Los aumentos leves en la creatinina plasmática después de una cirugía abdominal de riesgo intermedio a alto se asocian con lesión renal a largo plazo

Contacto: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Correo electrónico:audrey.hu@wecistanche.com

Alejandro Joosten et al.

Resumen

FondoLa posible relación entre una lesión renal aguda (IRA) leve observada en el postoperatorio inmediato de una cirugía mayor y su efecto sobre la salud a largo plazorenalfunciónpermanece mal definido. Según la clasificación 'Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), una lesión leve corresponde a un estadio 1 de KIDIGO, caracterizado por un aumento de la creatinina de al menos 0,3 mg/dl dentro de un {{3} ventana de }h o de 1,5 a 1,9 veces el nivel de referencia dentro de la primera semana posterior a la cirugía. Probamos la hipótesis de que los pacientes que se sometieron a una cirugía abdominal de riesgo intermedio a alto y desarrollaron LRA leve en los días siguientes tendrían un mayor riesgo delargo-términorenallesiónen comparación con pacientes sin LRA postoperatoria.
MétodosTodos los pacientes adultos consecutivos con un valor de creatinina plasmática menor o igual a 1,5 mg/dl que se sometieron a cirugía abdominal de riesgo intermedio a alto entre 2{{10}}14 y 2019 y que tenían al menos tres registros Se incluyeron las mediciones de creatinina (antes de la cirugía, durante los primeros siete días posoperatorios y en el seguimiento a largo plazo [6 meses-2 años]). La LRA se definió utilizando una clasificación KDIGO "modificada" (sin criterios de producción de orina) como leve (etapa 1 caracterizada por un aumento en la creatinina de > 0,3 mg/dl dentro de 48-h o 1,5–1,9 veces la línea base) o moderada- a grave (etapa 2-3 caracterizada por un aumento de la creatinina de 2 a 3 veces el valor inicial o mayor o igual a 4,0 mg/dl). La exposición (lesión renal posoperatoria) y el resultado (a largo plazo renallesión) se definieron y organizaron de acuerdo con los mismos criterios de la iniciativa KDIGO. El desarrollo delesión renal a largo plazose comparó en pacientes con y sin LRA postoperatoria.

ResultadosEntre los 815 pacientes incluidos, 109 (13 por ciento) tenían LRA posoperatoria (81 leves y 28 moderadas a graves). La mediana de seguimiento a largo plazo fue de 360, 354 y 353 días para los tres grupos respectivamente (P=0.2). Los pacientes que desarrollaron LRA leve tenían un mayor riesgo delesión renal a largo plazoque los que no lo hicieron (odds ratio 3,1 [IC del 95 % 1,7–5,5]; p < 0,001).="" en="" el="" análisis="" multivariable,="" la="" lra="" postoperatoria="" leve="" se="" asoció="" de="" forma="" independiente="" con="" un="" mayor="" riesgo="" de="">a largo plazorenal lesión(odds ratio ajustado 4,5 [IC del 95 %: 1,8–11,4]; p=0,002).
ConclusionesLa LRA leve después de una cirugía abdominal de riesgo intermedio a alto se asocia con un mayor riesgo delesión renal a largo plazo1 año después de la cirugía.

Palabras claveEnfermedad renal aguda, Enfermedad renal crónica, Perioperatorio, Diálisis, Seguimiento, Complicaciones postoperatorias

Cistanche--lesión renal a largo plazo

Fondo

La lesión renal aguda (IRA) ocurre con frecuencia en pacientes después de cirugías mayores [1,2,3]. La mayoría de los datos sobre los resultados de la LRA provienen de pacientes en estado crítico o pacientes postoperatorios vasculares y cardíacos [4,5,6,7,8,9,10,11,12]. En estas poblaciones de estudio, se ha informado sistemáticamente que la LRA está asociada con una mayor duración de la estancia hospitalaria, mayores tasas de reingreso y mayores costos de atención médica [12,13,14,15]. El desarrollo de LRA en estos pacientes también se ha asociado con resultados clínicos alterados a corto y largo plazo, incluida la muerte [10, 16].

Uno de los sistemas más comunes utilizados para diagnosticar AKI es la clasificación 'Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO), en la que la disfunción renal se basa en cambios en la creatinina sérica y la producción de orina [17]. Sin embargo, dado que la diuresis rara vez se mide con precisión en el entorno perioperatorio, la LRA posoperatoria se evalúa con frecuencia en función de un aumento de la creatinina sérica únicamente. La lesión renal leve es más frecuente que la lesión moderada o grave después de un procedimiento quirúrgico mayor. Desafortunadamente, estas tres etapas generalmente se combinan en un compuesto global de 'AKI', ignorando las diferencias obvias en la incidencia y la gravedad entre las etapas. Además, muchos médicos (cirujanos, intensivistas y anestesiólogos), rutinariamente subreconocieron la importancia de la LRA leve, [18] ya que a menudo consideran que la LRA posoperatoria es un fenómeno transitorio sin consecuencias a corto o largo plazo [19]. Sin embargo, Turan et al. informó recientemente que la LRA postoperatoria leve podría afectarfunción renal a largo plazoen pacientes que habían tenido varios procedimientos quirúrgicos no cardíacos [20]. Sin embargo, existe literatura específica limitada sobre las consecuencias renales a largo plazo de la LRA leve después de una cirugía abdominal mayor [19,20,21].

Por lo tanto, llevamos a cabo un estudio de cohorte retrospectivo para analizar la asociación entre la LRA postoperatoria ylesión renal a largo plazodespués de una cirugía abdominal de riesgo intermedio a alto. Planteamos la hipótesis de que los pacientes con un ligero aumento de la creatinina plasmática posoperatoria, correspondiente a una LRA leve, tendrían un mayor riesgo de lesión renal a largo plazo en comparación con los pacientes sin aumento de la creatinina posoperatoria.

cistanche prevenir daño renal

Métodos

El Comité de Ética de Erasme, Universidad Libre de Bruselas, Bélgica, el 10 de febrero de 2020, aprobó este análisis de cohorte retrospectivo de centro único (número de referencia del comité: P2020/031). La recolección de datos fue realizada por Z. M en nuestra institución entre el 11 de febrero y el 1 de abril de 2020.
Se incluyeron todos los pacientes adultos consecutivos (mayores o iguales a 18 años) que:

1) se habían sometido a cirugía abdominal abierta electiva de riesgo intermedio a alto (incluida cirugía hepatobiliar, pancreatectomía, gastrectomía, esofagectomía, reducción de cáncer, cistectomía) bajo anestesia general entre el 1 de enero de 2014 y el 30 de abril de 2019. Los pacientes que habían tenido cirugía mayor la cirugía vascular también se incluyó si la cirugía implicaba una incisión abdominal (p. ej., derivación aorto bifemoral y cirugía de aneurisma aórtico abdominal);

2) tenían un valor de creatinina en plasma medido antes de la cirugía, dentro de los 7 días posteriores a la cirugía y en una visita de seguimiento posterior (6 meses a 2 años después de la cirugía). Pacientes que recibieron diálisis en el período preoperatorio, aquellos con enfermedad renal crónica (predefinida como un nivel de creatinina basal > 1,5 mg/dl), aquellos que tuvieron cirugía de emergencia y pacientes que tuvieron otro procedimiento quirúrgico en los 2 años posteriores a su primera cirugía ( salvo que se tratara de una reintervención en el mismo ingreso) fueron excluidos.

También se excluyó a los pacientes a los que se les realizó pinzamiento suprarrenal durante la cirugía vascular, ya que esta fase de pinzamiento puede afectar gravemente a la función renal. Para cada paciente elegible, registramos, a partir de los registros de salud de nuestro hospital, la concentración de creatinina en plasma antes de la cirugía (el resultado más reciente disponible en los 3 meses anteriores a la cirugía), la concentración de creatinina más alta durante los siete días posteriores a la operación y la concentración de creatinina a largo plazo. -seguimiento a término (entre 6 meses y 2 años; si se disponía de múltiples valores de creatinina, siempre se seleccionó la medición más cercana a 1 año después de la cirugía). Si no se disponía de mediciones de creatinina a largo plazo en la base de datos del hospital, se intentó contactar a los pacientes y/o a sus médicos generales para obtener cualquier valor que se hubiera medido en otro lugar.

El cambio en la concentración de creatinina entre el preoperatorio y el postoperatorio se utilizó para clasificar a los pacientes de acuerdo con una clasificación KDIGO "modificada" en la que no se consideraron los criterios de diuresis [17]. La LRA leve (etapa 1 de KDIGO) se caracterizó por un aumento de la creatinina de > 0,3 mg/dl en 48-h o 1,5–1,9 veces el valor inicial; LRA moderada (etapa 2 de KDIGO) por un aumento de la creatinina de 2 a 2,9 veces el valor inicial; y grave (KDIGO estadio 3) se caracterizó por un aumento de la creatinina 3 veces el valor inicial o mayor o igual a 4.0 mg/dl). Para simplificar nuestro análisis estadístico debido a la baja tasa de ocurrencia, los estadios 2 y 3 de AKI se combinaron en una sola categoría (2-3), lo que nos dejó con tres grupos finales (sin AKI frente a AKI en estadio 1 frente a AKI en estadio 2-3).
Lesión renal a largo plazose estadificó de acuerdo con umbrales similares adoptados de los criterios KDIGO. Esto se definió utilizando la diferencia entre la concentración de creatinina preoperatoria y la medición de seguimiento a largo plazo de la siguiente manera: sin daño renal (aumento de creatinina de menos de 0.3 mg/dl y menos de 1,5 veces la línea de base) ; lesión leve (aumento de creatinina de al menos 0,3 mg/dl o de 1,5 a 1,9 veces el nivel inicial); lesión moderada (creatinina 2.0 a 2,9 veces la línea de base); o lesión grave (aumento a más de 3.0 veces el valor inicial o nivel de creatinina de al menos 4 mg/dl o dependencia de terapia de reemplazo renal).

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análisis estadístico

La distribución de datos continuos se analizó mediante una prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los datos distribuidos normalmente se presentan como medias ± desviación estándar y se compararon entre grupos mediante un análisis de varianza de una vía. Los datos que no se distribuyen normalmente se presentan como medianas (rango intercuartílico) y se compararon mediante una prueba de Kruskal-Wallis. Las variables dicotómicas se presentan como números y porcentajes brutos y se compararon entre grupos mediante una prueba de chi-cuadrado. Modelización del riesgo delesión renal a largo plazose realizó utilizando el mismo enfoque que Turan et al. [20] incluida la LRA temprana y todas las covariables enumeradas en las Tablas 1 y 2 en un modelo logístico (binomial). Los criterios que se asociaron de forma independiente con AKI en un modelo univariable con P < 0,05="" se="" incluyeron="" en="" el="" modelo="" multivariable.="" para="" los="" factores="" que="" los="" autores="" consideraron="" medidas="" clínicamente="" equivalentes="" de="" la="" misma="" característica="" (por="" ejemplo,="" peso="" e="" imc,="" o="" puntuación="" de="" child-pugh="" y="" clase="" de="" child-pugh),="" solo="" se="" incluyó="" el="" factor="" con="" la="" significación="" más="" fuerte.="" el="" riesgo="" de="">lesión renal a largo plazose presenta como una razón de probabilidades con intervalos de confianza del 95 por ciento. Los análisis estadísticos se realizaron con Minitab 16 (París, Francia y Medcalc Software LTD, Ostende, Bélgica) y R (www.r-project.org).

Resultados

Entre los 1482 pacientes que se sometieron a cirugía abdominal de riesgo intermedio a alto entre el 1 de enero de 2014 y el 30 de abril de 2019, 815 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y, por lo tanto, fueron incluidos en nuestro estudio. El principal motivo de exclusión fue la falta de valores de creatinina postoperatorios oa largo plazo (fig. 1). Entre los 81 pacientes que desarrollaron LRA postoperatoria leve, 19 pacientes (24 por ciento) tenían persistente leve o moderado a gravelesión renal1 año después de la cirugía, en comparación con 64 (9,1 por ciento) de los que no tuvieron LRA posoperatoria (P < 0,001)="" (fig.="" 2).="" entre="" los="" 28="" pacientes="" (3,4="" por="" ciento)="" que="" desarrollaron="" lra="" de="" moderada="" a="" grave="" después="" de="" la="" operación,="" 10="" (36="" por="" ciento)="" tuvieron="" algún="" grado="">disfunción renal a largo plazo. Los pacientes que desarrollaron LRA leve después de la cirugía, por lo tanto, tenían una probabilidad tres veces mayor de desarrollar lesión renal a largo plazo en comparación con los pacientes sin LRA posoperatoria (odds ratio [IC del 95 por ciento] de 3,1 [1,7–5,5]; P=0 .0001). En pacientes con AKI KDIGO posoperatorio en estadio 2-3, la razón de posibilidades para el desarrollo dedisfunción renal a largo plazofue 5,6 (IC del 95 %: 2,5–12,6; P < 0,0001).
La aparición de LRA posoperatoria se asoció con una mayor edad, un nivel de creatinina basal más alto y la presencia de condiciones comórbidas, en particular, antecedentes de hipertensión crónica, infarto de miocardio, fibrilación auricular o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Tabla 1). Los pacientes que desarrollaron IRA posoperatoria tuvieron tiempos de cirugía más prolongados, recibieron más líquidos y tuvieron una mayor pérdida de sangre estimada durante la cirugía en comparación con los pacientes sin IRA posoperatoria (Tabla 2). Los pacientes con LRA posoperatoria también tuvieron más complicaciones posoperatorias y una estancia hospitalaria más prolongada (tabla 3). Es importante destacar que los valores de creatinina a largo plazo se midieron alrededor de un año en la mediana entre todos los grupos (Tabla 3; P=0.190).
En el análisis multivariable, el desarrollo de LRA posoperatoria se asoció de forma independiente conlesión renal a largo plazo(odds ratio ajustado [IC del 95 por ciento] de 4,5 [1,8–11,4]; P=0,002) (Tabla 4).

Discusión

En una cohorte de 815 pacientes que se sometieron a cirugía abdominal de riesgo intermedio a alto, más de una quinta parte de los pacientes (21 por ciento) que desarrollaron LRA postoperatoria leve tuvieronlesión renala largo plazo, y el 2,5 por ciento desarrolló lesión renal moderada a grave a largo plazo. Esta observación demuestra que incluso un ligero aumento de la creatinina posoperatoria puede ser importante y no debe descuidarse. Expresado de otra manera, el desarrollo de LRA postoperatoria leve triplicó con creces las probabilidades de tenerlesión renal1 año después de la cirugía en comparación con pacientes sin LRA postoperatoria. Nuestros resultados están de acuerdo con el único estudio disponible que examina la asociación de AKI leve conlesión renal a largo plazo[20]. Este estudio, publicado recientemente por Turan et al., utilizó una gran base de datos de la Clínica Cleveland que incluía a más de 15,000 pacientes que se sometieron a una variedad de procedimientos quirúrgicos no cardíacos que iban desde bajo a alto riesgo. Curiosamente, la LRA posoperatoria fue una complicación en solo el 3 por ciento de la población de su estudio en comparación con el 13,4 por ciento en nuestro estudio.

Esto no es sorprendente, ya que solo incluimos pacientes que se habían sometido a una cirugía abdominal de alto riesgo que conlleva un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias.disfuncion renalque la cirugía abdominal de bajo riesgo. Además, la cirugía mayor es un factor contribuyente bien conocido de la LRA posoperatoria [22]. Es probable que este aumento del riesgo se deba a mayores cambios de líquidos, pérdidas de sangre y una incidencia relativamente alta de hipotensión perioperatoria en estos pacientes, todo lo cual puede comprometer el flujo sanguíneo renal [23-26]. Además, este tipo de procedimientos quirúrgicos se realizan con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada que tienen un mayor riesgo de tener comorbilidades que los predisponen al desarrollo de DRA.
Al igual que en el estudio de Turan et al., utilizamos el sistema de clasificación KDIGO para permitirnos comparar corto y largo plazo.función renal a largo plazo. El diseño de nuestro estudio permitió la inclusión de todos los pacientes a los que se les realizó una medición de creatinina entre los seis meses y los dos años después de la cirugía.

Sin embargo, el momento de la medición a largo plazo no difirió entre los tres grupos y estuvo muy cerca de un año. Otro estudio reciente publicado por Mizota et al. demostraron que incluso la LRA transitoria después de una cirugía abdominal mayor aumentaba el riesgo de enfermedad renal crónica y la mortalidad al año [19]. Por lo tanto, incluso si un paciente se recupera de AKI dentro de la primera semana después de la cirugía, se debe considerar que tiene un mayor riesgo de peores resultados a largo plazo.

Este estudio tiene algunas limitaciones que deben ser tenidas en cuenta. Primero, nuestro estudio fue observacional, retrospectivo y de un solo centro e incluyó un tamaño de muestra relativamente pequeño, en gran parte debido a la alta proporción de pacientes sin concentraciones de creatinina de seguimiento a largo plazo. Por lo tanto, no se puede probar una relación causal. En segundo lugar, excluimos a los pacientes que tenían un valor de corte máximo de creatinina de 1,5 mg/dl y no usaban la tasa de filtración glomerular estimada. En tercer lugar, no pudimos determinar si el valor de creatinina a largo plazo que se obtuvo se obtuvo en un paciente estable o en alguien que experimentaba una enfermedad aguda de nueva aparición. En cuarto lugar, solo se incluyeron pacientes que se sometieron a cirugía abdominal abierta de riesgo moderado a alto [27] por lo que los datos no pueden extrapolarse a otro tipo de cirugía (neuroquirúrgica, cardíaca, etc.). Además, no excluimos a los 9 pacientes (~ 1 por ciento) que se sometieron a una nefrectomía abierta, ya que es probable que este pequeño número tenga un impacto insignificante en los resultados del estudio. En quinto lugar, dado que la producción de orina no se utilizó para la clasificación de LRA (clasificación KDIGO "modificada"), esto puede haber llevado a una "subestimación" de la incidencia de LRA posoperatoria en nuestra cohorte de estudio. Por último, nuestra regresión logística solo tuvo en cuenta variables perioperatorias, por lo que sí dispusimos de información sobre eventos específicos durante el seguimiento a largo plazo (evolución oncológica o problemas cardiovasculares).

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Conclusiones

Aunque con frecuencia se considera que los aumentos leves en la concentración de creatinina plasmática posoperatoria tienen poca importancia clínica a largo plazo, encontramos que los pacientes sometidos a cirugía abdominal de riesgo intermedio a alto que desarrollaron un aumento leve en la concentración de creatinina plasmática tenían una incidencia mucho mayor dedisfunción renal a largo plazo. Los médicos no deben descuidar las alteraciones 'menores' enrenalfuncionan después de la cirugía, ya que pueden persistir o incluso empeorar durante el seguimiento a largo plazo. La presencia incluso de una LRA posoperatoria leve puede indicar la necesidad de un seguimiento más estricto para monitorearfunción renal a largo plazo.

abreviaturas

KDIGO: Enfermedad renal: mejora de los resultados globales; LRA: lesión renal aguda

Expresiones de gratitud

A todos los equipos de anestesia y quirúrgicos por la ayuda en completar las historias clínicas electrónicas de los pacientes

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De: 'Los aumentos leves en la creatinina plasmática después de una cirugía abdominal de riesgo intermedio a alto están asociados conlesión renal a largo plazo' porAlejandro Joosten et al.

---Anestesiología BMC (2021) 21:135 https://doi.org/10.1186/s12871-021-01353-2

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