Resultados de la intervención terapéutica para el hiperparatiroidismo secundario (hiperparatiroidismo renal)

Desde la introducción de cinacalcet en 2008, el tratamiento dehiperparatiroidismo secundario(SHPT) ha pasado de la paratiroidectomía total (PTx), que había sido la corriente principal, al tratamiento médico. La eficacia del PTx se viene reportando desde hace algún tiempo, y la eficacia del cinacalcet también se ha reportado en diversos estudios. Como resultado, el número de cirugías PTx ha disminuido dramáticamente, y las estadísticas nacionales ahora muestran menos de 100 cirugías por año. También se han informado síntomas gastrointestinales causados ​​por cinacalcet, pero recientemente, evocalcet, que causa menossíntomas gastrointestinales, también ha aparecido. Se espera que estos tratamientos médicos mejorenreducir el número de cirugías PTx en el futuro. Sin embargo, hay muchos pacientes que requieren PTx porque no pueden o se resisten al tratamiento médico. Por tanto, la PTx seguirá siendo una de las técnicas quirúrgicas esenciales para los cirujanos endocrinos. En esta revisión, nos gustaría discutir los resultados de los tratamientos médicos y quirúrgicos.

Palabras clave:hiperparatiroidismo secundario, calcimiméticos,paratiroidectomía, mortalidad

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Introducción

Hasta la fecha se han reportado diversas complicaciones debido a la secundaria.hiperparatiroidismo(SHPT), incluidas anomalías en el metabolismo óseo, así como un aumento eneventos cardiovascularesy mortalidad global por su avanzada progresión [ 1-3]. En Japón, alrededor de 2008, se introdujo el cinacalcet, un tratamiento para el HPTS, lo que provocó un cambio importante en el tratamiento desde el tratamiento quirúrgico, que había sido el principal método de tratamiento hasta entonces, al tratamiento médico y a la paratiroidectomía total (paratiroidectomía total) para SHPT. PTx) disminuyó dramáticamente. Según las estadísticas nacionales del Grupo de Estudio PTx para Hiperparatiroidismo, la PTx se realizó en 1.754 casos en 2007 (incluidos los casos de reoperación), pero en 2019 el número aumentó a 90 casos (incluidos los casos de reoperación). Se ha demostrado que esto ha disminuido a (Figs. 1 y 2) [4]. Además, con la llegada de nuevos calcimiméticos, es fácil predecir que el PTx seguirá disminuyendo. Esta revisión examina los resultados de las intervenciones terapéuticas para el hiperparatiroidismo secundario.

①Criterios de intervención de tratamiento para SHPT

②Métodos de tratamiento para SHPT (a. tratamiento médico, b. tratamiento quirúrgico)

③Describa los resultados de cada método de tratamiento para SHPT en orden.

1 . Número anual de paratiroidectomía por hiperparatiroidismo renal en Japón.* Propuesta de directrices de la Sociedad Japonesa de Terapia de Diálisis.

Figura 2. Detalles de las tendencias en el número de casos de PTx en la encuesta del PSSJ

PSSJ: Grupo de estudio de PTx para hiperparatiroidismo Grupo de trabajo del Grupo de estudio de PTx para hiperparatiroidismo (PSSJ): Estado actual de PTx para SHPT en la encuesta PSSJ 2019 http://2hpt-japs.jp/pdf/genkyo_v210107.pdf Referencia 6 de mayo de 2021

①Criterios de intervención de tratamiento para SHPT

Existen varias pautas de tratamiento para las anomalías del metabolismo mineral óseo, como las pautas K/DOQI y KIDIGO, pero en Japón, la Sociedad Japonesa de Medicina de Diálisis publicó las "Directrices para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en pacientes en diálisis" en 2006. En 2012, las "Directrices clínicas para las anomalías del metabolismo óseo y mineral asociadas conEnfermedad renal crónica'' fue publicado. En cuanto al tratamiento del HPTS, las "Pautas clínicas para anomalías del metabolismo óseo y mineral asociadas conEnfermedad renal crónica" enumera el Capítulo 2: Valores objetivo de manejo para P y Ca, el Capítulo 3: Evaluación y manejo de la función paratiroidea, y el Capítulo 4: El capítulo ``Indicaciones y métodos de intervención paratiroidea'' proporciona información detallada y es apropiado seguir las "Directrices clínicas para las anomalías metabólicas óseas y minerales asociadas con la enfermedad renal crónica" para los criterios de intervención del tratamiento y la selección de métodos de tratamiento para el HPTS. Es concebible que.

②Método de tratamiento para SHPT

a. Método de tratamiento médico

Estos incluyen quelantes de fosfato tradicionales, agonistas del receptor de vitamina D (VDRA) y calcimiméticos. Los calcimiméticos actualmente incluyen los fármacos orales cinacalcet y evocalcet, y el fármaco intravenoso etelcalcetida.

b. Tratamiento quirúrgico

Con frecuencia se realizan paratiroidectomía total, paratiroidectomía total + autotrasplante y paratiroidectomía subtotal. En Japón, la paratiroidectomía total + autotrasplante es el procedimiento quirúrgico que se realiza con más frecuencia.

③ Resultados de cada método de tratamiento para SHPT

a. Resultado del método de tratamiento médico (calcimiméticos) 1. Resultados del tratamiento con cinacalcet Cinacalcet fue el primer calcimimético disponible. Cinacalcet suprime la producción de PTH actuando alostéricamente sobre los receptores de Ca en las glándulas paratiroides [5]. El estudio MBD-5D en Japón mostró que la combinación de cinacalcet y dosis reducidas de preparaciones de vitamina D no solo aumentó el efecto de reducir la PTH sérica, sino que también mostró la posibilidad de un mejor control del Ca y P séricos [6 ]. Como efecto directo del cinacalcet sobre las glándulas paratiroides, se ha demostrado que puede provocar cambios histológicos en las glándulas paratiroides y reducir el volumen de las glándulas paratiroides agrandadas [7, 8].

Los efectos terapéuticos histológicos de cinacalcet sobre el hueso se demuestran en el estudio de biopsia ósea para pacientes en diálisis con hiperparatiroidismo secundario de enfermedad renal terminal (BONAFIDE). En pacientes con enfermedad ósea de alto recambio, se ha demostrado que la administración a largo plazo de cinacalcet optimiza la tasa de formación ósea y también mejora los marcadores de hueso de alto recambio y los hallazgos del tejido óseo [9]. . En cuanto a los eventos de fractura clínica, el criterio de valoración secundario de la Evaluación deTerapia con clorhidrato de cinacalcetto Lower Cardiovascular Events (EVOLVE), el análisis por intención de tratar no mostró diferencias significativas entre los grupos de cinacalcet y placebo, pero el análisis de censura de retardo preespecificado mostró que cinacalcet reduce significativamente el riesgo de fracturas [10]. En cuanto al efecto sobre la mortalidad y los eventos cardiovasculares, que es el criterio de valoración principal del ensayo EVOLVE, el análisis por intención de tratar no mostró que cinacalcet fuera eficaz, pero el análisis de censura de retardo mostró que cinacalcet mejoró la mortalidad. [11] Además, en un subanálisis del ensayo EVOLVE, no se observaron diferencias significativas en los eventos cardiovasculares ateroscleróticos, pero se encontró que cinacalcet era eficaz para mejorar los eventos cardiovasculares no ateroscleróticos, como la muerte súbita y la insuficiencia cardíaca [12]. Por otro lado, el estudio ADAVNCE también demostró que cinacalcet más dosis bajas de esteroles de vitamina D pueden suprimir la calcificación cardiovascular en comparación con el tratamiento solo con dosis bajas de esteroles de vitamina D mediante una dosificación flexible [13]. Los estudios realizados en Japón y Australia también demostraron que redujo la mortalidad y la mortalidad por eventos cardiovasculares [14, 15]. También ha habido informes de que cinacalcet tiene unefecto de mejora de la anemia[dieciséis]. Sin embargo, aunque se observan estos efectos, se observan muchos síntomas gastrointestinales, como náuseas y vómitos, y se ha señalado que es posible que al final el medicamento no se tome por completo [11, 13, 17].

2. Resultados del tratamiento con etelcalcetida

Después del fármaco oral cinacalcet, se introdujo la etelcalcetida como fármaco intravenoso. Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y doble simulación que comparó cinacalcet y etelcalcetida en pacientes con HPTS en los Estados Unidos, Canadá, Europa, Rusia y Nueva Zelanda. Tasa de logro de reducciónPTH séricaen un 30% o más

Además de la no inferioridad de etelcalcetida, la superioridad de etelcalcetida también se demuestra en su tasa de logro de reducir la PTH sérica en un 30% o más y en un 50% o más [18]. También se ha demostrado que etelcalcetida reduce el FGF23 de manera más significativa que cinacalcet [19]. El HPTS se puede tratar incluso en grupos de pacientes con mala adherencia a la medicación con cinacalcet.

También se ha demostrado la eficacia de etelcalcetida [20].

Sin embargo, al igual que con cinacalcet, se observaron síntomas gastrointestinales y la frecuencia fue casi la misma que con cinacalcet [18].

3. Resultados del tratamiento con evocalcet

Evocalcet es el tercer calcimimético oral que aparece después de etelcalcetida, que puede administrarse por vía intravenosa. Evocalcet fue desarrollado con el objetivo de reducir los síntomas gastrointestinales provocados por cinacalcet y etelcalcetida.

Una comparación directa de cinacalcet y evocalcet mostró que evocalcet no era inferior a cinacalcet para lograr el control de la PTH intacta dentro del rango objetivo, ysíntomas gastrointestinalesfueron el 32,8% con cinacalcet. Evocalcet mostró una reducción significativa del 18,6% [21]. Además, se observaron reducciones comparables en FGF23, Ca sérico corregido, P sérico y marcadores del metabolismo óseo con cinacalcet y evocalcet, y se esperan buenos resultados clínicos en el futuro [21]. También se espera que el cambio de cinacalcet a evocalcet y el uso prolongado de evocalcet sean seguros y eficaces [22].

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