Terapia periodontal no quirúrgica en la ERC: Hallazgos del ensayo piloto aleatorizado controlado de la enfermedad renal y periodontal (KAPD, por sus siglas en inglés)
Feb 20, 2022
Justificación y objetivo:Los estudios observacionales han sugerido que la enfermedad periodontal puede ser un factor de riesgo modificable paraenfermedad renal cronica (ERC). losRiñóny la enfermedad periodontal (KAPD) se diseñó para determinar la viabilidad de realizar un ensayo de tratamiento de la enfermedad periodontal entre una población de alto riesgo (en su mayoría pobres y de minorías raciales/étnicas) y estimar la magnitud y la variabilidad de los niveles de biomarcadores inflamatorios y renales en respuesta a tratamiento periodontal intensivo.
Diseño del estudio:Ensayo piloto de un solo centro, sin enmascarar, por intención de tratar, aleatorizado, controlado, con asignación 2:1 a los grupos de tratamiento y de comparación.
Escenario y participantes:Individuos de habla inglesa y española de 20 a 75 años que reciben atención primaria dentro de la Red de Salud Comunitaria de San Francisco con evidencia de enfermedad periodontal de moderada a grave yERC.
Intervención:Tratamiento periodontal no quirúrgico intensivo inmediato versus tratamiento de rescate para la enfermedad progresiva al inicio y a los 4, 8 y 12 meses.
Resultados:Viabilidad y resultados del proceso. Niveles de biomarcadores deFunción del riñón, lesión renal, y la inflamación sistémica se obtuvieron al inicio del estudio ya los 4 y 12 meses.
Resultados:KAPD asignó al azar a 51 participantes a los grupos inmediatos (34 participantes) o de rescate (17 participantes). El 14 % abandonó el estudio (4 de inmediato, 3 de rescate) y el 80 % completó las 4 visitas del protocolo de 12-meses (28 de inmediato, 13 de rescate). Se extrajeron menos de la mitad de los dientes recomendados para la extracción y el 40 por ciento de las visitas grupales inmediatas estuvieron fuera de la ventana del protocolo. El sangrado al sondaje y la profundidad de sondaje mejoraron más en el grupo inmediato que en el grupo de rescate; no hubo una separación significativa en el estado periodontal. Los niveles de marcadores de daño vascular endotelial y sistémico disminuyeron en ambos grupos.
Limitaciones:No hay verdadero grupo de control.
Conclusiones:Este ensayo piloto, aleatorizado y controlado de 12-meses reclutó y retuvo con éxito a una población de alto riesgo, pero tuvo menos éxito al observar la adherencia al tratamiento, el efecto del tratamiento y la variabilidad de los niveles de biomarcadores. Aunque KAPD no cumplió con todos sus objetivos, las lecciones aprendidas importantes pueden aplicarse a estudios futuros.
Fondos:Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (Bethesda, MD; concesión número 1K23DK093710-01A1) y el Programa de Desarrollo de la Facultad de Medicina Harold Amos de la Fundación Robert Wood Johnson, Princeton, NJ. Los patrocinadores no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio; recopilación, análisis o interpretación de datos; escribir el informe; o la decisión de presentar el informe para su publicación.
Contacto:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Cistanchepuede aliviarriñónenfermedad
enfermedad renal crónica (ERC)y las enfermedades periodontales son problemas de salud pública que afectan de manera desproporcionada a las poblaciones pobres y minoritarias. La enfermedad periodontal grave se ha asociado repetidamente con una disminución más rápida de la función renal en estudios observacionales. Descubrimos que las enfermedades periodontales graves eran comunes en cohortes de afroamericanos de mediana edad y hombres mayores,1,2, y se asociaron con una tasa de incidencia 4.2- y 2- veces mayorERCdurante aproximadamente 5 años, respectivamente. Sin embargo, hasta la fecha, no existen datos de ensayos clínicos aleatorizados publicados sobre los efectos potenciales del tratamiento periodontal en la función renal.
Desarrollamos el Estudio de enfermedad periodontal y renal (KAPD) para llenar este vacío de conocimiento. Los objetivos del estudio eran probar la viabilidad de realizar el ensayo entre una población de alto riesgo (principalmente pobre y de minorías raciales/étnicas) y obtener estimaciones preliminares de la magnitud y la variabilidad del cambio en los niveles de biomarcadores inflamatorios y renales en respuesta a la terapia periodontal intensiva. tratamiento durante un período de 12-mes entre los participantes con ambosERCy enfermedad periodontal. Presumimos que el Estudio KAPD era factible y que la intervención periodontal intensiva retrasaría la progresión de la ERC según lo medido por biomarcadores renales en comparación con el grupo de tratamiento no intensivo.
MÉTODOS
Diseño del estudio
El estudio KAPD fue un ensayo piloto controlado, aleatorizado, no enmascarado, de un solo centro con 2 grupos por intención de tratar: tratamiento periodontal no quirúrgico intensivo inmediato (grupo inmediato) o tratamiento de rescate solo para los sitios de dientes que empeoran con tratamiento periodontal intensivo al final de el estudio (grupo de rescate; Fig. 1). El protocolo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de San Francisco de la Universidad de California (IRB# 12-09801) y registrado en Clinicaltrials.gov (NCT01802216). Los detalles del protocolo del estudio se describen en otra parte.3
Selección y elegibilidad de los participantes
Briefly, KAPD invited English- and Spanish-speaking individuals aged 20 to 75 years who were receiving primary care within the San Francisco Community Health Network and had evidence of both moderate to severe periodontal disease and CKD to participate. Under a waiver for screening of health records, potentially eligible participants were identified by language, age, and estimated glomerular filtration rate (eGFR) criteria through electronic medical record (EMR) extraction. Study staff reviewed EMRs of identified patients, confirmed that these initial screening criteria were accurate, excluded those who were receiving dialysis, had evidence of recent acute kidney injury (eGFR increase by >50 por ciento en los 6 meses anteriores), eran clínicamente inapropiados, tenían alergia a la tetraciclina o la minociclina, tenían antecedentes de endocarditis infecciosa o de una válvula cardíaca reemplazada o reparada con material protésico, o la lista de medicamentos incluía anticoagulantes (excepto aspirina, dipiridamol, o clopidogrel) o medicamentos inmunosupresores a largo plazo. Se excluyeron los pacientes con lesión renal aguda reciente para evitar atribuir falsamente cualquier mejora en los niveles de biomarcadores renales a la intervención periodontal. Los pacientes se consideraron clínicamente inapropiados si el EMR tenía una condición que podría haberles impedido participar en un protocolo de estudio de 12-meses (p. ej., fallecido, uso activo de drogas ilícitas, psicosis no tratada, comportamiento agresivo o malignidad metastásica). ). Se excluyeron los pacientes con antecedentes de endocarditis infecciosa o reemplazo valvular cardíaco o reparación con material protésico porque habrían requerido profilaxis antibiótica para extracciones dentales, tratamiento que no formaba parte del protocolo del estudio.
Moderado a severoERCse definió en la selección por al menos 2 mediciones de eGFR (utilizando la ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Disease [MDRD] según lo informado por el laboratorio clínico de la Red de Salud Comunitaria de San Francisco) en los últimos 12 meses entre 15 y 60 ml/min/ 1,73 m2. La enfermedad periodontal se definió utilizando la definición de consenso de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades/Academia Estadounidense de Periodoncia (CDC/AAP) de 20034 y por la extensión del sangrado al sondaje. Los criterios de los CDC/AAP definen la enfermedad periodontal moderada como 2 o más sitios interproximales con una pérdida de inserción clínica mayor o igual a 4- mm (no en el mismo diente) o 2 o más sitios interproximales con una profundidad de sondaje mayor mayor o igual a 5 mm, tampoco en el mismo diente. Los criterios definen la enfermedad periodontal grave como la presencia de 2 o más sitios interproximales con una pérdida de inserción clínica mayor o igual a 6- mm (no en el mismo diente) y 1 o más sitios interproximales con una pérdida de inserción clínica mayor o igual a igual a 5-mm de profundidad de sondeo. Además de cumplir con los criterios de los CDC/AAP, los participantes debían tener sangrado al sondaje en al menos el 30 por ciento de los sitios examinados.
Todos los participantes que no eran elegibles para participar en el estudio recibieron un folleto de dentistas locales y recomendaciones para la atención según fuera necesario. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito antes de una revisión médica en persona y un examen oral.
Aleatorización
Los participantes fueron asignados mediante un generador de números aleatorios en una proporción de 2:1 al grupo de tratamiento inmediato o de rescate. Después de la aleatorización, los participantes fueron evaluados al inicio y a los 4, 8 y 12 meses para repetir la evaluación periodontal y las mediciones de varios biomarcadores renales e inflamatorios. La aleatorización se estratificó según la presencia de diabetes mellitus para garantizar que los grupos estuvieran equilibrados para este fuerte factor de riesgo de causar/acelerar tanto la ERC como la enfermedad periodontal. Se informó a los participantes de su asignación aleatoria en la visita inicial.
Medidas y Recogida de Datos
Se recogieron muestras de sangre y orina en la línea de base y en las visitas de estudio de 4- y 12-meses. Las medidas de resultado primarias incluyeron un marcador tradicional de la función renal (creatinina sérica) y marcadores de la estructura renal (como lesión glomerular [albuminuria y lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos sérica (NGAL) y lesión tubular (NGAL en orina/creatinina)], lesión endotelial vascular ( dimetilarginina asimétrica [ADMA]), e inflamación sistémica (interleucina 6 y proteína C reactiva [PCR]) para predecir el efecto del tratamiento e identificar los mecanismos específicos a través de los cuales el patógeno periodontal puede ejercer sus efectos. Los valores de creatinina se utilizaron para estimar la TFG usando la ecuación de CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).5 Los datos del estudio se recolectaron y administraron usando REDCap (Research Electronic Data Capture) alojado en la Universidad de California, San Francisco.6,7
Intervenciones
All participants received instruction in oral hygiene at the baseline and 4-, 8-, and 12-month study visits. Participants in the intensive group received full-mouth scaling and root planing (below the gumline deep cleaning treatment), local controlled-release antibiotic administration (minocycline hydrochloride [HCl]; Arestin microspheres [Valeant Pharmaceuticals]) in deeper gum pockets ≥ 5 mm, and recommendation for extraction of teeth that could not be saved (hopeless teeth) at the baseline study visit. Hopeless teeth were defined as those with 2 or more of the following: (1) loss of >75 por ciento del hueso de soporte, (2) profundidades de sondaje > 8 mm, (3) afectación de la furca de clase III, (4) movilidad de clase III con movimiento dentario en dirección lateral (bucolingual o mesiodistal) y vertical, (5) deficiente corona a proporciones radiculares y (6) proximidad radicular con hueso interproximal mínimo y evidencia de pérdida ósea horizontal. Los dientes sin esperanza fueron determinados por uno de los dentistas calibrados del estudio y confirmados con base en radiografías Ranorex en la visita inicial y, si fuera clínicamente necesario, en las subsiguientes 4-, 8- y/o {{10 }}mes visitas de estudio.
La limpieza profunda adicional y la administración de antibióticos se realizaron en los meses 4 y 8 del estudio según fuera necesario para los sitios con bolsas persistentes mayores o iguales a 5 mm. Se eligió esta formulación antibiótica porque es activa contra un amplio espectro de anaerobios gramnegativos y grampositivos, incluidos los implicados en enfermedades periodontales en adultos. Además, su plataforma de administración controlada (microesferas) brinda hasta 21 días de altas concentraciones de minociclina en las bolsas periodontales sin exposición sistémica detectable.8 La limpieza profunda solo en sitios con enfermedad progresiva ocurrió en el mes 12 del estudio.
Dada la duración relativamente larga de 12-meses del protocolo, el IRB consideró poco ético tener un verdadero grupo de control que no recibiría tratamiento periodontal hasta el final del estudio. Por lo tanto, los participantes en el grupo de tratamiento de rescate también tuvieron una extracción de dientes perdidos en la visita inicial y raspado y alisado radicular sin administración de antibióticos en los meses de estudio 4 y 8 solo en sitios con enfermedad periodontal progresiva (bolsas que habían aumentado en más de o igual a 3 mm de profundidad de sondaje con respecto al examen anterior). En la visita de estudio de 12-meses se realizó un raspado y alisado radicular de toda la boca con administración de antibióticos en las bolsas más profundas de las encías.
Tamaño de la muestra y análisis de datos
Nuestro objetivo de acumulación de 51 participantes se asignó 2:1 a tratamiento intensivo (n=34) o de rescate (n=17). Este objetivo se consideró típico para un estudio piloto y factible dados los recursos disponibles.
Las características iniciales de los grupos inmediato y de rescate se resumieron mediante la media y la desviación estándar (DE) o la proporción, según correspondiera, y se compararon mediante las pruebas t y exacta de Fisher. Los efectos de la intervención en los resultados continuos, binarios y ordinales se estimaron utilizando ecuaciones de estimación generalizadas, modelos lineales, logísticos y de probabilidades proporcionales con correlación de trabajo independiente, errores estándar robustos y términos para tratamiento, mes y su interacción; los modelos para resultados continuos se ajustaron para el valor inicial. Los niveles de biomarcadores, incluidos NGAL sérico y urinario, interleucina 6 y PCR, se transformaron logarítmicamente para su análisis. Las diferencias entre grupos se modelaron como constantes o variando arbitrariamente a lo largo de las visitas de seguimiento y también como un aumento lineal. Las diferencias entre grupos en la tendencia lineal se evaluaron en función del valor P para la interacción entre el grupo y los meses desde el inicio. Debido a que este fue un pequeño estudio piloto, los valores de P no fueron penalizados por comparaciones múltiples. Todos los análisis se implementaron utilizando Stata, versión 15.1 (Stata Corp).
RESULTADOS
Inscripción y seguimiento de participantes
KAPD inscribió a los participantes entre febrero de 2014 y septiembre de 2016. Revisamos 2999 registros de EMR para identificar a 101 participantes potencialmente elegibles que fueron invitados a la evaluación en persona. De los 2333 participantes que no fueron elegibles después de la prueba de EMR, 1503 (64 por ciento) no cumplieron con los criterios de eGFR (no tenían ERC o estaban recibiendo diálisis) y 649 (28 por ciento) se consideraron clínicamente inapropiados. De los 663 participantes potencialmente elegibles, no pudimos llegar a 359 (54 por ciento), 119 (18 por ciento) rechazaron las invitaciones en persona y 101 (15 por ciento) asistieron a la proyección en persona. Más de la mitad (n=55; 54 por ciento) de los que asistieron a la proyección en persona fueron elegibles para participar. De los 46 participantes no elegibles, 41 (89 por ciento) fueron excluidos por no cumplir con los criterios de gravedad de la enfermedad periodontal. En la Figura 2 se muestran detalles adicionales.
Cincuenta y cinco participantes fueron asignados aleatoriamente (36 a inmediato y 19 a rescate), pero 4 se perdieron durante el seguimiento antes de la visita inicial (2 inmediatos y 2 de rescate). Consideramos participantes inscritos si asistieron a la visita inicial (n=51). Siete participantes abandonaron el estudio después de la inscripción (4 inmediatos y 3 de rescate), dejando 44 (86.2 por ciento) que completaron el estudio. El 80 % de los participantes completó las 4 visitas del estudio (28 inmediatas y 13 de rescate), el 6 % completó 3 visitas (2 inmediatas y 1 de rescate), el 2 % completó 2 visitas (0 inmediata y 1 de rescate) y el 12 % completaron solo la visita basal (4 inmediatas y 2 de rescate). La mayoría de las visitas de seguimiento del estudio se completaron dentro del protocolo (120 ± 14 días): 54 de 90 visitas de grupo inmediato (60 por ciento) y 29 de 41 (71 por ciento) visitas de grupo de rescate, P=0.2 . Los participantes del grupo inmediato y de rescate tuvieron un promedio de 143 (SD, 61) y 137 (SD, 48) días entre las visitas del estudio, respectivamente, P=0.5.
Características iniciales de los participantes
De 51 participantes inscritos, 34 (67,7 por ciento) eran hombres, 24 (47,0 por ciento) eran afroamericanos, 10 (19,6 por ciento) eran hispanos, 24 (47,0 por ciento) tenían diabetes , y 5 (10 por ciento) eran fumadores actuales (Tabla 1). La edad media de los participantes del estudio fue de 59 (rango, 34-73) años y el 71 % tenía ERC en estadio 3 (TFGe media, 43 [DE, 15] y 46 [DE, 11] ml/min/1,73 m2 en el período inmediato). y grupos de rescate, respectivamente].
Alrededor de una cuarta parte (27 por ciento) de todos los participantes informaron que habían visto a un dentista dentro del año anterior a la inscripción en el estudio. Casi dos tercios (65 por ciento) del grupo inmediato tenían enfermedad periodontal grave, mientras que aproximadamente la mitad (53 por ciento) de los participantes del grupo de rescate tenían enfermedad periodontal grave. Los participantes restantes tenían enfermedad periodontal moderada, excepto 1 participante con enfermedad periodontal leve que se inscribió y asignó aleatoriamente al grupo de tratamiento de rescate debido a un error en la programación del software.
Intervenciones recomendadas y realizadas
En la visita inicial, los proveedores dentales determinaron que 132 dientes no tenían remedio y recomendaron la extracción (0-9 y 0-7 dientes entre los participantes del grupo inmediato y de rescate, respectivamente; P=0.2), pero solo se extrajeron 52 dientes. El número de extracciones dentales promedió 0.8 al inicio en ambos grupos, luego disminuyó de manera sustancial y no diferencial en las visitas de seguimiento del estudio (P=0.34). No se determinaron dientes adicionales sin esperanza en visitas posteriores.
La mediana de las dosis de minociclina HCl aplicadas para el grupo inmediato fue 17 (rango intercuartílico [RIC], 6, 28) al inicio, 5 (RIC, 1, 17) a los 4 meses y 4 (RIC, 0, 13 ) a los 8 meses. El grupo de rescate recibió 8 (IQR, 0, 23) dosis de minociclina HCl en la visita de 12-meses. Solo se informó 1 evento adverso después de la visita inicial; "mancha marrón en la lengua" en un participante del grupo inmediato que se resolvió sin intervención. Aunque la decoloración de la lengua no es un efecto adverso publicado de la minociclina HCl, se permitió que el participante rechazara la aplicación adicional de minociclina HCl.
Cinco participantes del grupo de rescate requirieron tratamiento de rescate por enfermedad periodontal progresiva. Un total de 16 sitios dentales en la visita de 4-meses y 11 sitios en la visita de 8-meses recibieron tratamiento de rescate.
Once participantes del grupo inmediato y 9 del grupo de rescate informaron que acudían a un dentista, cirujano dental o higienista fuera del estudio KAPD entre las visitas del estudio. Dos participantes del grupo de rescate y 5 participantes del grupo inmediato informaron haber visto a un proveedor externo para una limpieza. Un participante de rescate informó una limpieza exterior en la visita del mes 8- y otro en la visita del mes 12-. Un participante del grupo inmediato informó una limpieza exterior en la visita del 4-mes, 2 en la visita del 8-mes y 2 en la visita del 12-mes. Otras razones proporcionadas para ver a un proveedor dental externo fueron consultas (n=3), radiografías (n=2) y reparaciones de coronas (n=2).
Resultados
El estado periodontal según la profundidad de sondaje y el sangrado al sondaje pareció mejorar para el grupo inmediato más que para el grupo de rescate, pero no hubo una separación estadísticamente significativa entre los grupos para ninguno de los criterios; Tendencia P=0.9 y 0.1, respectivamente (Fig. 3). Después de la visita inicial, la pérdida de inserción mejoró para el grupo inmediato y permaneció relativamente sin cambios para el grupo de rescate. La pérdida de inserción se mantuvo casi igual para ambos grupos durante el resto del estudio (tendencia P=0.8).
Al inicio del estudio, aproximadamente la mitad de los participantes informaron cepillarse los dientes al menos dos veces al día (inmediato, 56 por ciento y rescate, 41 por ciento), pero solo el 21 por ciento y el 12 por ciento de los participantes del grupo inmediato y de rescate, respectivamente, informaron usar hilo dental al menos dos veces al día. Estos comportamientos de higiene oral no cambiaron con el tiempo a pesar de las instrucciones de higiene oral en cada visita de estudio para todos los participantes; P > 0.2 (Tabla 2).
Cistanche deserticola previene la enfermedad renal
Los resultados de los biomarcadores por visita de estudio y grupo de tratamiento se muestran en la Tabla 3 y la Figura 4. La TFGe media fue menor al inicio en el grupo de tratamiento inmediato en comparación con el grupo de rescate y disminuyó de manera similar en ambos grupos. La relación albúmina-creatinina en orina fue mayor en cada medición para el grupo de tratamiento inmediato en comparación con el grupo de rescate y aumentó de manera similar en ambos grupos. El nivel medio de LAGN en suero aumentó constantemente desde el inicio en las visitas de 4- y 12-meses en el grupo inmediato. Fue mayor en la visita de 4-meses en el grupo de rescate, luego disminuyó ligeramente a los 12 meses. La excreción mediana de LAGN en orina fue menor al inicio del estudio en el grupo inmediato que en el grupo de rescate. La excreción de NGAL en orina de 12-meses fue aproximadamente igual que la línea de base para el grupo inmediato, pero significativamente menor en el grupo de rescate. El nivel medio de ADMA inicial fue similar en ambos grupos y disminuyó de manera similar con cada visita. La mediana del nivel de CRP fue considerablemente más alta al inicio del estudio en el grupo inmediato que en el grupo de rescate, pero los valores disminuyeron de manera similar en ambos grupos en las visitas posteriores. La mediana del nivel de interleucina 6 al inicio del estudio fue casi el doble en el grupo inmediato que en el grupo de rescate. Los valores disminuyeron ligeramente en el grupo inmediato pero aumentaron en el grupo de rescate.
DISCUSIÓN
Aunque el estudio KAPD fue un ensayo controlado aleatorizado piloto, hasta donde sabemos, es el ensayo aleatorizado más grande y de mayor duración que examina el tratamiento de la enfermedad periodontal entre los participantes con ERC completado hasta la fecha. El estudio pretendía mostrar la viabilidad de realizar el ensayo entre una población de alto riesgo (principalmente pobre y de minorías raciales/étnicas) y obtener estimaciones preliminares de la magnitud y la variabilidad del cambio en los niveles de biomarcadores inflamatorios y renales en respuesta a la terapia periodontal intensiva. tratamiento durante un período de 12- meses. Con una tasa de abandono del 14 % y un 80 % de participantes que completaron las 4 visitas del estudio, el ensayo fue factible en términos de reclutamiento y retención, pero tuvo menos éxito con el cumplimiento de las recomendaciones de tratamiento (es decir, visitas cada 4 meses y extracciones dentales) , efecto del tratamiento y variabilidad de los niveles de biomarcadores. El sangrado al sondaje y la profundidad del sondaje mejoraron con el tratamiento intensivo, pero no fueron significativamente diferentes de la mejoría observada en el grupo de rescate. Aunque observamos un patrón de disminución de los niveles de ADMA y CRP, no pudimos establecer estimaciones preliminares de la magnitud del efecto de los biomarcadores medidos en respuesta al tratamiento periodontal intensivo.
Muchos factores contribuyeron a nuestro exitoso reclutamiento y retención de participantes con CKD inscritos en un estudio de intervención dental. Empleamos un personal de investigación bilingüe, actualizamos la información de contacto de los participantes en cada visita del estudio, nos comunicamos con los participantes regularmente para garantizar que la información de contacto fuera correcta, realizamos una rifa del estudio y pagamos a los participantes. A los participantes invitados a la evaluación en persona se les pagó US $10 en efectivo, independientemente del resultado de la evaluación. Los participantes inscritos recibieron tarjetas de regalo Visa por un monto de 50 USD para las visitas de estudio iniciales y de 12-meses, 25 USD para las visitas de estudio de 4- y 8-meses, tarjetas de regalo Visa adicionales de 25 USD si se requerían extracciones y los 50 dólares estadounidenses si se completaban las 4 visitas del estudio. Cada participante también recibió tratamiento periodontal gratuito, radiografía(s) panorex y extracciones, así como una bolsa de muestra de artículos de higiene bucal en cada visita del estudio.
Es particularmente interesante que los niveles de ADMA (un marcador de disfunción endotelial) y PCR (un marcador de inflamación sistémica) disminuyeron con cada visita del estudio porque este patrón sería el resultado esperado del tratamiento de la enfermedad periodontal dado el mecanismo propuesto de cómo los patógenos periodontales podrían conducir a daño renal y es consistente con estudios previos. Los patógenos periodontales pueden acceder a la circulación sistémica a través de procedimientos normales de salud bucal, como cepillarse los dientes e incluso masticar.9,10 Como resultado, el revestimiento bacteriano circulante (lipopolisacárido) puede unirse a los receptores tipo Toll (TLR4), que se encuentran en todo el riñón. 11-13 Una vez unido al ligando lipopolisacárido, el TLR4 se activa para lanzar una cascada inflamatoria que puede provocar disfunción endotelial14,15 e inflamación y fibrosis tisular local sostenida, con deterioro de la función renal.11,12 Además, el oxígeno reactivo especies, que aumentan en la enfermedad periodontal,16 son otra vía potencial para la disfunción endotelial a través de la activación de TLR417 y la inhibición de la actividad vascular mediada por el óxido nítrico.18 Amar et al15 encontraron que los pacientes con enfermedad periodontal avanzada presentaban disfunción endotelial e inflamación sistémica, lo que posiblemente ellos en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Además, Tonetti et al19 encontraron que el tratamiento periodontal intensivo mejoró la función endotelial a los 6 meses en comparación con el grupo de control.
Nuestra incapacidad para establecer estimaciones preliminares de la magnitud del cambio en los niveles de biomarcadores medidos en respuesta al tratamiento periodontal intensivo probablemente sea multifactorial. La presencia de una enfermedad periodontal más grave en nuestro grupo de tratamiento inmediato y la falta de un verdadero grupo de control sin duda debilitó nuestra capacidad para determinar el efecto completo del tratamiento periodontal. Además de la tercera parte de los participantes del grupo de rescate que recibieron tratamiento para la enfermedad periodontal progresiva, el grupo de rescate también recibió instrucción sobre higiene bucal, limpieza por encima de la línea de las encías y extracción de dientes perdidos, todo lo cual podría haber reducido la carga de la enfermedad periodontal, por lo tanto reduciendo nuestra capacidad para lograr una separación significativa en el estado periodontal entre grupos y detectar diferencias en biomarcadores.
Además, más de un tercio (40 por ciento) de los participantes del grupo inmediato no recibieron el tratamiento cada 4 meses según lo previsto, y más de la mitad no se cepillaron ni usaron hilo dental al menos dos veces al día como se recomienda después de repetir la instrucción y tuvieron menos de la mitad de los Las extracciones dentales desesperadas recomendadas también diluyeron la separación entre grupos según el estado periodontal. Sin embargo, mientras que el sangrado al sondaje (un marcador de inflamación activa) pareció mejorar más en el grupo inmediato en comparación con el grupo de rescate, nuestro estudio previo sugirió que la presencia de una enfermedad más grave, medida por la profundidad de sondaje y la pérdida de inserción, en lugar de inflamación activa, se asociaron más fuertemente con la progresión de la ERC, lo que sugiere que puede ser necesario un seguimiento más prolongado para observar mejoras en la enfermedad periodontal más grave y, por lo tanto, en los niveles de biomarcadores.1
Aunque KAPD no cumplió con todos sus objetivos, se pueden aplicar lecciones importantes a estudios futuros para maximizar la probabilidad de determinar el efecto del tratamiento periodontal intensivo en la progresión de la ERC. Por ejemplo, las visitas más frecuentes podrían resultar en una mayor mejora en el estado periodontal, y la provisión de implantes dentales o dentaduras postizas para reemplazar los dientes perdidos extraídos podría mejorar el cumplimiento de las recomendaciones de extracción. Finalmente, un diseño de estudio escalonado en el que la intervención se implementa por etapas podría proporcionar un grupo de control verdadero y éticamente aceptable. Tal diseño recolectaría muestras de sangre y orina en la línea de base para todos los sitios, pero los exámenes y tratamientos periodontales se realizarían en el sitio cada trimestre. Para un estudio de 4-sitio, esto significaría0, 3, 6 y 9 meses de control real para los participantes en los sitios A, B, C y D, respectivamente. Una limitación principal aquí sería la falta de un examen periodontal inicial para todos los participantes. Con una replicación exitosa que incorpore estos cambios, los estudios futuros pueden conducir al tratamiento de la enfermedad periodontal como una intervención importante y actualmente infrautilizada para reducir las disparidades entre las personas con ERC.
Cistanche deserticola previene la enfermedad renal, haga clic aquí para obtener la muestra
REFERENCIAS
1. Grubbs V, Vittinghoff E, Beck JD, et al. Asociación entre la enfermedad periodontal y la disminución de la función renal en afroamericanos: el Jackson Heart Study. J Periodontol. 2015;86(10):1126-1132.
2. Grubbs V, Vittinghoff E, Taylor G, et al. La asociación de la enfermedad periodontal con la disminución de la función renal: un análisis retrospectivo longitudinal del estudio dental MrOS. Trasplante Nephrol Dial. 2016;31(3):466-472.
3. Grubbs V, García F, Jue BL, et al. El estudio Kidney and Periodontal Disease (KAPD): un ensayo piloto controlado aleatorio que prueba el efecto de la terapia periodontal no quirúrgica en la enfermedad renal crónica. Juicios de Clin Contemp. 2016;53:143-150.
4. Eke PI, Page RC, Wei L, Thornton-Evans G, Genco RJ. Actualización de las definiciones de caso para la vigilancia poblacional de la periodontitis. J Periodontol. 2012;83(12):1449-1454.
5. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Una nueva ecuación para estimar la tasa de filtración glomerular. Ann Intern Med. 2009;150(9):604-612.
6. Harris PA, Taylor R, Minor BL, et al. El consorcio REDCap: construyendo una comunidad internacional de socios de plataformas de software. J Biomed Informar. 2019;95:103208.
7. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Captura electrónica de datos de investigación (REDCap): una metodología basada en metadatos y un proceso de flujo de trabajo para proporcionar soporte informático de investigación traslacional. J Biomed Informar. 2009;42(2):377-381.
8. Williams RC, Paquette DW, Offenbacher S, et al. Tratamiento de la periodontitis mediante la administración local de microesferas de minociclina: un ensayo controlado. J Periodontol. 2001;72(11):1535- 1544.
9.Christensen PJ, Kutty K, Adlam RT, Taft TA, Kampschroer BH. Embolia pulmonar séptica por enfermedad periodontal. Cofre. 1993;104(6):1927-1929.
10. Fisher MA, Taylor GW, Papapanou PN, Rahman M, Debanne SM. Marcadores clínicos y serológicos de infección periodontal y enfermedad renal crónica. J Periodontol. 2008;79(9):1670-1678.
11. Anders HJ, Banas B, Schlondorff D. Señalización de peligro: receptores tipo Toll y sus funciones potenciales en la enfermedad renal. J Am Soc Nephrol. 2004;15(4):854-867.
12. Anders HJ, Schlondorff D. Receptores tipo Toll: conceptos emergentes en la enfermedad renal. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007;16(3):177-183.
13. Summers SA, Hoi A, Steinmetz OM, et al. TLR9 y TLR4 son necesarios para el desarrollo de autoinmunidad y nefritis lúpica en la nefropatía por pristano. J Autoinmune. 2010;35(4): 291-298.
14. Chen J, John R, Richardson JA, et al. El receptor tipo Toll 4 regula la activación endotelial temprana durante la lesión renal aguda isquémica. Riñón Int. 2011;79(3):288-299.
15. Amar S, Gokce N, Morgan S, Loukideli M, Van Dyke TE, Vita JA. La enfermedad periodontal se asocia con disfunción endotelial de la arteria braquial e inflamación sistémica. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23(7): 1245-1249.
16.D'Aiuto F, Nibali L, Parkar M, Patel K, Suvan J, Donos N. Estrés oxidativo, inflamación sistémica y periodontitis severa. J Dent Res. 2010;89(11):1241-1246.
17. Kong X, Thimmulappa R, Kombairaju P, Biswal S. Las especies reactivas de oxígeno dependientes de NADPH oxidasa median la señalización amplificada de TLR4 y la mortalidad inducida por sepsis en ratones deficientes en Nrf2-. J Immunol. 2010;185(1):569-577.
18. Cocina JP. Dimetilarginina asimétrica: el marcador Uber. Circulación. 2004;109(15):1813-1818.
19. Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L, et al. Tratamiento de la periodontitis y función endotelial. N Engl J Med. 2007;356(9): 911-920.