Manejo de trastornos gastrointestinales funcionalesⅢ

Farmacoterapia

El tratamiento biológico de la FGID implica tratar la fisiopatología subyacente (es decir, neuromoduladores para tratar la hipersensibilidad visceral) o tratar los síntomas (por ejemplo, antieméticos para tratar las náuseas o laxantes para tratar el estreñimiento). Existen varios algoritmos para ayudar a guiar esto para la dispepsia funcional y el SII (Fig. 2).10,41 Para esta revisión, se presenta un enfoque basado en los síntomas.

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Dolor

Se deben evitar los opiáceos, ya que están asociados con dependencia, tolerancia y adicción, y pueden provocar el síndrome intestinal narcótico, que causa hinchazón, estreñimiento, náuseas y un aumento paradójico del dolor con dosis crecientes de opiáceos.42 En cambio, el tratamiento de primera línea del dolor implica antiespasmódicos para dolor tipo cólico. En los casos más resistentes, a menudo caracterizados por ardor crónico/dolor neuropático, se utilizan neuromoduladores como tratamiento de segunda línea.

Primera línea: antiespasmódico

Los antiespasmódicos son útiles para el dolor abdominal tipo cólico en el SII. Existe buena evidencia sobre la hioscina (10 a 20 mg tres veces al día (TDS); NNT 3) y la dicicloverina (10 a 20 mg tds; NNT 4), aunque pueden causar efectos anticolinérgicos. efectos de ojos secos y boca seca, y puede empeorar el estreñimiento. También hay evidencia sobre el aceite de menta (por ejemplo, Coppermine 2 cápsulas tds; NNT 4). Puede causar acidez estomacal, por lo que es mejor evitarlo en pacientes con ERGE coexistente.30 La evidencia para la mebeverina (135 mg TDS) no es tan buena, sin embargo, se tolera bien y puede ser muy efectiva en un grupo de pacientes que no responden a otros antiespasmódicos.30 Nuestra práctica es probar un segundo antiespasmódico si el primero no logra controlar el dolor abdominal tipo cólico.

Segunda línea: neuromoduladores

Antidepresivos.

Los antidepresivos más utilizados son los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Como regla general, los antidepresivos mejoran los síntomas, particularmente el dolor abdominal, así como el malestar psicológico en la TFG, y el efecto es mayor en la atención secundaria en comparación con la atención primaria, lo que probablemente refleja la mayor comorbilidad psicológica y de dolor en la primera.31 Por cada cuatro pacientes tratados con un antidepresivo , uno mejorará.

La mayoría de los antidepresivos tendrán efectos secundarios gastrointestinales y pueden causar estreñimiento o diarrea (material complementario S1), por lo que elegir sabiamente su antidepresivo también puede ayudar a tratar la alteración del hábito intestinal en el SII. Los ATC (p. ej., amitriptilina) son útiles para los pacientes con diarrea al retardar el tránsito gastrointestinal, mientras que los ISRS (p. ej., sertralina, citalopram, fluoxetina) son útiles para aquellos con estreñimiento al acelerar el tránsito.

No existen ECA sobre inhibidores de la recaptación noradrenérgica de serotonina (p. ej., duloxetina) en FGID; sin embargo, estudios abiertos en pacientes con SII y ansiedad y depresión comórbidas muestran que se tolera bien con una dosis total de 60 mg por día y mejora los síntomas del SII y la depresión. y ansiedad.43,44

El tratamiento con antidepresivos dura un promedio de 18 meses y se detiene una vez que los pacientes están libres de síntomas durante al menos 6 meses. Para mejorar el cumplimiento, es importante aclarar a los pacientes que los antidepresivos se usan principalmente para atacar los síntomas del SII, en particular el dolor, en lugar del estado de ánimo. . Es importante advertir previamente a los pacientes sobre los efectos secundarios y, si es necesario, comenzar con una dosis muy baja (subterapéutica) y aumentarla lentamente para reducir los efectos adversos y, por lo tanto, mejorar el cumplimiento. Advertiríamos contra el uso de más de un antidepresivo a la vez a menos que exista experiencia en hacerlo.

Gabapentinoides. La pregabalina y la gabapentina se usan comúnmente en condiciones de dolor crónico y tienen un papel en el tratamiento de la hipersensibilidad visceral en la FGID. La pregabalina se asocia con una mejoría de los síntomas del SII (hinchazón, diarrea y dolor abdominal) en comparación con un placebo, por lo que es una buena opción para el SII-D.45 Se debe comenzar con una dosis baja de 50 mg dos veces al día (bd) y aumentar gradualmente. de acuerdo con la respuesta sintomática, hasta un máximo de 300 mg dos veces al día, aunque normalmente no es necesario aumentar más allá de 225 mg dos veces al día (3 comprimidos de 75 mg dos veces al día). 45 Provoca aumento de peso, por lo que puede no ser la mejor opción para personas obesas. Los médicos deben ser conscientes de que es adictiva y ahora se considera una droga de abuso, por lo que debe elegirse con precaución en ciertos pacientes. La gabapentina es una alternativa, pero tiende a tener un peor perfil de efectos secundarios. Aunque no hay ECA que evalúen la eficacia de la gabapentina en los síntomas del SII ni la dosis óptima para mejorar los síntomas, un estudio demostró que, para los pacientes que usaron 300 mg de gabapentina al día, hubo una reducción en la sensibilidad rectal a la distensión y un aumento en los umbrales para el dolor abdominal, la hinchazón, y malestar.46

Diarrea

Primera línea: loperamida La loperamida (Imodium) reduce la frecuencia de las deposiciones y mejora la consistencia de las heces en el SII-D; sin embargo, no es eficaz para reducir el dolor abdominal o la hinchazón, por lo que es mal tolerada en pacientes con SII.30 El producto masticable de loperamida-simeticona (Imodium plus) es mucho mejor tolerado y da como resultado un alivio más rápido de la diarrea y un mayor alivio del malestar abdominal en comparación con loperamida sola o un placebo y, por lo tanto, esto debe recomendarse preferentemente a pacientes con SII-D.47 Se puede pedir a los pacientes que tomen dos tabletas al principio y luego una tableta después. cada deposición no formada hasta que cese la diarrea (hasta un máximo de ocho comprimidos al día).

Segunda línea: ondansetrón Ondansetrón, un antagonista de 5HT3, mejora la consistencia, la frecuencia, la urgencia y la hinchazón de las heces, pero no el dolor abdominal, en comparación con un placebo o con mebeverina para pacientes con SII-D, por lo que es especialmente útil para pacientes que tienen más problemas con el intestino alterado. hábito que el dolor.48 Como es un antiemético, también puede mejorar las náuseas en pacientes que tienen dispepsia superpuesta. El alosetrón fue el precursor del ondansetrón para el SII-D; sin embargo, se asoció con colitis isquémica y, por lo tanto, se retiró. En un metanálisis de pacientes con SII-D y SII-M, los pacientes que recibieron antagonistas 5HT3 obtuvieron mejores resultados que los que recibieron oneluxadolina y rifaximina (ver más adelante), por lo que vale la pena considerar el uso temprano de ondansetrón para pacientes con SII-D.49

Tercera línea: rifaximina y eluxadolina La rifaximina es un antibiótico no absorbible que se utiliza en el tratamiento de trastornos gastrointestinales. Un metanálisis demostró que los rifaximinis eran superiores al placebo para reducir los síntomas de diarrea e hinchazón en pacientes con SII no estreñidos; sin embargo, no afectó el dolor.30,50 Evidencia reciente no publicada sugiere que con 550 mg dos veces al día durante 2 semanas, este efecto puede mantenerse durante al menos 12 semanas después de tomar el antibiótico. Sin embargo, la rifaximina aún no tiene licencia para su uso en el SII en el Reino Unido y se desconocen los efectos a largo plazo sobre la microbiota, por lo que es difícil hacer recomendaciones basadas en evidencia sobre este antibiótico en la etapa actual. La eluxadolina es un antagonista de los receptores opioides que reduce la frecuencia de las deposiciones y mejora sin embargo, debido a la asociación con pancreatitis, se evita en pacientes con un factor de riesgo de pancreatitis aguda (por ejemplo, antecedentes de pancreatitis, colecistectomía previa, cálculos biliares o alcohol). 30 El ECA RELIEF demostró que, en los que no responden a Imodium Quienes tienen la vesícula biliar intacta, la eluxadolina puede ayudar a reducir la frecuencia de las deposiciones y mejorar el dolor durante 12 semanas en comparación con el placebo. Una dosis típica es de 100 mgbd, pero se puede reducir a 75 mg bd en caso de efectos secundarios (por ejemplo, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento y vómitos).51

Constipación

Primera línea: laxantes osmóticos Los laxantes a base de polietilenglicol (PEG) (como Movicol y Laxido), así como la lactulosa, ayudan a atraer agua hacia el intestino para ablandar las heces. Aunque se asocian con un aumento en la frecuencia de las deposiciones, no alivian el dolor en el SII. La lactulosa puede empeorar la hinchazón. En la práctica, es útil usar laxantes osmóticos para mejorar la frecuencia de las deposiciones en pacientes con estreñimiento/SII-E, pero esto debería combinarse con otros agentes para ayudar con otros síntomas como el dolor.

Segunda línea: prucaloprida La prucaloprida es un agonista 5HT4 altamente selectivo que actúa como aprocinético en el intestino. Un ECA demostró su eficacia en todos los pacientes con estreñimiento crónico y en mujeres con estreñimiento crónico en quienes los laxantes no han logrado proporcionar un alivio adecuado.52 Según NICE, está autorizado para mujeres en quienes el tratamiento con dos laxantes ha fallado. Una dosis típica es de 2 mg al día. Una dosis más alta de 4 mg al día dará como resultado una mejora en el esfuerzo que en la frecuencia de las deposiciones, pero también se asociará con mayores efectos secundarios (como dolor de cabeza, náuseas y diarrea). 52,53 Es poco probable que los pacientes que no responden en las primeras 4 semanas hágalo con más tratamiento, para que luego se pueda detener. La prucaloprida también actúa como procinético gástrico, por lo que puede ser útil para pacientes con síntomas de tipo dispepsia/gastroparesia y sería una buena opción para pacientes que tienen SII-E y dispepsia funcional superpuesta.

Tercera línea: secretagogos Si las medidas anteriores fallan, entonces la opción de tercera línea implica el uso de secretagogos (linaclotida y lubiprostona) que mejoran la frecuencia intestinal y los síntomas generales del SII. Algunos pacientes experimentan diarrea no deseada con esto, por lo que puede valer la pena reducir la dosis en ese caso. La linaclotida produce un aumento de la secreción de cloruro y bicarbonato en la luz intestinal, lo que conduce a un aumento de la secreción de líquido y del tránsito intestinal. Mejora la frecuencia intestinal y reduce la hinchazón en comparación con el placebo; este efecto es similar incluso si la dosis (290 ug) se reduce a 72 ug, lo que reduce la diarrea (una causa común de interrupción) y por lo tanto puede mejorar el cumplimiento.54,55 La lubiprostona en una dosis de 8 ug dos veces al día mejora el dolor abdominal, la hinchazón y las heces. frecuencia en el SII-E mayor que el placebo, pero puede asociarse con náuseas.56

Dispepsia funcional Este es el segundo FGID más común y se puede dividir en síndrome de dolor epigástrico (EPS), caracterizado por dolor epigástrico y ardor no relacionados con las comidas, y síndrome de malestar posprandial (PDS), que causa saciedad temprana, plenitud posprandial, náuseas e hinchazón epigástrica. Una proporción de pacientes con DF también tendrá retrasos de leves a moderados en el vaciamiento gástrico (Fig. 2b).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 meses) en lugar de corto plazo (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Tratamiento de segunda línea: bloqueadores H2 y procinéticos bloqueadores H2. En un metanálisis de tratamientos para la dispepsia funcional, los antagonistas H2 (como la ranitidina) son comparables, si no más eficaces, que los IBP. Esto no es sorprendente dado el papel cada vez más importante que desempeñan los mastocitos y la histamina en el desarrollo de la dispepsia funcional.10 Si trasladamos esto a la práctica clínica, vale la pena probar los bloqueadores H2 en pacientes con DF incluso cuando los IBP han fallado, aunque, en el clima actual, el suministro Los problemas con estos medicamentos pueden dificultar esto en la práctica.

Procinéticos. Los procinéticos se pueden utilizar en el SDP, especialmente si hay un retraso en el vaciado gástrico. Mejoran los síntomas, pero no la calidad de vida.57 Muchos procinéticos representados en los ECA no están disponibles en el Reino Unido (por ejemplo, itoprida, acotiamida, cisaprida y mosaprida); sin embargo, no fueron más efectivos que la domperidona, que está disponible en el Reino Unido. La domperidona se ha asociado con un aumento de los intervalos QT, lo que ha limitado su uso; sin embargo, en pacientes con un intervalo QT anormal, la domperidona se puede probar de forma segura, aunque es importante volver a comprobar la electrocardiografía una vez que el paciente comience a recibir domperidona. No existen ensayos que evalúen otros procinéticos (como metoclopramida y eritromicina) en la EF, sin embargo, teóricamente, estos pueden usarse a corto plazo.

Tercera línea: neuromoduladores La evidencia sobre los antidepresivos en la dispepsia funcional es menos clara, pero parece haber un papel para los ATC en dosis bajas como la amitriptilina (10 a 30 mg por la noche) o la imipramina (25 mg al día durante 2 semanas y luego 50 mg al día) para pacientes con dolor epigástrico (es decir, síndrome de dolor epigástrico).58,59 Se debe advertir a los pacientes sobre los efectos secundarios anticolinérgicos, que pueden reducir el cumplimiento. La mirtazapina está ganando cada vez más popularidad, especialmente entre pacientes con síntomas posprandiales (es decir, malestar, sensación de plenitud y náuseas después de las comidas). Mejora los síntomas y la tolerancia a los nutrientes incluso en ausencia de depresión y ansiedad coexistentes y provoca aumento de peso, por lo que sería ideal para pacientes con síntomas de plenitud posprandial que tienen bajo peso.60 También mejora el sueño y el estado de ánimo, lo que tendrá un efecto beneficioso sobre los síntomas globales. Los pacientes deben comenzar con 15 mg por la noche y aumentar mensualmente hasta un máximo de 45 mg. Un metaanálisis ha demostrado que los ISRS (p. ej., sertralina, fluoxetina o citalopram) no desempeñan ningún papel en la EF.58 La buspirona es un ansiolítico que puede mejorar la acomodación gástrica y puede ser útil para pacientes con plenitud posprandial y saciedad temprana, pero se asocia con efectos secundarios mal tolerados. de mareos y somnolencia, por lo que no es la primera opción de neuromodulador.10

Conclusión

Los TFG son trastornos comunes pero complejos que se asocian con mucha morbilidad y psicopatología asociada. Como la etiología de estos trastornos aún no se comprende completamente, no existe cura para ellos. El tratamiento implica una buena relación terapéutica y un enfoque holístico para tratar al paciente en lugar de la enfermedad, utilizando un modelo biopsicosocial.

Medicina herbaria natural para aliviar el estreñimiento-Cistanche

Cistanche es un género de plantas parásitas que pertenece a la familia Orobanchaceae. Estas plantas son conocidas por sus propiedades medicinales y se han utilizado en la Medicina Tradicional China (MTC) durante siglos. Las especies de Cistanche se encuentran predominantemente en regiones áridas y desérticas de China, Mongolia y otras partes de Asia Central. Las plantas de cistanche se caracterizan por sus tallos carnosos y amarillentos y son muy valoradas por sus potenciales beneficios para la salud. En la medicina tradicional china, se cree que Cistanche tiene propiedades tónicas y se usa comúnmente para nutrir los riñones, mejorar la vitalidad y apoyar la función sexual. También se utiliza para abordar problemas relacionados con el envejecimiento, la fatiga y el bienestar general. Si bien Cistanche tiene una larga historia de uso en la medicina tradicional, la investigación científica sobre su eficacia y seguridad está en curso y es limitada. Sin embargo, contiene varios compuestos bioactivos como glucósidos feniletanoides, iridoides, lignanos y polisacáridos, que pueden contribuir a sus efectos medicinales.

El polvo de cistanche, las tabletas de cistanche, las cápsulas de cistanche y otros productos de Wecistanche se desarrollan utilizando cistanche del desierto como materia prima, todos los cuales tienen un buen efecto para aliviar el estreñimiento. El mecanismo específico es el siguiente: Se cree que Cistanche tiene beneficios potenciales para aliviar el estreñimiento según su uso tradicional y ciertos compuestos que contiene. Si bien la investigación científica específicamente sobre el efecto de Cistanche sobre el estreñimiento es limitada, se cree que tiene múltiples mecanismos que pueden contribuir a su potencial para aliviar el estreñimiento. Efecto laxante: Cistanche se ha utilizado durante mucho tiempo en la Medicina Tradicional China como remedio para el estreñimiento. Se cree que tiene un efecto laxante suave, que puede ayudar a promover las deposiciones e inducir el estreñimiento. Este efecto puede atribuirse a varios compuestos que se encuentran en Cistanche, como los glucósidos y polisacáridos de feniletanoide. Humedecer los intestinos: según el uso tradicional, se considera que Cistanche tiene propiedades humectantes, dirigidas específicamente a los intestinos. Promover la hidratación y lubricación de los intestinos puede ayudar a ablandar las herramientas y facilitar el paso, aliviando así el estreñimiento. Efecto antiinflamatorio: el estreñimiento a veces puede estar asociado con inflamación en el tracto digestivo. Cistanche contiene ciertos compuestos, incluidos glucósidos feniletanoides y lignanos, que se cree que tienen propiedades antiinflamatorias. Al reducir la inflamación en los intestinos, puede ayudar a mejorar la regularidad de las deposiciones y aliviar el estreñimiento.