IC del 95 por ciento, 0.87 a 1.07]) o pacientes con enfermedad grave o fatal (odds ratio ajustado, ARB 0.83 [IC del 95 por ciento, 0.63 a 1.10], inhibidores de la ECA 0.91 [límite del IC del 95 por ciento, 0.69 a 1.21]) , no existe correlación de género entre estas variables. Los autores concluyeron que no hay evidencia de que los inhibidores de la ECA o los ARB estén asociados con el riesgo de COVID-19 (59). Reynolds et al investigaron la relación entre los inhibidores de RAS y el riesgo de COVID-19 en un estudio observacional. De los 12.594 pacientes examinados para COVID-19, un total de 5.894 (46,8 por ciento) dieron positivo; 1.002 pacientes (17,0 por ciento) tenían enfermedad grave.
De 4357 pacientes (34,6 por ciento) con antecedentes de hipertensión, 2573 (59,1 por ciento) dieron positivo; 634 pacientes (24,6 por ciento) tenían enfermedad grave. No hubo asociación entre ninguna clase de fármaco individual, incluidos los inhibidores de RAS, y una mayor probabilidad de una prueba positiva. Entre los pacientes que dieron positivo, ninguno de los medicamentos se asoció con un mayor riesgo de enfermedad grave. Por lo tanto, los autores no demostraron ninguna relación entre el uso de inhibidores de RAS, la positividad de COVID-19 y la gravedad (60). Estos estudios son observacionales. Afortunadamente, también hay varios ensayos clínicos en curso que investigan los posibles efectos terapéuticos de los BRA sobre la COVID-19 en pacientes que requieren y no hospitalización (clinicaltrials.gov NCT04335123, NCT04312009, NCT00431177, NCT0.4343001, NCT{{17 }}, NCT0 4355429), mientras que otros ensayos están investigando los resultados de suspender o mantener los inhibidores de la ECA/BRA o cambiar a agentes alternativos en pacientes hipertensos (clinicaltrials.gov NCT04364893, NCT04330300, NCT04230300, NC T04329195, NCT04378009). Una cohorte prospectiva demostrará los resultados de COVID-19 en pacientes que usan ACEI/ARB (clinicaltrials.gov NCT04357535). Aunque se desconoce el efecto del bloqueo de RAAS en el curso clínico de COVID-19, se sabe que la interrupción de ACEI/ARB en poblaciones susceptibles exacerba la enfermedad cardiovascular y renal comórbida, lo que lleva a una mayor morbilidad y mortalidad (55,61). Las pautas actuales recomiendan el uso continuo de estos agentes durante COVID-19 a menos que se requiera la interrupción por otras razones (hipotensión, AKI) (62).
La principal causa de muerte por COVID-19 es la insuficiencia respiratoria hipóxica. El papel de la hipoxemia en los resultados renales de COVID-19 no está claro. En condiciones normales, los riñones reciben el 20 por ciento del gasto cardíaco. A pesar de su gran número, son vulnerables al daño isquémico. Se cree que esto depende de la distribución desigual del flujo sanguíneo entre la médula y la corteza. De hecho, la médula tiene un alto gasto de energía debido a la bomba de Na/K/2Cl, pero un suministro de sangre relativamente bajo en condiciones basales, lo que hace que la médula esté relativamente hipóxica. Por otro lado, la corteza cerebral está bien perfundida. Sin embargo, durante la isquemia, el flujo sanguíneo puede redistribuirse desde la corteza hasta la médula. Esto parece ser beneficioso en las primeras etapas, pero si la lesión primaria persiste, estas adaptaciones se vuelven desadaptativas y tanto la corteza como la médula se vuelven hipóxicas (63, 64).
El examen histopatológico de los no sobrevivientes de COVID-19 mostró el hallazgo de NTA, lo que implica que la NTA isquémica inducida por hipoxia puede ser una causa importante de insuficiencia renal.
La hipoxemia renal debida a COVID-19 es un problema hipotético. Por lo tanto, puede ser valioso para mejorar la hipoxia. Un informe de caso reciente mostró que un curso de 7-días de eritropoyetina humana recombinante (rhEPO) se asoció con síntomas mejorados en un paciente anciano infectado con COVID-19-con hipoxemia, anemia y taquicardia. relacionado con los niveles de hemoglobina. Los autores plantearon la hipótesis de que la rhEPO podría aliviar el SDRA a través de múltiples mecanismos, incluida la regulación de citocinas, los efectos antiapoptóticos, la liberación de leucocitos de la médula ósea y la redistribución de hierro (65).
Sin embargo, dado que la eritropoyetina humana recombinante es beneficiosa para la trombosis, y la COVID-19 puede estar asociada con un mayor riesgo de trombosis, debemos esperar los resultados de estudios controlados antes de usar la hormona luteinizante humana recombinante en pacientes con COVID{{1} }.
Otra nueva clase de fármacos para el tratamiento de la anemia son los estabilizadores del factor inducible por hipoxia-1 (HIF-1). Se supone que estos agentes revierten la hipoxia (66), pero hasta el momento no se han realizado estudios. Otro nuevo grupo de medicamentos, los inhibidores de SGLT2, también pueden ser beneficiosos para el COVID-19, y un ensayo clínico aleatorizado en curso comparará la dapafluzina con un placebo en pacientes con COVID de leve a moderado-19 para ver cómo se compara con el Asociación de progresión de la enfermedad, complicaciones y mortalidad por todas las causas (clinicaltrials.gov NCT04350593).
El uso cauteloso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en todos los pacientes durante la pandemia de COVID-19 tiene efectos adversos sobre la perfusión renal, especialmente cuando se reduce el volumen intravascular, lo cual es bastante simple pero igualmente importante para la protección renal. Para evitar daños renales innecesarios, el paracetamol reduce la fiebre en todos los pacientes, y los AINE deben usarse en las dosis efectivas más bajas solo cuando sea necesario.
A día de hoy, las medidas de confinamiento y las reglas de distanciamiento social en todo el mundo, combinadas con el arduo trabajo y la dedicación de los profesionales de la salud, parecen estar reduciendo el número diario de nuevos casos y muertes por COVID-19 (67), que sigue siendo alto. . elevado.
Desafortunadamente, los expertos están cada vez más preocupados por la segunda ola de infecciones (68). Si bien aún queda mucho por saber, las estrategias futuras deben desarrollarse utilizando la experiencia y los datos actuales.
Según los datos disponibles, la presencia y la gravedad de la LRA son fuertes predictores de los resultados y pueden usarse para estratificar a los pacientes para una mejor asignación de los recursos médicos. La creatinina sérica y el análisis de orina más frecuentes deben realizarse periódicamente para detectar daño renal temprano en el curso de la enfermedad.
Los principales hospitales de Nueva York, el epicentro del brote de COVID-19 en los EE. UU., informaron que los centros médicos enfrentaban una escasez inminente de terapia de reemplazo renal durante un período de sobrecarga de pacientes con COVID-19 (12).
Además de la alta incidencia de LRA en pacientes con COVID-19, los capacitados en terapia de reemplazo renal también se han visto afectados por COVID-19, con muchos aislados, lo que resulta en una disponibilidad insuficiente de terapia de reemplazo renal (12 ). En tales casos, puede ser crucial asignar recursos limitados y prepararse para el pico inminente (69).
Además de los ensayos clínicos en curso y la búsqueda de tratamientos efectivos, se necesitan más análisis de datos prospectivos y retrospectivos. La evaluación cuidadosa de las poblaciones en riesgo de desarrollar LRA inducida por COVID-19-es fundamental para desarrollar medidas preventivas. Además, se debe evaluar la asociación de la ERC con la gravedad de la COVID-19. La mayor serie de casos de COVID-19 publicada por el Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades incluyó 44 672 casos confirmados con una tasa de mortalidad general del 2,3 %, incluida la enfermedad cardiovascular (10,5 %), diabetes (7,3 %) , enfermedades respiratorias crónicas (6,3 por ciento), hipertensión (6 por ciento) y cáncer (5,6 por ciento) tuvieron tasas de mortalidad más altas (2). Aunque la ERC no figura como comorbilidad, se sabe que es un factor de riesgo clave para la LRA y las comorbilidades mencionadas anteriormente son muy comunes en pacientes con ERC. Se necesitan datos sobre los resultados de COVID-19 en pacientes con ERC y la seguridad y los beneficios de los medicamentos de uso común durante la infección por COVID-19 en estas poblaciones.
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