Parte 2: Percepciones de los médicos de atención primaria sobre las barreras y facilitadores para el manejo de la enfermedad renal crónica: un estudio de métodos mixtos

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Barreras a nivel de sistemas para el manejo de la ERC

Además, los PCP creían que las ineficiencias en el sistema de atención médica obstaculizaban el manejo de la ERC. Estos desafíos incluían tiempo insuficiente para manejar un proceso de enfermedad complicado como la ERC en pacientes que a menudo tienen múltiples problemas médicos, así como reembolsos limitados, plantillas rígidas de registros médicos electrónicos (EMR) y apoyo y recursos clínicos inadecuados. Los PCP se centraron en gran medida en las limitaciones de tiempo dentro de un sistema de prestación de atención médica que no está optimizado para el manejo de pacientes con morbilidad múltiple, ni para el manejo de un proceso de enfermedad multifacético como la ERC. Dado que el cuidado del paciente con ERC requiere educación del paciente y manejo de la hipertensión, diabetes, anemia y otras enfermedades comórbidas o problemas agudos, a menudo no hay tiempo suficiente en una visita a la clínica para abordar todos los temas médicos y conductuales relevantes. Así, es fácil despriorizar la ERC o diferir el manejo hasta otra visita:

"Creo que durante los 15 o 20 minutos que tienes con la cita del paciente, tus agendas son largas. Necesitas lidiar con su presión arterial y su diabetes y es posible que entren porque les duele la espalda o algo más".

"El paciente no es sintomático, el paciente no se va a quejar [ERC], así que te preocupas por el dolor de garganta del día o el colesterol y demás".

Los PCP identificaron el reembolso insuficiente como una barrera para brindar una mejor atención. Si bien notaron un mayor reembolso por visitas más frecuentes, la falta de disponibilidad de citas se identificó como un factor limitante. Además, los PCP indicaron que no todos los laboratorios informan automáticamente la eGFR para facilitar el reconocimiento de la ERC; Los sistemas EMR no estaban optimizados para el manejo de enfermedades crónicas; los recursos educativos adecuados no estaban disponibles (p. ej., material educativo para pacientes que no hablaban inglés) y muchas prácticas carecían de extensores médicos para facilitar la atención longitudinal y la educación del paciente.

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Facilitadores del manejo de la ERC

Los encuestados también propusieron numerosos facilitadores para abordar estas barreras al manejo de la ERC. Los PCP deseaban apoyo para la toma de decisiones (p. ej., avisos electrónicos con EMR o basados ​​en laboratorio), informes automáticos de eGFR por parte de todos los laboratorios, atención en equipo más sólida, pautas claras y concisas para la ERC, mayor compensación y mejor cobertura de seguro para las actividades de atención de la ERC, y mejores herramientas educativas relacionadas con la ERC para facilitar el manejo de la ERC. Los PCP sintieron que sería útil tener indicaciones integradas en su práctica diaria para recordarles las actividades de atención relacionadas con la ERC. Para los PCP que tenían apoyo para la toma de decisiones dentro de su EMR o a través de una guía escrita que acompañaba a los informes de laboratorio, encontraron que era extremadamente útil para facilitar la atención de la ERC de acuerdo con las pautas. Un PCP describió,

"Nuestro EMR tiene muchas ventanas emergentes que indican exactamente qué ordenar y eso es útil".

Los PCP también consideraron que el informe automatizado de eGFR mejoró su reconocimiento de la ERC y consideraron importante que todos los laboratorios informen universalmente eGFR cuando se ordena la creatinina.

Los PCP deseaban un mayor uso de equipos de atención multidisciplinarios sólidos, como dietistas, administradores de casos, farmacéuticos y educadores de salud para facilitar la educación del paciente y el autocontrol de los factores de riesgo para la progresión de la ERC. Aquellos PCP que tenían acceso a estos recursos los encontraron extremadamente útiles:

"Ayuda a medida que cambiamos más hacia la gestión de la población y el valor sobre el volumen: el hogar médico como modelo se vuelve clave en la gestión de enfermedades crónicas".

Los encuestados creían que el acceso rápido a información clara y concisaEnfermedad Renal CrónicaSe necesitaban directrices, incluso para proyectos más desafiantes.nefrologíatemas como electrolitos y acidosis metabólica:

"Si fuera una guía realmente práctica, que nunca he visto personalmente, para manejar esas complicaciones electrolíticas, creo que sería increíblemente útil".

Además, se consideró importante mejorar el reembolso de las actividades de atención de la ERC y la alineación de la cobertura del seguro con esas pautas clínicas para eliminar posibles barreras financieras para los pacientes para la prestación eficaz de la atención de la ERC:

"Creo que si nos compensaran mejor por el manejo de estos problemas crónicos complejos, podríamos pasar más tiempo con el paciente y no sería un desafío tan grande...".

"Últimamente, y probablemente en los últimos 10 a 15 años, las pautas de seguros superan a las pautas clínicas. Y es desafortunado, pero no se puede luchar contra ellas y no se puede explicar a los pacientes: esto es lo que dice la asociación de nefrólogos, pero esto es lo que dice su seguro. ¿Adónde va desde aquí?

Los PCP también deseaban recursos educativos adicionales para mejorar su comprensión deEnfermedad Renal Crónica(p. ej., herramientas basadas en la web y/o actividades de CME), así como un mayor acceso y uso de herramientas educativas efectivas para facilitar la educación del paciente sobre la ERC. En definitiva, sensibilizar sobreEnfermedad Renal Crónicadentro de la población general se creía que era crítico."Más cobertura mediática"y"incluso anuncios de servicio público"podría aumentar la participación del paciente en el manejo de su ERC, y esto podría facilitarse aún más al dedicar visitas específicamente a la discusión sobre la ERC.

Al comparar las respuestas de los PCP al cuestionario con los temas identificados en las discusiones de los grupos focales, los resultados fueron similares. Tanto en el cuestionario como en los grupos focales, los médicos informan falta de conocimiento y familiaridad con las pautas de la ERC, comodidad limitada con el manejo de la ERC (particularmente las complicaciones relacionadas con la ERC) y falta de recursos disponibles para facilitar el manejo óptimo de la ERC o para mejorar la atención de los pacientes. autocontrol de sus factores de riesgo de progresión de la ERC. No hubo contradicciones obvias entre el cuestionario y los hallazgos del grupo focal; sin embargo, el grupo de enfoque proporcionó una comprensión más completa de los desafíos que enfrentaban los proveedores. Por ejemplo, mientras que la mayoría de los proveedores informaron sentirse cómodos con el diagnóstico de ERC (94 por ciento) en el cuestionario, en los grupos focales, los PCP informaron desafíos con los pasos de seguimiento necesarios para brindar una atención óptima, como cuantificar la gravedad de la ERC o documentarlo en la lista de problemas para que pueda abordarse de forma rutinaria durante las visitas de seguimiento posteriores. Un proveedor comentó:

"Sé cuál es el diagnóstico. El desafío es en qué etapa se encuentra o documentar el diagnóstico".

Discusión

En este estudio, los PCP identificaron numerosos desafíos para brindar una atención óptima de la ERC, incluidos los pacientes (por ejemplo, la comprensión limitada de los pacientes sobre la ERC y la adherencia inadecuada al tratamiento recomendado), los médicos (por ejemplo, la familiaridad limitada de los PCP con las pautas de la ERC, la dificultad para controlar el riesgo). factores para la progresión de la ERC y la creencia de que no pueden mejorar la ERC) y a nivel de sistemas (por ejemplo, tiempo de visita limitado para atender a pacientes complejos, falta de sistemas integrales de información clínica para rastrear y planificar la atención, y recursos insuficientes para apoyar a los pacientes). autogestión de susEnfermedad Renal Crónicariesgos) barreras. También identificaron facilitadores que pueden brindar soluciones a algunos de estos problemas (p. ej., pautas y protocolos claros y concisos, apoyo a la toma de decisiones integrado en el EMR y atención en equipo).

Los hallazgos de este estudio son consistentes con otros estudios que han utilizado varios métodos (p. ej., cuestionarios, revisión de registros médicos, entrevistas o grupos focales) para caracterizar los patrones de práctica de los PCP e identificar las barreras para el manejo de la ERC por parte de los PCP.[9, 11, 13, 16–23] Sin embargo, existen pocos estudios que exploren en profundidad las razones de la ineficaciaEnfermedad Renal Crónicaatención por parte de los PCP de EE. UU., cuya experiencia en la atención de la ERC puede diferir de la de otros países con cobertura universal de atención de la salud.[9, 13, 16] Este estudio se basa en la evidencia existente para proporcionar vistas detalladas de los desafíos que experimentan los PCP de EE. UU. en la atención de los pacientes con ERC. Los hallazgos de este estudio brindan información valiosa que se puede utilizar para mejorar la atención de la ERC en entornos de atención primaria en los EE.

Las barreras a nivel de paciente identificadas por los PCP en nuestro estudio incluyeron conocimiento y comprensión limitados de la ERC, cumplimiento inadecuado de las recomendaciones de tratamiento y costos de atención médica. Estos hallazgos concuerdan con estudios anteriores que describen la comprensión deficiente de los pacientes sobre la ERC y sus implicaciones para la salud.[24–28] Un principio central de la medicina contemporánea es que los pacientes informados tienen mejores resultados de salud.[29] En la ERC, sin embargo, los estudios han demostrado que el conocimiento de la ERC entre los pacientes es bastante bajo en relación con otras enfermedades crónicas comunes, como la diabetes o la hipertensión. costos y cambios sustanciales en la dieta y el estilo de vida para mitigar los riesgos de progresión de la ERC.[30, 31] Los PCP pueden desempeñar un papel clave en la mejora de la concientización sobre la ERC y los comportamientos de autocontrol de los pacientes. Aunque la mayoría de los PCP en nuestro estudio informaron sentirse cómodos educando a los pacientes sobre la ERC, al realizar más preguntas expresaron desafíos para mejorar la comprensión de los pacientes sobre su diagnóstico de ERC e involucrarlos en la modificación de los factores de riesgo. Estos hallazgos enfatizan la necesidad de una mayor difusión de herramientas y recursos para facilitar la educación de los pacientes sobre la ERC y mejorar la comprensión de los pacientes sobre los riesgos de la ERC.[32] Vincular la educación sobre la ERC con otras afecciones médicas coexistentes, como la diabetes y la hipertensión, puede mejorar la conciencia de los pacientes sobre la ERC y también facilitar una mayor entrega de educación sobre la ERC durante las visitas con tiempo limitado.[27] Un mayor acceso a un apoyo efectivo para el automanejo dentro de la atención primaria (p. ej., manejo de casos, servicios de trabajadores de la salud comunitarios, remisión a programas de educación para el automanejo basados ​​en evidencia, educación y apoyo para los cuidadores) también debe ser una prioridad.

componente integral de las estrategias que buscan mejorar la concientización de los pacientes sobre la ERC, la adherencia al tratamiento y el logro de los objetivos de atención de la ERC.[33–35] La ERC no logró demostrar un impacto significativo en múltiples resultados de la ERC.[36] Sin embargo, es posible que el estudio no tuviera el poder estadístico suficiente y que los pacientes de alto riesgo no fueran un objetivo específico. Se necesita trabajo adicional en esta área.

Los PCP en nuestro estudio también identificaron varios de sus propios desafíos en el cuidado de pacientes con ERC, incluido el conocimiento limitado de la ERC, menos familiaridad con las pautas de la ERC y la dificultad para manejar la complejidad de múltiples enfermedades comórbidas. La creencia de que la ERC es incurable también puede reforzar estas barreras.Nefrologíaes citado con frecuencia como un tema difícil por los aprendices que buscan capacitación en subespecialidades en disciplinas distintas aNefrología.[37] Se han identificado deficiencias en el conocimiento de la ERC en relación con otros temas como la diabetes mellitus en residentes de Medicina Interna en formación.[38, 39] Además, entre 651 residentes encuestados, el 28 % desconocía la existencia de guías sobre la ERC en un tiempo cuando elEnfermedad del riñonLas directrices de la Iniciativa de calidad de los resultados (K/DOQI) se publicaron durante 5 años.[40] Desde entonces, las pautas K/DOQI han sido suplantadas en gran medida por múltiples y extensos documentos de consenso de laEnfermedad del riñonConsorcio Mejorando los Resultados Globales (KDIGO). Las pautas KDIGO están dirigidas a los nefrólogos y, como era de esperar, la implementación sólida por parte de los PCP ha sido limitada tanto en los Estados Unidos como en otros lugares.[19, 41, 42] Esto es consistente con los hallazgos de nuestro estudio, donde el 45 % de los PCP informaron no siguiendo las pautas de la ERC. Además, la mayoría de los PCP en nuestro estudio informaron sentirse cómodos manejando a sus pacientes con ERC, pero menos cómodos manejando las complicaciones asociadas a la ERC (p. ej., acidosis metabólica, trastornos óseos o anemia). Esto sugiere que los médicos de atención primaria pueden sentirse cómodos con la premisa de manejar a los pacientes con ERC, pero están menos preparados para implementar terapias específicas según las pautas.

Se necesitan directrices claras y concisas sobre la ERC para facilitar una mayor implementación por parte de los médicos de atención primaria. Para ayudar a abordar las lagunas de conocimiento sobre la ERC y aumentar el reconocimiento y la utilización de las pautas sobre la ERC, tanto la Fundación Nacional del Riñón (NKF) como el Colegio Americano de Médicos han publicado algoritmos de la ERC dirigidos a los PCP.[43, 44] Además, la NKF ha lanzado CKDinform , una colección de recursos y protocolos basados ​​en evidencia, para educar a los PCP sobre las mejores prácticas en el manejo de la ERC en etapa temprana.[45] Una mayor difusión y aceptación de estos recursos dentro de la atención primaria y una mejor educación temprana de los aprendices de atención primaria en los aspectos clave del manejo de la ERC pueden mejorar la prestación de los PCP de atención de la ERC concordante con las pautas.[9] Además, dado que los PCP a menudo atienden a pacientes con múltiples condiciones de medicación, estas estrategias deben apuntar a conciliar cualquier objetivo de tratamiento discordante al manejar la ERC en el contexto de la morbilidad múltiple. Los objetivos de tratamiento opuestos podrían aumentar el riesgo de muerte, hospitalización y visitas a la sala de emergencias en esta población.[46]

Además, las barreras a nivel de sistemas para que los PCP brindaran atención de la ERC incluyeron tiempo insuficiente para manejar procesos de enfermedades complicados, reembolso limitado, plantillas de EMR rígidas y recursos clínicos y educativos inadecuados. Los sistemas computarizados de apoyo a las decisiones se han implementado cada vez más dentro de los registros de salud electrónicos para facilitar la prestación de atención acorde con las pautas y pueden ser particularmente útiles entre los PCP que a menudo se encargan de manejar las condiciones médicas múltiples y/o complejas de los pacientes durante encuentros clínicos breves. [47] La ​​literatura, sin embargo, demuestra resultados mixtos hasta la fecha sobre el impacto de la EMR y las herramientas de apoyo clínico en el manejo de la ERC. La introducción, por ejemplo, de informes automatizados de eGFR se ha asociado con una mayor identificación de CKD, pero solo con mejoras marginales en la atención, medida por el porcentaje de derivaciones tardías aNefrologíao la prescripción de antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona.[48–50] De manera similar, los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas han dado como resultado solo pequeñas mejoras en el cumplimiento de las pautas para la ERC por parte de los médicos.[51–54] Aunque la mayoría de los médicos de atención primaria lo desean, se necesita trabajo adicional para comprender cuál es la mejor manera de implementar herramientas de soporte electrónico para impactar significativamente la atención y los resultados del paciente.

Además de pautas claras y concisas y apoyo a la toma de decisiones, los PCP deseaban una implementación más sólida de hogares médicos centrados en el paciente y/o una mayor facilidad para acceder a equipos de atención multidisciplinarios que incluyen dietistas y farmacéuticos. Actualmente, los médicos de atención primaria informan una falta de recursos e infraestructura para respaldar una atención eficaz de la ERC. Los modelos de atención basados ​​en el valor, como las organizaciones responsables de la atención (ACO) y los hogares médicos centrados en el paciente, tienen el potencial de transformar la prestación de atención y proporcionar a los PCP recursos adicionales para brindar una atención óptima de la ERC, en particular para pacientes con múltiples comorbilidades. Dada la complejidad de la ERC, el aumento de las asociaciones entre los PCP y otros proveedores también puede facilitar una prestación de atención de la ERC más eficiente y eficaz. Con este fin, un ensayo aleatorizado reciente demostró pequeñas mejoras en el manejo de medicamentos en pacientes con ERC cuando los farmacéuticos comunitarios recibieron capacitación enfocada en la ERC.[55] Sin embargo, la amplia implementación de dichos programas que facilitan la prestación de una atención óptima de la ERC sigue siendo un desafío a la luz de las presiones financieras y de tiempo. Los resultados de los ensayos de intervención basados ​​en tecnología, como el estudio Kidney Awareness Registry and Education (KARE), un estudio que evalúa la efectividad de un registro electrónico de ERC y un programa de apoyo para el autocontrol que consta de módulos telefónicos automatizados y asesoramiento sobre salud, pueden, en última instancia, informar a posibles soluciones para el entorno de atención primaria.[56] Como tales, las intervenciones que combinen la educación del paciente y el apoyo para el autocontrol con recursos que faciliten el manejo óptimo de la ERC dentro de la atención primaria serán fundamentales para abordar las múltiples barreras expresadas por los médicos de atención primaria. En última instancia, los esfuerzos para crear conciencia sobre la ERC en la conciencia social, como se ha logrado con las enfermedades cardiovasculares y el cáncer de mama, por ejemplo, pueden ayudar a los médicos y pacientes a encontrar objetivos compartidos. Dados los desafíos, sería razonable que los médicos de atención primaria dirigieran los recursos hacia aquellos pacientes con el riesgo más alto de progresión de la ERC o eventos relacionados, como la enfermedad cardiovascular.[57–61] La estratificación del riesgo de la población por TFGe y albuminuria son las mejores métricas clínicamente disponibles, aunque la utilización sigue siendo baja.[41, 62]

Las limitaciones de este estudio merecen mención. El tamaño de la muestra es pequeño y es posible que las perspectivas de los médicos en este estudio no representen todos los desafíos de la práctica en la diversidad de proveedores de atención primaria (incluidos los enfermeros practicantes y los asistentes médicos) o los entornos de práctica. Sin embargo, nuestro estudio incluyó participantes que representaban diversas características sociodemográficas y prácticas. En segundo lugar, nuestro estudio se centró en los médicos de atención primaria. Los grupos focales con pacientes también pueden brindar información adicional sobre las barreras para el cuidado de pacientes con ERC en entornos de atención primaria.

En conclusión, los PCP identificaron múltiples barreras modificables a nivel de pacientes, proveedores y sistemas para la atención óptima de los pacientes con ERC. Estos médicos también identificaron posibles facilitadores para brindar una mejor atención de la ERC en el entorno de atención primaria. Para mejorar la atención y los resultados clínicos de los pacientes con CKD y alcanzar los objetivos de CKD de Healthy People 2020, se necesitan esfuerzos para mejorar la difusión de herramientas y recursos que se pueden implementar en la atención primaria para facilitar una mejor concienciación de los pacientes sobre la CKD.[63] También es necesario mejorar el acceso de los pacientes a los recursos de autogestión para ayudar a mitigar aún más sus riesgos de ERC. Además, las intervenciones y las innovaciones en la prestación de atención médica que mejoran el conocimiento de la ERC de los PCP, facilitan la provisión por parte de los PCP de pautas concordantes y/o integran equipos multidisciplinarios pueden mejorar la capacidad de los PCP para atender de manera efectiva a los pacientes con ERC.

Contribuciones de autor

Conceptualización:

Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Michael J. Choi, Bernard G. Jaar, Raquel C. Greer.

Curación de datos:

Raquel C. Greer.

Análisis formales:

C. John Sperati, Varun Agrawal, Yang Liu, Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Laura Plantinga, Jane Schell, James Simon, Joseph A. Vassalotti, Michael J. Choi, Bernard G. Jaar, Raquel C. Greer.

Investigación:

Raquel C. Greer.

Metodología:

Raquel C. Greer.

Supervisión:

Raquel C. Greer.

Redacción – borrador original:

C. John Sperati, Sandeep Soman, Raquel C. Greer.

Redacción – revisión y edición:

C. John Sperati, Sandeep Soman, Varun Agrawal, Yang Liu, Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Laura Plantinga, Jane Schell, James Simon, Joseph A. Vassalotti, Michael J. Choi , Bernard G. Jaar, Raquel C. Greer.

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