Esclerosis mesangial en paciente con diabetes tipo 1 tras trasplante simultáneo de páncreas y riñón

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Esclerosis mesangial en paciente con diabetes tipo 1 tras trasplante simultáneo de páncreas-riñón a pesar de mantener normoglucemia: reporte de un caso

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Resumen

Fondo:Simultáneopáncreas-trasplante de riñónse considera un tratamiento curativo para la diabetes tipo 1 complicada con enfermedad renal terminal. Presentamos aquí un caso de esclerosis mesangial en un paciente que se sometió con éxito a un trasplante de riñón y páncreas a pesar de un buen control de la glucosa y una excelente función del injerto pancreático.

Presentación del caso:Un hombre diabético tipo 1 de 76-años de edad que se sometió a unapáncreas-trasplante de riñón19 años antes presentó proteinuria persistente en rango nefrótico aunque la creatinina estaba en su nivel inicial (normal). La hemoglobina A1c y la glucosa en ayunas estaban bien controladas sin el uso de insulina o agentes antihiperglucemiantes orales. La lipasa y la amilasa séricas estaban dentro del rango de referencia y no hubo evidencia de anticuerpos específicos del donante. Se realizó una biopsia de aloinjerto de riñón para evaluar la proteinuria y mostró engrosamiento difuso del asa capilar y esclerosis mesangial difusa de moderada a grave que se asemeja a la nefropatía diabética.

Conclusiones:Este caso demuestra un caso de esclerosis mesangial similar a nefropatía diabética en un paciente con buen control de glucosa después detrasplante de páncreas-riñóncon excelente función de aloinjerto pancreático.

Palabras clave:Trasplante de riñón-páncreas, Nefropatía diabética, Esclerosis mesangial, Reporte de caso

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Fondo

El alotrasplante de páncreas se considera una opción de tratamiento curativo para los pacientes diabéticos tipo 1 y el trasplante de páncreas simultáneo.trasplante de riñón(SPK) es una opción para pacientes con enfermedad renal y diabetes tipo 1. Los datos limitados sugirieron que el trasplante exitoso de páncreas podría prevenir o revertir la nefropatía diabética [1–3] al restablecer la homeostasis de la glucosa y mantener la normoglucemia. En este informe, presentamos el caso de un paciente que tenía esclerosis mesangial parecida a la nefropatía diabética a pesar del mantenimiento a largo plazo de la normoglucemia después de una exitosatrasplante de páncreas-riñón.

Presentación del caso

El paciente es un hombre diabético tipo 1 de {{0}}años que se sometió a un trasplante de SPK 19 años antes. La donante era una mujer de 48-años sin antecedentes de diabetes y la causa de la muerte fue un traumatismo craneoencefálico. Los donantes. la creatinina final fue de 44,2 micromol/L (0,5 mg/dL) y el análisis de orina no mostró proteinuria. El receptor tenía diabetes tipo 1 desde los 7 años complicada con retinopatía leve. Se presumió enfermedad renal secundaria a nefropatía diabética (no se realizó biopsia de riñón nativo) que progresó lentamente a enfermedad renal terminal (IRT) que requirió diálisis peritoneal un año antes del trasplante. Recibió inducción con basiliximab y se mantuvo en inmunosupresión triple estándar con tacrolimus, micofenolato ácido y prednisona. Su evolución del trasplante había sido excelente sin episodios de rechazo ni complicaciones mayores.

En una visita clínica de rutina 19 años después de su trasplante, el análisis de orina mostró 2 más proteinuria sin células ni cilindros. La relación proteína-creatinina en orina osciló entre 3 y 4,3 g/día en varias mediciones repetidas, lo que concuerda con una recolección de orina de 24-h, que mostró 3,5 g/día de proteinuria. Su régimen antihipertensivo inicial incluía amlodipina y metoprolol. Losartán se inició después de que se detectó proteinuria. La creatinina sérica se mantuvo dentro de su nivel inicial (88,4–106,1 micromol/L, 1–1,2 mg/dL, eGFR 58–68 mL/min/1,73 m2). El examen físico fue notable por edema podal, pero por lo demás sin complicaciones. Una revisión de los resultados de laboratorio anteriores mostró que la proteinuria con tira reactiva se observó por primera vez hace 2 años (17 años después del trasplante). El nivel de glucosa en ayunas ha sido de 5 a 5,2 mmol/L (90 a 94 mg/dL) y la hemoglobina A1c ha estado bien controlada, con un rango de 5,2 a 5,8 por ciento sin el uso de insulina o cualquier otro medicamento para reducir la glucosa. La lipasa y la amilasa estaban dentro del rango de referencia en dos controles de laboratorio (amilasa 88 y 91 U/L; Lipasa 35 y 18 U/L). Su presión arterial en casa estaba bien controlada. El índice de masa corporal era de 20,5 kg/m2. El ensayo de antígeno único no demostró anticuerpos específicos del donante. La inmunosupresión fue tacrolimus con niveles de 6,5-10 ng/mL, ácido micofenólico 360 mg dos veces al día y prednisona 5 mg/día.

Por proteinuria en rango nefrótico de nueva aparición, se realizó biopsia de aloinjerto renal (fig. 1). La biopsia contenía 30 glomérulos de los cuales 8 eran globalmente escleróticos. Al microscopio óptico, los glomérulos mostraban un engrosamiento difuso del asa capilar y una esclerosis mesangial difusa de moderada a grave. Al menos 4 glomérulos presentaban esclerosis segmentaria, en su mayoría en localizaciones perihiliares. No presentaba glomerulitis, capilaritis peritubular, hipercelularidad mesangial ni depósitos tipo amiloide. No había lesiones necrotizantes ni semilunas. No hubo contornos dobles de bucle capilar. La atrofia tubular moderada y la fibrosis intersticial (30-40 por ciento) estaban presentes y estaban involucradas focalmente por la inflamación crónica. No hubo tubulitis o inflamación significativa dentro de la corteza no cicatrizada. Había arterioesclerosis severa y arteriolosclerosis hialina de la íntima. Hubo tinción de inmunofluorescencia C4d focal (~20 por ciento) de los capilares peritubulares. Las paredes de los capilares glomerulares y las membranas basales tubulares exhibieron una tinción pseudolineal para IgG y albúmina. Las áreas de esclerosis segmentaria exhibieron tinción difusa de IgM, C1q y C3. No hubo otra tinción de inmunofluorescencia glomerular o tubulointersticial significativa. La microscopía electrónica demostró una esclerosis mesangial de moderada a grave y, en general, procesos podocitarios intactos. Algunas asas capilares glomerulares exhibieron un doble contorno segmentario mínimo de la membrana basal temprana. No se pudo evaluar el grosor de la membrana basal glomerular ya que los estudios de microscopía electrónica se realizaron en tejido de parafina reprocesado. Los capilares peritubulares mostraban membranas basales normales. No había depósitos del tipo de inmunocomplejos (incluyendo fibrillas o microtúbulos) presentes en ningún lugar. La impresión diagnóstica general favoreció la esclerosis mesangial parecida a la nefropatía diabética con esclerosis segmentaria focal perihiliar secundaria. Dada la muy temprana formación de doble contorno en los estudios con microscopio electrónico, no se pudo excluir un componente de glomerulopatía crónica por trasplante. No se realizó ni se dispuso de una biopsia renal previa para la comparación.

Tras los resultados de la biopsia, iniciamos al paciente con losartán con proteinuria decreciente en el rango de 2 a 3 g/día y creatinina basal (1,2 mg/dl o FGe 68 ml/min/1,73 m2). También optimizamos el control de la presión arterial y las medidas preventivas, como el control del panel de lípidos y los niveles de glucosa en ayunas, que se mantuvieron normales.

Discusión y conclusión

Presentamos un caso de esclerosis mesangial similar a la nefropatía diabética en un paciente diabético tipo 1 que se sometió a una SPK exitosa sin evidencia clínica o bioquímica de falla del injerto, como lo demuestra una hemoglobina A1c excelente, amilasa/lipasa sérica normal y sin necesidad de insulina o medicamentos hipoglucemiantes orales. .

La nefropatía diabética puede reaparecer despuéstrasplante de riñónen pacientes diabéticos, pero rara vez conduce a la pérdida del injerto [4]. El control intensivo de la glucemia puede prevenir o retrasar la recurrencia de los cambios patológicos de la nefropatía diabética. Un ensayo controlado aleatorizado [5] que comparó el control intensivo y estándar de la glucosa en pacientes diabéticos tipo 1 sometidos atrasplante de riñónsolo mostró un aumento en el ancho de la membrana basal glomerular, el volumen de la matriz mesangial y la hialinosis arterial en ambos grupos a los 5 años, pero el grupo estándar tuvo un aumento dos veces mayor en la fracción del volumen de la matriz mesangial en la biopsia renal en comparación con el grupo de control intensivo de glucosa. En particular, incluso en el grupo de control intensivo, la hemoglobina A1c se mantuvo por encima del rango normal (5,1 a 7,3 por ciento); por lo tanto, sigue sin respuesta si las lesiones patológicas de la nefropatía diabética aún se desarrollarían si se lograra la normoglucemia completa.

Pancreas transplantation is considered a curative treatment of type 1 diabetes, and diabetic nephropathy lesions can possibly regress or at least be prevented after a successful SPK. This was illustrated by a study by Fioretto et al. [1] that showed signifcant regression of mesangial fraction volume on kidney biopsy at 10 years but not at 5 years in eight type 1 diabetic patients with biopsy-confirmed diabetic nephropathy undergoing pancreas transplantation alone. In contrast, Kim et al. [6] reported a case of diabetic nephropathy progression in type 1 diabetic patients after successful pancreas transplantation alone (PTA). The patient had normal kidney function (eGFR 123.3 mL/min/1.73m2 by CKD-EPI) and only moderately increased albuminuria (174.4 mg/g urine albumin creatine ratio) prior to transplant. After pancreas transplantation, hemoglobin A1c was normalized to less than 5%. Prior to pancreas transplantation hemoglobin, A1c was 11.1%. However, proteinuria continued to increase beginning 2 months post-transplant. A percutaneous kidney biopsy performed at 52 months after transplantation showed basement membrane thickening (>500 nm por microscopía electrónica) y nódulos de Kimmelstiel-Wilson típicos de nefropatía diabética; no hubo evidencia de toxicidad del inhibidor de calcineurina u otros cambios.

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El hallazgo, en este caso, plantea dudas sobre los mecanismos subyacentes de la nefropatía diabética y si otros factores además de la hiperglucemia pueden desempeñar un papel en su patogénesis. Hay informes de casos de nefropatía diabética y retinopatía diabética confirmada por biopsia en pacientes sin diabetes, incluso con niveles normales de glucosa [7, 8].

Se ha descrito la glomeruloesclerosis nodular sin diabetes (también conocida como glomeruloesclerosis nodular idiopática), caracterizada por una expansión de la matriz mesangial y una nodularidad similar a la que se observa en la nefropatía diabética clásica [9]. Estos cambios patológicos se han asociado con el tabaquismo y la hipertensión prolongada [9]. Se ha planteado la hipótesis de que el tabaquismo o la hipertensión prolongada pueden conducir a la formación de productos de glicación avanzada, estrés oxidativo, hemodinámica renal anormal y angiogénesis, lo que contribuye a cambios patológicos en el riñón similares a la diabetes [10]. Una revisión de la literatura sobre la glomeruloesclerosis nodular idiopática realizada por Lopez-Revuelta et al. [11] también encontraron una asociación de esta entidad patológica con la obesidad y el síndrome metabólico. En conjunto, esto sugiere que la resistencia a la insulina, incluso sin diabetes manifiesta, puede desempeñar un papel central en la patogenia tanto de la nefropatía diabética como de la esclerosis nodular idiopática. Nuestro paciente no fumaba tabaco y su presión arterial con medicamentos antihipertensivos y el IMC eran normales; por lo tanto, estos factores no explican los hallazgos patológicos.

Curiosamente, la biopsia demostró positividad focal de C4d y características sospechosas de glomerulopatía crónica por trasplante muy temprana. Si bien estos hallazgos plantean la posibilidad de algún componente de rechazo activo crónico mediado por anticuerpos, el grado de esclerosis mesangial es significativamente más avanzado de lo que se observaría normalmente con estos cambios mediados por anticuerpos relativamente leves. Además, no había presencia de capas múltiples de membranas basales de capilares peritubulares y no había inflamación microvascular. Sin embargo, no podemos excluir la posibilidad de que el rechazo crónico mediado por anticuerpos sea el responsable de estos cambios en la biopsia. Además, hubo ausencia de anticuerpos específicos del donante o antecedentes de episodios de rechazo previos que respaldarían un proceso inmunitario en curso. Además, la disfunción progresiva del aloinjerto se observa a menudo en la glomerulopatía del trasplante, que no se observó en este paciente.

Había hialinosis arteriolar signifcativa. Este hallazgo se puede observar con la nefropatía diabética, la edad, la hipertensión crónica, así como con la terapia crónica con inhibidores de la calcineurina. La toxicidad crónica por inhibidores de la calcineurina también podría ser un factor en los cambios en esta biopsia, incluida la glomeruloesclerosis segmentaria; aunque, la esclerosis mesangial generalmente no se considera una característica típica que se observa en esta entidad.

Otros diagnósticos diferenciales para la esclerosis mesangial incluyen enfermedad por depósito de cadenas ligeras, glomerulopatía fibrilar y otra enfermedad por depósito esotérico (p. ej., glomerulopatía por fibronectina). Los estudios de inmunofluorescencia fueron negativos, lo que descarta enfermedad por depósito de cadenas ligeras, glomerulopatía fibrilar u otros procesos mediados por inmunocomplejos. Los estudios de microscopio electrónico no revelaron ningún otro depósito o fibrillas. No se realizó tinción con rojo congo; sin embargo, no se encontraron otras características sospechosas de amiloidosis. Además, una electroforesis de proteínas séricas fue negativa para una gammapatía monoclonal. Es de destacar que los estudios de microscopía electrónica estuvieron ligeramente limitados debido a los artefactos del reprocesamiento de la parafina.

Una limitación en el diagnóstico del metabolismo anormal de la glucosa en la práctica clínica habitual es que la variación diaria de la glucosa puede no detectarse mediante el uso de hemoglobina A1c. Por lo tanto, es posible que la hiperglucemia transitoria haya ocurrido sin ser detectada en nuestro paciente, lo que contribuyó a los cambios patológicos en el riñón. Un informe de caso describió a un paciente con hallazgos de biopsia renal compatibles con nefropatía diabética con intolerancia a la glucosa pero sin diabetes franca, pero el monitoreo continuo de la glucosa luego reveló hiperglucemia que cumplía con los criterios para la diabetes [12].

Presentamos un caso inusual de esclerosis mesangial similar a la nefropatía diabética en un paciente con diabetes tipo 1 que se sometió con éxitopáncreas-trasplante de riñóncon excelente función de aloinjerto pancreático, mantenimiento a largo plazo de normoglucemia como lo demuestra la hemoglobina A1c e insulina independiente.

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abreviaturas

SPK: páncreas simultáneo-trasplante de riñón; PTA: trasplante de páncreas solo; ESKD: enfermedad renal en etapa terminal; FGe: tasa de filtración glomerular estimada; GBM: membrana basal glomerular; IMC: índice de masa corporal

Expresiones de gratitud

No aplica.

Contribuciones de los autores

BB recopiló información clínica y redactó el manuscrito. JZ interpretó los hallazgos patológicos de la biopsia renal. GL, MP, JY participó activamente en la atención clínica del paciente. BB, JZ, GL, GD, JY revisaron el borrador e hicieron modificaciones críticas para el contenido intelectual. AP apoyó la recopilación de datos clínicos. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Fondos

Ninguna.

Disponibilidad de datos y materiales.

Todos los datos generados o analizados durante este estudio se incluyen en este artículo publicado.

Referencias
1. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M. Reversión de las lesiones de la nefropatía diabética después del trasplante de páncreas. N Engl J Med. 1998;339(2):69–75.
2. Fioretto P, Mauer SM, Bilous RW, Goetz FC, Sutherland DE, Steffes MW. Efectos del trasplante de páncreas sobre la estructura glomerular en pacientes diabéticos insulinodependientes con riñón propio. Lancet (Londres, Inglaterra). 1993;342(8881):1193–6.
3. Nyumura I, Honda K, Babazono T, Taneda S, Horita S, Teraoka S, et al. Una prevención a largo plazo de la nefropatía diabética en un paciente con diabetes tipo 1 después de lapáncreasytrasplante de riñón.Clin Transpl. 2009;23(Suplemento 20):54–7.
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