Manejo de trastornos gastrointestinales funcionalesⅡ

Gestión

El enfoque general e inicial.

Una vez que se ha diagnosticado un TFG, es importante ponerle una etiqueta, ya que los pacientes a menudo se quejan de que no tienen un diagnóstico o de que "nadie sabe qué está causando sus síntomas", y luego explicar en un lenguaje sencillo qué son los TFG; Las hojas de información o los recursos en línea pueden resultar muy útiles. Para gestionar las expectativas del paciente, es útil reiterar la naturaleza incurable de la FGID y explicar que el objetivo del tratamiento no es eliminar los síntomas por completo o devolver al paciente a la "normalidad", sino darle más control sobre sus síntomas para que los síntomas GI no dominen. sus vidas.

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Al tratar a estos pacientes, resulta útil abordar los factores biopsicosociales, a la inversa:

>Factores sociales/de estilo de vida: dieta, ejercicio, sueño e ingestión de cafeína, alcohol y otros medicamentos.

>Factores psicológicos: presencia de estrés, ansiedad, bajo estado de ánimo e historial de trastornos alimentarios.

>Factores biológicos: anomalías fisiológicas y efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a los síntomas.

La heterogeneidad de los FGID dificulta el diseño de un analgoritmo que se ajuste a todos los pacientes; sin embargo, utilizar un enfoque biopsicosocial e identificar los factores que pueden haber desencadenado los síntomas y cuáles los mantienen permite al médico centrarse en modificar estos factores como parte de un plan de manejo personalizado. Multidisciplinario integrado La atención clínica (por ejemplo, gastroenterólogo, enfermera, dietista y psicólogo) parece ser superior a la atención exclusiva de un gastroenterólogo en términos de mejora de los síntomas, el estado psicológico, la calidad de vida y el costo del tratamiento de los trastornos gastrointestinales funcionales, por lo que debe ofrecerse siempre que sea posible.12

Gestión específica

Estilo de vidaconsejo

Ejercicio

El ejercicio puede mejorar la función intestinal, mejorar el tiempo de tránsito (en mujeres) y, por lo tanto, ayudar con el estreñimiento.13 También puede reducir el estrés, mejorar el estado de ánimo y conducir a un mejor sueño, todo lo cual impacta los síntomas gastrointestinales. En un ensayo controlado aleatorio (ECA), el aumento de la actividad física se asoció con una mayor reducción en las puntuaciones de gravedad de los síntomas del SII.14 Se debe recomendar a los pacientes que hagan de 20 a 30 minutos de ejercicio de 3 a 5 veces por semana, incluso si esto consiste simplemente en caminar.

Dormir

Los trastornos del sueño se asocian con síntomas gastrointestinales superiores e inferiores y con una peor calidad de vida.15 Los trastornos del sueño pueden ser iniciales (la ansiedad impide el inicio del sueño), medios (normalmente sueño interrumpido) y tardíos (despertar temprano en la mañana (puede ser un signo de depresión)). La tecnología digital (por ejemplo, 'Fitbits' y aplicaciones de teléfono) puede medir los patrones y la calidad del sueño y luego recomendar intervenciones para mejorarlos (por ejemplo, la aplicación Sleepio). Se debe asesorar a los pacientes sobre la higiene del sueño. Si se necesita un fármaco, se deben evitar las benzodiazepinas, pero se puede utilizar melatonina (3 mg nocturnos). Se ha demostrado que esto reduce el dolor abdominal y la hipersensibilidad rectal, pero no la hinchazón ni las puntuaciones generales de los síntomas del SII.16

Aplicaciones de teléfono

Las aplicaciones pueden resultar útiles para realizar un seguimiento de los factores del estilo de vida y monitorear sus cambios. Hay cientos de aplicaciones de atención médica disponibles, por lo que puede resultar difícil saber qué recomendar. Las aplicaciones que figuran en la biblioteca de aplicaciones del NHS o en ORCHA han sido revisadas y pueden recomendarse con mayor confianza. Solemos recomendar Sleepio para dormir y Headspace para la atención plena. Bowelle ayuda a rastrear los síntomas del SII. Zemedy es una aplicación de autocontrol del SII que utiliza un enfoque de terapia cognitivo-conductual (TCC). La aplicación Monash University Low FODMAPDiet™ ayuda a los usuarios a identificar alimentos con alto contenido de oligo, di y monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP) y es útil para pacientes que siguen una dieta baja en FODMAP (más detalles se encuentran más adelante).

Estimulantes y depresores

La cafeína aumenta la diarrea, el alcohol empeora los síntomas del reflujo y su consumo excesivo se asocia con un mayor riesgo de dispepsia funcional.17 Tanto la cafeína como el alcohol pueden alterar el sueño, por lo que deben minimizarse y no tomarse a altas horas de la noche en personas sintomáticas.

El uso indebido de cannabis, con vínculos causales directos con los síndromes de vómitos, ha sido reemplazado últimamente por cannabidiol y otros derivados vegetales comprados en Internet. Incluso si el paciente no experimenta ninguno de los efectos secundarios gastrointestinales comúnmente asociados, como vómitos y diarrea, existe una asociación con ansiedad, fatiga, somnolencia, riesgo de dependencia y la posibilidad de interacciones medicamentosas, por lo que no se debe recomendar.18,19

Dieta y nutrición

Comportamientos alimentarios

En la FGID, los síntomas se asocian frecuentemente con la ingesta de alimentos, por lo que la evaluación y optimización de la dieta deben ser parte del proceso.estrategia de gestión inicial. Se puede pedir a los pacientes que lleven un diario de alimentos para identificar los alimentos que desencadenan los síntomas y las conductas alimentarias; sin embargo, se debe tener en cuenta la posibilidad de sesgo en la notificación.

El SII se asocia con patrones dietéticos irregulares y una calidad y diversidad reducidas de la dieta (es decir, no tener el rango y la cantidad recomendados de grupos de alimentos específicos), por lo que es importante la educación sobre cómo comer y qué comer.20,21 El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) tiene una hoja de información útil para una "dieta del SII" que se centra en comer comidas pequeñas y regulares, evitando la fibra insoluble, los alimentos grasos, los alimentos que producen gases y la cafeína.

Restricción dietética

Hay pruebas de que los síntomas mejoran después de una reducción de lactosa y de alimentos y bebidas con alto contenido de almidón y azúcar, por lo que estos pueden reducirse si es apropiado. 20 La identificación de que el consumo de alimentos con alto contenido de FODMAP puede exacerbar los síntomas del SII debido a la fermentación y los efectos osmóticos (hinchazón/dolor y diarrea, respectivamente) llevaron al uso de una dieta baja en FODMAP como intervención dietética para el SII, particularmente en el SII-D.22

Sin embargo, esta dieta corre el riesgo de ser demasiado restrictiva y los efectos a largo plazo sobre la nutrición y el microbioma del colon no están claros, por lo que debe ser implementada por un dietista capacitado.23 En dos ECA en Suecia y EE. UU., hubo una reducción similar (40 –50%) en las puntuaciones de los síntomas del SII tanto en una 'dieta baja en FODMAP' como en una dieta IBS/NICE.24,25

Por lo tanto, en ausencia de apoyo dietético para los primeros, es útil que un médico brinde consejos dietéticos genéricos en la clínica basados ​​en la guía NICE. La evidencia a favor de una dieta libre de gluten es menos clara. Si bien minimizar el consumo de gluten se asocia con una reducción del dolor abdominal, no está claro si esto se debe a que el gluten es un alimento con alto contenido de FODMAP.26 Se puede pedir a los pacientes que reduzcan su consumo de gluten si esto se considera útil, pero no hay evidencia clara para restringirlo por completo.

Fibra

La fibra soluble (psyllium o cáscara de espátula (por ejemplo, fybogel)) es barata y útil para los síntomas del SII, particularmente en el SII-E. Esto debe iniciarse con una dosis baja y aumentarse lentamente. No hay evidencia de fibra insoluble o salvado, los cuales pueden exacerbar el dolor y la hinchazón.

Probióticos

Los pacientes con FGID tienen una microbiota alterada, y ésta aumentará si los pacientes han estado tomando antibióticos a largo plazo o de forma recurrente. La alteración microbiana con probióticos se puede probar y cada vez hay más pruebas de ello. Un metanálisis demostró que los probióticos mejoran las puntuaciones globales de los síntomas del SII, así como los síntomas individuales de dolor abdominal, hinchazón y flatulencia. 28 Los probióticos pueden mejorar la consistencia y frecuencia de las deposiciones tanto en el SII-D como en el SII-E, pero esto no es tan claro como su efecto en el SII. dolor e hinchazón.29

Es más probable que los probióticos combinados sean beneficiosos, pero no hay datos consistentes que sugieran cuál debería ser esa combinación, ni cuál debería ser la dosis.30 Aunque se desconoce el efecto a largo plazo de los probióticos en la microbiota, generalmente son seguros, por lo que probarlos durante 2 –Se pueden considerar 3 meses al principio del tratamiento del SII-D y posiblemente del SII-E. No hay evidencia que recomiende la transferencia de microbiota fecal, los prebióticos (suplementos dietéticos que resultan en cambios específicos en la composición y/o actividad de la microbiota gastrointestinal) o simbióticos (una mezcla de probióticos y prebióticos que actúan sinérgicamente para promover el crecimiento y la supervivencia de organismos beneficiosos) en el momento actual.

Psicopatología: identificación y tratamiento psicológico.

Aunque puede no ser constructivo medicalizar el estrés y la angustia imponiendo diagnósticos de ansiedad y depresión clínica, es importante identificarlos ya que son tratables y mejorarlos conducirá a una mejora en los síntomas gastrointestinales y la calidad de vida. El uso de cuestionarios sencillos (como la escala hospitalaria de ansiedad y depresión) es una forma rápida y sencilla de identificar esto en un entorno ambulatorio. El tratamiento es con agentes farmacológicos o con psicoterapia, los cuales son tratamientos efectivos para el TFGI.31

Ansiedad

Varios síntomas de ansiedad son similares a los del TFG (por ejemplo, diarrea, vómitos, calambres abdominales y náuseas) y los pacientes con múltiples síndromes funcionales a menudo tienen un elemento de ansiedad por la salud. La ansiedad gastrointestinal específica se puede medir mediante el índice de sensibilidad visceral (VSI) y este es el mejor predictor de la gravedad de los síntomas del SII.

Depresión

Es importante no achacar el trastorno gastrointestinal al bajo estado de ánimo, sino explicar cómo el estado de ánimo contribuye a los síntomas gastrointestinales y cómo se puede tratar. Remitir urgentemente a los pacientes con ideas o planes suicidas actuales a profesionales de la salud mental. Para otros, consideremos el papel de la psicoterapia frente a la farmacoterapia para el tratamiento del mal humor. Como regla general, a menos que exista ideación suicida, consideraríamos la psicoterapia (más detalles se detallan más adelante) como primera línea antes de la medicación.

Trastornos de la alimentación y trastornos alimentarios

Aunque el FGID no suele asociarse con trastornos alimentarios, la presencia de síntomas relacionados con las comidas puede provocar trastornos alimentarios y, en casos graves, el desarrollo de fobias alimentarias. Esto se debe a la combinación condicionada de un síntoma gastrointestinal desagradable (p. ej., dolor abdominal) con alimentos específicos que luego pueden conducir a un trastorno restrictivo de la ingesta de alimentos por evitación (ARFID), que es una categoría emergente de trastornos alimentarios.32

Psicoterapia

Un metanálisis ha confirmado que las terapias psicológicas que incluyen la TCC, la hipnoterapia dirigida al intestino, la psicoterapia dinámica y la terapia de relajación y atención plena son tratamientos efectivos para el TFG (número necesario a tratar (NNT) 3 a 6).30 Cuál de ellos se elija estará determinado por la disponibilidad de servicios locales. La TCC es probablemente el tipo de terapia de más fácil acceso (mediante la mejora del acceso a las terapias psicológicas (IAPT, por sus siglas en inglés)) y la más efectiva con un NNT de 3, lo que significa que al menos una de cada tres derivaciones a la TCC experimentará una reducción significativa de los síntomas.31

El éxitode la psicoterapia puede depender de la experiencia del terapeuta; en algunos estudios, la psicoterapia impartida en centros especializados parece tener mejores resultados.33 Sin embargo, la TCC y la atención plena son efectivas incluso cuando se administran a través de Internet, lo que mejorará el acceso a las terapias psicológicas.34,35 La psicoterapia puede llevar mucho tiempo y, por lo general, se administra en 12 a 14 años. sesiones semanales. Sin embargo, los efectos parecen ser duraderos y relativamente libres de efectos secundarios, por lo que se debe considerar esta forma de terapia en pacientes que lo deseen.36-39 Un metanálisis ha confirmado que los antidepresivos también son tratamientos efectivos para el SII, igualmente efectivos que la psicoterapia cuando los pacientes están los cumplen.31,40 El uso de antidepresivos para tratar los síntomas de FGID se analiza más adelante.

Medicina herbaria natural para aliviar el estreñimiento-Cistanche

Cistanche es un género de plantas parásitas que pertenece a la familia Orobanchaceae. Estas plantas son conocidas por sus propiedades medicinales y se han utilizado en la Medicina Tradicional China (MTC) durante siglos. Las especies de Cistanche se encuentran predominantemente en regiones áridas y desérticas de China, Mongolia y otras partes de Asia Central. Las plantas de cistanche se caracterizan por sus tallos carnosos y amarillentos y son muy valoradas por sus potenciales beneficios para la salud. En la medicina tradicional china, se cree que Cistanche tiene propiedades tónicas y se usa comúnmente para nutrir los riñones, mejorar la vitalidad y apoyar la función sexual. También se utiliza para abordar cuestiones relacionadas con el envejecimiento, la fatiga y el bienestar general. Si bien Cistanche tiene una larga historia de uso en la medicina tradicional, la investigación científica sobre su eficacia y seguridad está en curso y es limitada. Sin embargo, contiene varios compuestos bioactivos como glucósidos feniletanoides, iridoides, lignanos y polisacáridos, que pueden contribuir a sus efectos medicinales.

Wecistanche'scistanche en polvo, tabletas de cistanche, cápsulas de cistanchey otros productos se desarrollan utilizandodesiertocistancheComo materias primas, todos los cuales tienen un buen efecto para aliviar el estreñimiento. El mecanismo específico es el siguiente: Se cree que Cistanche tiene beneficios potenciales para aliviar el estreñimiento según su uso tradicional y ciertos compuestos que contiene. Si bien la investigación científica específicamente sobre el efecto de Cistanche sobre el estreñimiento es limitada, se cree que tiene múltiples mecanismos que pueden contribuir a su potencial para aliviar el estreñimiento. Efecto laxante:cistancheSe ha utilizado durante mucho tiempo en la Medicina Tradicional China como remedio para el estreñimiento. Se cree que tiene un efecto laxante suave, que puede ayudar a promover las deposiciones e inducir el estreñimiento. Este efecto puede atribuirse a varios compuestos que se encuentran en Cistanche, como los glucósidos y polisacáridos de feniletanoide. Humedecer los intestinos: según el uso tradicional, se considera que Cistanche tiene propiedades humectantes, dirigidas específicamente a los intestinos. Promover la hidratación y lubricación de los intestinos puede ayudar a ablandar las herramientas y facilitar el paso, aliviando así el estreñimiento. Efecto antiinflamatorio: el estreñimiento a veces puede estar asociado con inflamación en el tracto digestivo. Cistanche contiene ciertos compuestos, incluidos glucósidos feniletanoides y lignanos, que se cree que tienen propiedades antiinflamatorias. Al reducir la inflamación en los intestinos, puede ayudar a mejorar la regularidad de las deposiciones y aliviar el estreñimiento.