Abstracto

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Introducción

África es el segundo continente más grande definido por la masa de tierra después de Asia. El continente comprende 54 países convenientemente divididos en cinco regiones, a saber, África del Norte, África Occidental, África Oriental, África Central/Medio/África Central y África del Sur. Geográficamente, la mayor parte del continente se encuentra debajo del desierto del Sahara y experimenta un clima tropical o templado. Los países al norte del desierto del Sahara enfrentan un clima cálido y árido que promueve la formación de cálculos en el tracto urinario. El clima tropical en la mayoría de los países del África subsahariana (SSA) es propicio para las infecciones bacterianas, la tuberculosis y las enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria. El continente alberga al 17 por ciento de la población mundial de 7.800 millones de personas y es el continente más joven con una edad media de 19,7 años; El 40 por ciento de la población del continente tiene menos de 14 años [1, 2, 3]. Por el contrario, la edad media del mundo es de 30,9 años. Aproximadamente la mitad de la población del contenido reside en áreas rurales que se caracterizan por una alta carga de enfermedades infecciosas y un acceso limitado a servicios sociales y atención médica con remedios tradicionales que a menudo son el primer remedio para cualquier enfermedad.

África es el continente más pobre con un PIB per cápita que es una sexta parte del promedio mundial [2, 3]. De los 20 países del mundo con el PIB per cápita más bajo, 18 se encuentran en África [3]. Solo seis países africanos (Sudáfrica, Namibia, Botswana, Gabón, Guinea Ecuatorial y Libia) están clasificados como países de ingresos medios altos y ninguno como países de ingresos altos (HIC) por el Banco Mundial [4].

El espectro de enfermedades renales en niños del continente

La lesión renal aguda (IRA) y el síndrome nefrótico son las enfermedades renales pediátricas más notificadas en África (Tabla 1) [5–7, 8•]. Las presentaciones dramáticas del síndrome nefrótico y la lesión renal aguda grave reducen la probabilidad de diagnósticos perdidos. Por el contrario, la prevalencia de la enfermedad renal crónica y anomalías congénitas de los riñones y las vías urinarias sigue siendo baja debido a la ausencia de pruebas de detección o ecografía prenatal y, por lo tanto, a menudo a una subestimación. Aparte del norte de África y la República de Sudáfrica, las enfermedades renales genéticas en los niños se informan con poca frecuencia en el continente debido al costo y la falta de disponibilidad de las pruebas [9, 10]. En el norte de África, la consanguinidad contribuye a la alta prevalencia de enfermedades como la anemia de células falciformes, la hiperoxaluria y la nefronoptisis, mientras que el clima cálido y árido, junto con la alta consanguinidad, promueve una alta carga de urolitiasis en los niños [5, 11]. En la mayor parte del África subsahariana, la alta carga de paludismo se refleja en su hallazgo frecuente en niños con LRA [12, 13••]. Alrededor del 40 % de las 409,000 muertes por paludismo en 2019 ocurrieron en tres países africanos, a saber, Nigeria, la República Democrática del Congo y Tanzania [14•]. Dos estudios recientes que utilizaron la definición consensuada de LRA de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) documentaron que entre el 45,5 y el 59 % de los niños con paludismo grave en dos países africanos desarrollaron LRA [15, 16••].

Aunque el espectro de enfermedades renales en los niños del continente puede ser similar al de los niños en otras regiones del mundo, existen características únicas que tienen un impacto material en el curso de las enfermedades renales en el continente. La lesión renal aguda en África con frecuencia se adquiere en la comunidad y se debe a sepsis, paludismo, asfixia perinatal y, con menor frecuencia, gastroenteritis debida a agua y saneamiento inseguros [12, 13••, 17–20]. La lesión renal aguda debida a asfixia perinatal se debe en parte a la gran cantidad de partos fuera de las instalaciones que prevalece en el continente [21]. La presentación tardía a las instalaciones médicas colorea la presentación y el curso de muchas enfermedades en África [22, 23]. No es inusual que los niños con síndrome nefrótico se presenten a la atención médica con líquido que sale de la piel. Además, hay muchos niños con anomalías congénitas de los riñones y del tracto urinario (CAKUT), como una válvula de uretra posterior (VUP), que se presentan por primera vez después de los cinco años o en la adolescencia con poca función renal residual. [24•]. No es raro que, a pesar de la mayor disponibilidad de ecografía, muchos niños con CAKUT no sean diagnosticados antes del nacimiento [25, 26]. Esto subraya la necesidad de capacitación de mano de obra, pero también puede reflejar la sombría situación en la que alrededor del 35 por ciento de los nacimientos en el continente ocurren fuera de los establecimientos de salud [21]. En la práctica, el nefrólogo pediátrico en el continente atiende con frecuencia a niños con enfermedades renales comunes que presentan las formas más graves con poca función renal residual.

La ausencia de un registro renal pediátrico completo para el continente (hay un registro renal activo en Sudáfrica) significa que la verdadera carga de la enfermedad renal en etapa terminal (ESKD, por sus siglas en inglés) en los niños se desconoce en gran medida y se informa con poca frecuencia. Por lo tanto, hay pocos informes sobre la carga de ESKD en niños en África. Los escasos datos disponibles sugieren que la prevalencia de ESKD pediátrica es mucho menor en África que en América del Norte y Europa. Un estudio reciente de un solo centro en Nigeria puso la incidencia de ESKD entre los niños<15 years at 4 per million at-risk population [22]. Overall, in contrast to CAKUT as the leading cause of ESKD in children in Europe and North America, glomerular diseases are the frequently reported causes of paediatric ESKD in the continent (see Table 2) [22, 35, 36]. It does appear that in regions of Africa where non-Black children predominate, CAKUT is the most common cause of chronic kidney disease (CKD) and the converse is the case in regions where Blacks predominate. For example, in Egypt and Cape Town, South Africa, CAKUT is the leading cause of CKD, whereas, in Nigeria, KwaZulu-Natal, South Africa, and among Blacks in Johannesburg, South Africa, glomerular diseases were the most frequent causes of CKD [22, 36–39].

Modalidades de tratamiento de las enfermedades renales

La disponibilidad de modalidades de diagnóstico y tratamiento para enfermedades renales en África se encuentra entre las más pobres del mundo. El Global Kidney Health Atlas 2019, que detalló la encuesta de 2018 del ISN, documentó que solo el 4 y el 10 por ciento de los pacientes con ESKD en países de bajos ingresos (LIC) y países de ingresos medios bajos (LMIC), respectivamente, recibieron tratamiento renal. terapia de reemplazo en comparación con el 60 por ciento en Europa Occidental [40••]. Además, la mayoría de los países con menor densidad de centros de hemodiálisis crónica (HD) y diálisis peritoneal (DP) se encuentran en África. En la mayoría de los países de África, la encuesta estimó la densidad de centros de HD crónica en<1.2 per million population (pmp). In Chad and Mozambique, for example, the density was 0.1 pmp. In addition, chronic PD was only available in 15 of the 42 African countries surveyed. In the continent, access of children to kidney care lags behind those of adults and is frequently inferior to adult services. The survey confirmed large disparities in ESKD care and access to KRT between children and adults within the same country. The disparity is more marked in LIC and LMIC to which about 90% of the countries in Africa belong. In LIC, the survey respondents reported disparity in ESKD care and KRT access in 61% and 57% of the countries, respectively, compared to 19% and 9%, in HIC. Some of the disparities are evident in the non-availability of size-compatible consumables for urodynamic investigations, catheters for haemodialysis and peritoneal dialysis and bloodlines for haemodialysis [41]. Not infrequently, adult-sized dialysis lines are primed with blood to safely dialyse smaller children, which reduces the likelihood of findinga compatible kidney graft when kidney transplantation becomes necessary. The lower density of kidney health manpower for children compared with adults further worsens the disparity in kidney care in the continent. The near absence of kidney services in rural areas, where almost 50% of the population lives further accentuates the disparity [42]. For example, in Kenya, four centres are offering paediatric haemodialysis in the capital city, one in Eldoret and none in other parts of the country. A similar finding was reported by Antwi [43] in Ghana where all the dialysis centres were situated in the southern part with none in the northern two-thirds of the country. A weak referral system together with limited and unreliable transportation between the rural areas and the cities in Africa exaggerates the disparities in kidney care, especially in paediatric care, received in the continent.

El trasplante de riñón (KTx) está presente en 16 países africanos, a saber, todos los países del norte de África, la República de Sudáfrica y Namibia en Sudáfrica, Kenia, Tanzania, Etiopía, Mauricio y Seychelles en África oriental y Nigeria, Ghana y Costa D'Ivoire en Africa Occidental [40••, 44, 45]. La incidencia mediana de trasplante renal en el continente se estima en 4,6 pmp en comparación con la mediana mundial de 14 [46•]. Los países africanos con servicios avanzados de KTx, a saber, la República de Sudáfrica y los países del norte de África, ofrecen KTx para niños de todas las edades. Sin embargo, en otros países, solo los niños mayores tienen dicho acceso. Por ejemplo, un estudio reciente en Nigeria informó que<3% of kidney transplants performed in Nigeria were in children and more than 40% of the children were at least 15 years at the time of transplantation [47•]. In many of the countries with no or limited KTx, it is a common practice for patients whose families could afford to emigrate to other countries or to get kidney transplantation done overseas; India represents the most common choice for the latter [48•, 49]. Deceased kidney transplantation is only available in Morocco, Algeria, Tunisia and South Africa [40•]; this option requires legislation around brain death and its absence in many of the countries negatively impacts the pool of kidney grafts and worsens access of children to KTx.

Las modalidades de diagnóstico de la enfermedad renal en los niños del continente han mejorado con la amplia disponibilidad de la ecografía. Sin embargo, modalidades como la urodinámica y las exploraciones de medicina nuclear aún no están disponibles en gran medida. Por ejemplo, en Nigeria, solo hay un centro de medicina nuclear en funcionamiento para el país con una población de 211 millones [1, 50•]. Los medicamentos para enfermedades renales se han vuelto más disponibles en comparación con hace varias décadas, en gran parte como resultado de genéricos más baratos y de buena calidad. Los inhibidores de la calcineurina, el ácido micofenólico y sus derivados y los anticuerpos monoclonales ya están disponibles, pero siguen siendo en gran medida inaccesibles para la mayoría de los niños y se encuentran en formulaciones de tabletas o cápsulas que no son fáciles de administrar a los niños más pequeños.

Recursos humanos de salud para el cuidado de los riñones

África tiene la menor densidad de personal sanitario del mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Observatorio de Salud Global en 2{{20}}18 estimó que había 2.1 médicos y 9.94 enfermeras y parteras por 10,000 población en SSA con Norte A África le va un poco mejor [51•]. Sin embargo, ambas regiones están muy por debajo del promedio mundial de 17,54 médicos y 39,05 enfermeras y parteras por cada 10000 habitantes. Por el contrario, por ejemplo, Europa tiene 20 veces más médicos por cada 10000 habitantes que SSA. La población de médicos especialistas en el cuidado renal es aún peor. La encuesta mundial realizada por la Sociedad Internacional de Nefrología mostró que, en 2018, la mediana mundial de nefrólogos fue de 9,95 por millón de habitantes y de 0,6 pmp en África [40••]. En un libro de texto publicado recientemente, Nephrology Worldwide, los autores informaron que el número de nefrólogos por millón de habitantes osciló entre 0,22 en Uganda y 2,5 en la República de Sudáfrica [52•]. El panorama es más sombrío para los niños que constituyen el 42 por ciento de los 1.100 millones de habitantes del continente; el número de nefrólogos pediátricos por millón de habitantes está muy por debajo de 1. Por ejemplo, en Lagos, en el suroeste de Nigeria, solo hay dos nefrólogos pediátricos para los 20 millones de habitantes del estado. Este es un desafío importante no solo para el manejo clínico sino también para la defensa de los niños con enfermedad renal. Además, los pocos especialistas renales del continente se encuentran en grandes hospitales ubicados en centros urbanos. Con alrededor del 50 por ciento del continente viviendo en áreas rurales, la mayoría de los niños no tienen acceso a la atención renal. Este es otro impulsor de diagnósticos perdidos de enfermedades renales en el continente.

En los últimos años, organizaciones profesionales como la Asociación Internacional de Nefrología Pediátrica (IPNA), la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN) y la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISPD) han apoyado la formación de mano de obra en nefrología pediátrica en el continente proporcionando becas de formación y vincular a los alumnos con centros establecidos, principalmente en Egipto y Sudáfrica [48, 53•, 54•]. Esto ha resultado en más de 35 pediatras capacitados en nefrología solo en Sudáfrica. Por ejemplo, tres de los autores (CIE, BA, RE) disfrutaron del apoyo de capacitación de IPNA e ISN para recibir capacitación en nefrología pediátrica en el Hospital Infantil Red Cross War Memorial, Ciudad del Cabo, Sudáfrica, bajo la supervisión de dos de los autores (PN, MM ). Además, el Programa Saving Young Lives, un esfuerzo de colaboración de estas asociaciones profesionales, ha apoyado la capacitación de equipos de médicos y enfermeras para iniciar y fortalecer los servicios de diálisis peritoneal aguda en varios países de África [55]. La pandemia de COVID-19, a pesar del inmenso impacto negativo en la prestación de atención médica, ha facilitado el aprendizaje en línea y la asistencia a congresos virtuales que promueven la educación médica continua. Estas oportunidades de aprendizaje no estaban disponibles anteriormente para los nefrólogos pediátricos en países de bajos recursos que no podían pagar el costo del viaje.

Sin embargo, a pesar de la modesta ganancia en personal de salud para el cuidado renal, como todos los demás aspectos de la atención médica en el continente, la migración a regiones del mundo con mejores recursos sigue siendo una amenaza perenne. Por ejemplo, el 38 % de los médicos de hospital del Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra obtuvieron su título de médico fuera del Reino Unido, mientras que 22 de cada 1000 miembros del personal del NHS se identificaron como africanos [56]. Además, una encuesta nacional realizada en Nigeria en 2018 encontró que el 88 % de los médicos encuestados buscaban actualmente trabajar en el extranjero, siendo el Reino Unido, EE. UU. y Canadá los tres principales destinos [57]. La migración neta de trabajadores de la salud fuera del continente puede persistir durante y después de la pandemia de COVID-19 a medida que más gobiernos de los países de la OCDE promuevan una integración más rápida de los trabajadores de la salud migrantes en sus sistemas [58]. La perspectiva de una mejor satisfacción laboral, el nivel de vida y el aumento de los ingresos sigue siendo un potente factor de empuje del continente. Con sólo 0,4 pmp de nefrología en prácticas en África, en comparación con 5,8 pmp en Europa occidental, la brecha en la atención renal en el continente puede empeorar con el tiempo [40••, 46]. Es tranquilizador notar que la sensación de marcar la diferencia y ayudar a crear recursos en el propio país puede contrarrestar estos factores de presión hasta cierto punto, ya que la mayoría de los nefrólogos pediátricos capacitados por IPNA e ISN han regresado y permanecido en sus países de origen. .

Financiamiento de la atención e investigación renal en el continente

El gasto público en salud en el continente se encuentra entre los más bajos del mundo. En 2018, la OMS estimó que el gasto actual en salud per cápita en África era escaso de 132 dólares estadounidenses [59]. Además, los gobiernos africanos gastaron el menor porcentaje de su gasto en salud con un 6,69 por ciento; solo cuatro gobiernos africanos en 2018 gastaron más del 10 por ciento de su gasto interno en salud [59]. No es sorprendente que solo en seis de los 42 países africanos encuestados en 2018 por ISN la atención de la ERC sin diálisis fuera financiada por el gobierno y gratuita en el punto de entrega [40••]. En consecuencia, para la mayoría de las familias del continente, pagar por el cuidado de los riñones es exorbitante, no planificado y desembolsado. Ante la elevada carga de morbilidad neonatal y enfermedades relacionadas con infecciones, como la malaria, la neumonía y las enfermedades diarreicas, la financiación de la atención renal no es una prioridad para la mayoría de los gobiernos africanos y los organismos donantes multilaterales. Como resultado del austero nivel de gasto en salud general y atención renal, muchos niños llegan tarde a la atención y no pueden pagar la atención renal esencial. El magro gasto en salud contribuye a la falta de disponibilidad de muchas modalidades de diagnóstico y terapéuticas de salud en el continente. Además, el bajo gasto en atención médica es un importante factor de fuga de cerebros y un fuerte desincentivo para aquellos que aspiran a seguir una carrera en nefrología pediátrica y sus especialidades afines. En general, estos factores actúan en concierto para empeorar la atención y el resultado de los niños con enfermedades renales en el continente.

Aunque los gobiernos africanos se comprometieron en 2007 a contribuir con el 1 por ciento de su PIB a la investigación y el desarrollo, la promesa nunca se ha cumplido en casi todos los países del continente. En 2017, por ejemplo, solo se comprometió en I+D un promedio del 0,4 % del PIB de SSA [60]. El financiamiento para la investigación en el continente proviene exclusivamente del sector público, como el gobierno y las agencias internacionales, a diferencia del mundo desarrollado, donde el sector privado es la principal fuente de donantes [61]. Las principales fuentes internacionales de financiación para la investigación sanitaria en el continente incluyen los Institutos Nacionales de Salud (NIH), el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido, la Asociación de Ensayos Clínicos de Países en Desarrollo y Europa y el Wellcome Trust [62]; no es raro que las prioridades de investigación de los donantes a veces difieran de las prioridades del continente. El escaso financiamiento para la investigación significa que muchas investigaciones importantes sobre las enfermedades renales pediátricas únicas en el continente no se llevan a cabo o se financian deficientemente con los escasos ingresos de los investigadores.

De mención notable es la Red de Investigación de Enfermedades Renales de Herencia y Salud Humana en África (H3A) en curso (parte del consorcio H3A más grande) que está financiada por los NIH para investigar los fundamentos genéticos y ambientales de las enfermedades renales comunes en los africanos en el continente [ 63•]. Además, los esfuerzos de investigación tienen como objetivo desarrollar una capacidad de investigación crucial en genómica, ética, implicaciones sociales de la investigación, bioinformática, biobancos, redes y publicaciones académicas. Actualmente está inscribiendo a niños con síndrome nefrótico infantil idiopático y enfermedad de células falciformes en más de 10 centros en Ghana y Nigeria y se espera que pronto se unan centros en Sudáfrica y Camerún.

El papel de la nefrología pediátrica preventiva en África

En conjunto, las características únicas de la atención médica en el continente respaldan la primacía y la rentabilidad de las medidas destinadas a prevenir y detectar las enfermedades renales tempranas en los niños. Las medidas que potencialmente pueden tener el mayor impacto en la atención renal pediátrica en el continente incluyen mejorar el acceso al agua potable y al saneamiento [64], el uso de mosquiteros tratados con insecticida de larga duración y el tratamiento oportuno de la malaria [65], mejorar la y nutrición materna, especialmente justo antes y durante el embarazo [66], aumentando los partos en centros de salud y el diagnóstico prenatal de CAKUT y ampliando la inmunización infantil de rutina y la atención médica universal [67, 68]; donde ya existe atención médica universal, los servicios renales deben incluirse en la cobertura. En África, el continente con la menor densidad de mano de obra renal pediátrica, la capacitación de médicos no médicos y nefrólogos no pediátricos para tratar a niños con enfermedades renales tendrá un efecto saludable importante en los resultados renales, ya que aumenta la reserva de mano de obra calificada y con conocimientos y mejora el acceso a la atención.

Conclusión

Declaraciones

Referencias

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