Parte 1: Percepciones de los médicos de atención primaria sobre las barreras y facilitadores para el manejo de la enfermedad renal crónica: un estudio de métodos mixtos

Contacto: emily.li@wecistanche.com

C. Juan Sperati1^‡, Sandeep Soman2^‡, Varun Agrawal³, Yang Liu⁴, Khaled Abdel Kader⁵, Clarissa J. Diamantidis⁶, Michelle M. Estrella⁷, Kerri Cavanaugh⁵, Laura Plantinga⁸, Jane Schell⁹, James Simón¹⁰, José A. Vassalotti^11,12, Michael J. Choi¹, bernardo

G. Jaar^1,13,14, Raquel C. Greer^14,15*, en nombre del Comité de Educación de la Fundación Nacional del Riñón

1 División de Nefrología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Estados Unidos de América,

2 División de Nefrología, Hospital Henry Ford, Detroit, Michigan, Estados Unidos de América.

3 División de Nefrología e Hipertensión, Facultad de Medicina de la Universidad de Vermont, Burlington, Vermont, Estados Unidos de América.

4 Johns Hopkins Medicine International, Instituciones Médicas Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Estados Unidos de América

5 División de Nefrología e Hipertensión, Departamento de Medicina, Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt; Centro Vanderbilt para Enfermedades Renales, Nashville, Tennessee, Estados Unidos de América

6 Divisiones de Medicina Interna General y Nefrología, Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte, Estados Unidos de América,

7 Kidney Health Research Collaborative, Department of Medicine, University of California, San Francisco and San Francisco VA Health Care System, San Francisco, California, Estados Unidos de América,

8 Departamento de Medicina, Universidad de Emory, Atlanta, Georgia, Estados Unidos de América

9 Sección de Cuidados Paliativos y Ética Médica, División de Electrolitos Renales, Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania, Estados Unidos de América

10 Departamento de Nefrología e Hipertensión, Glickman Urologic and Kidney Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, Estados Unidos de América,

11 Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York, NY, Estados Unidos de América

12 Fundación Nacional del Riñón, Nueva York, Nueva York, Estados Unidos de América

13 Centro de Nefrología de Maryland, Baltimore, Maryland, Estados Unidos de América

14 Centro Welch para la Prevención, Epidemiología e Investigación Clínica, Baltimore, Maryland, Estados Unidos de América

15 División de Medicina Interna General, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Estados Unidos de América

Palabras clave:cistanche, extracto de cistanche, beneficios de la cistanche, enfermedad del riñon, nefrología

Resumen

Fondo

Dada la alta prevalencia de enfermedades crónicasenfermedad del riñon(CKD), los médicos de atención primaria (PCP) manejan con frecuencia la CKD en etapa temprana. No obstante, existen desafíos para brindar una atención óptima de la ERC en el entorno de atención primaria. Este estudio buscó comprender las percepciones de los PCP sobre las barreras y los facilitadores para el manejo óptimo de la ERC.

Diseño del estudio

Estudio de métodos mixtos

Configuración y participantes

PCP comunitarios en cuatro ciudades de EE. UU.: Baltimore, MD; San Luis, MO; Raleigh, Carolina del Norte y San Francisco, CA.

Metodología

Usamos un cuestionario autoadministrado y llevamos a cabo 4 grupos de enfoque de PCP (n=8 PCP/grupo de enfoque) en cada ciudad para identificar las barreras clave y los facilitadores para el manejo de pacientes con ERC en la atención primaria.

Enfoque analítico

Realizamos análisis descriptivos de los datos de la encuesta. Los temas principales se identificaron a partir de entrevistas grabadas en audio que fueron transcritas y codificadas por el equipo de investigación.

Resultados

Of 32 participating PCPs, 31 (97%) had been in practice for >10 años, y 29 (91 por ciento) practicaban en un entorno no académico. Los PCP identificaron múltiples barreras para el manejo de la ERC en la atención primaria, incluso a nivel del paciente (p. ej., poca conciencia sobre la ERC, cumplimiento deficiente de las recomendaciones de tratamiento), el proveedor (p. ej., mantenerse al día con las pautas de la ERC) y el sistema de atención médica ( ej., expediente médico electrónico inflexible, tiempo y recursos limitados). Los PCP deseaban indicaciones electrónicas y apoyo para las decisiones de laboratorio, pautas concisas y una reforma de la financiación de la atención médica para mejorar la atención de la ERC.

Conclusiones

Los PCP enfrentan barreras sustanciales pero modificables para brindar atención a pacientes con ERC. Las intervenciones que aborden estas barreras y promuevan herramientas de facilitación pueden mejorar la eficacia y la capacidad de los PCP para atender a los pacientes con ERC.

Introducción

pacientes con enfermedades crónicasenfermedad del riñon(ERC) son médicamente complejos, con una alta probabilidad de comorbilidad significativa y un mayor riesgo de progresión a enfermedad renal terminal y muerte.[1, 2] Reconocida como una prioridad de salud pública, la ERC ocupa el puesto 18 entre las causas de muerte en todo el mundo en 2010 y el noveno en los Estados Unidos en 2015.[3, 4] Los últimos 20 años han sido testigos de un aumento del 82 % en las muertes en todo el mundo debido aenfermedad del riñon, un aumento similar al de la diabetes mellitus y mayor que el del cáncer.[3] Además, la prevalencia de la ERC en los Estados Unidos se estima en el 15 por ciento de la población adulta no institucionalizada, lo que corresponde a más de 2000 pacientes por EE. UU.nefrologíaproveedor.[5, 6] En vista de la considerable población en riesgo, es posible que los médicos de atención primaria (PCP) deban brindar la mayor parte de la atención a los pacientes con ERC temprana (etapas 1 a 3). Sin embargo, se demostró que los PCP reconocen y manejan de manera subóptima a los pacientes con ERC.[7–11] Este estudio de métodos mixtos buscó comprender mejor las percepciones de los PCP sobre las barreras a nivel del paciente, del proveedor y del sistema para el manejo de la ERC en el establecimiento de atención primaria. Además, buscamos las opiniones de los PCP sobre los posibles facilitadores de la prestación de atención de alta calidad para la ERC.

Cistanchetratar la enfermedad renal y proteger los riñones

materiales y métodos

Usando un enfoque de métodos mixtos, realizamos una encuesta autoadministrada y cuatro grupos de enfoque cualitativos de 32 PCP en cuatro ciudades de EE. UU. (Baltimore, MD, St. Louis, MO, Raleigh, NC y San Francisco, CA) (n { {3}} PCP/grupo de enfoque en cada ciudad) para identificar 1) las barreras percibidas por los PCP para la atención de pacientes con CKD, y 2) las opiniones de los PCP sobre las herramientas y recursos potenciales que podrían mejorar su atención a los pacientes con CKD. Se utilizaron datos tanto cualitativos como cuantitativos para obtener una comprensión más profunda y amplia de los desafíos que enfrentan los PCP en la prestación de atención de la ERC y para aumentar la validez de los hallazgos.

PCPs from each city were purposively recruited by Baltimore Research (Towson, MD) to participate. Baltimore Research recruits providers from an internal list of physicians who have previously opted to participate in research studies. To be eligible for participation, respondents needed to have at least one half-day clinic per week, see >40 pacientes por mes, dedican la mayor parte de su tiempo clínico a brindar atención primaria ambulatoria y brindan atención a pacientes con ERC. Dado que los PCP de diferentes especialidades (es decir, medicina familiar y medicina interna), entornos de práctica (es decir, práctica basada en la comunidad y en la universidad/escuela de medicina), géneros (es decir, hombres y mujeres) y poblaciones raciales/étnicas (es decir, incluyeron PCP que se identificaron como negros/afroamericanos, hispanos/latinos, nativos americanos, nativos de Hawái u otras islas del Pacífico) pueden percibir diferentes barreras para brindar una atención óptima de la ERC, determinamos de antemano que cada grupo de enfoque tendría al menos 1 o 2 PCP de cada uno de los grupos antes especificados.

Seleccionamos un tamaño de muestra (32 participantes, 4 grupos focales) que se esperaba proporcionara una saturación adecuada de los temas principales. Todos los participantes fueron informados del objetivo general del estudio y se obtuvo el consentimiento por escrito. El protocolo del estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de Medicina de Johns Hopkins. No recopilamos sistemáticamente información de proveedores que recibieron una invitación de Baltimore Research pero que no participaron en el estudio.

Cada sesión de grupo de enfoque de 90-minuto se llevó a cabo entre abril y junio de 2015 en Baltimore Research o una ubicación afiliada. Los datos sobre las características demográficas y prácticas de los médicos, la comodidad con el manejo y la educación de los pacientes con ERC y el acceso a las herramientas de manejo clínico se obtuvieron a través de un breve cuestionario autoadministrado (Apéndice S1) desarrollado por un equipo con experiencia clínica en ERC. Las preguntas presentaban una escala de Likert de 5 puntos que iban desde muy de acuerdo hasta muy en desacuerdo, y las respuestas se clasificaron como muy de acuerdo y de acuerdo versus neutral, en desacuerdo o muy en desacuerdo. La discusión del grupo focal comenzó inmediatamente después de completar el cuestionario. Una investigadora (RCG), una internista general e investigadora del servicio de salud con experiencia en métodos cualitativos[9, 12, 13] y sin relación previa con los participantes del estudio, llevó a cabo todas las sesiones utilizando una guía de preguntas estandarizadas desarrollada por el Comité de Educación de la Fundación Nacional del Riñón. (RCG, KC, CJD, MME, KA, VA, JAV, MJC y BGJ). La guía de preguntas fue perfeccionada por médicos con experiencia en atención primaria,nefrologíay métodos de investigación cualitativos. La guía de preguntas constaba de preguntas abiertas con el objetivo de identificar las barreras percibidas por los médicos de atención primaria y los facilitadores para la atención de pacientes con ERC (Cuadro 1). La guía de preguntas se perfeccionó de manera iterativa para abordar temas emergentes de sesiones de grupos focales anteriores. El moderador del grupo de enfoque (RCG) tomó notas de campo durante y después de la sesión de enfoque. Los grupos focales fueron grabados en audio y transcritos textualmente para el análisis de contenido temático. [14, 15]

Utilizamos estadísticas descriptivas para describir las respuestas al cuestionario. Utilizamos el análisis de contenido para analizar las discusiones de los grupos focales relacionadas con el diagnóstico de la ERC, la evaluación de la ERC, el manejo de la ERC, los factores de riesgo para la progresión de la ERC y las complicaciones relacionadas con la ERC, y la educación de los pacientes sobre la ERC. Dos investigadores (RCG y YL) revisaron de forma independiente las transcripciones de los dos primeros grupos focales para desarrollar un esquema de codificación inicial utilizando un enfoque inductivo que representa los conceptos relevantes (es decir, los códigos surgieron de los datos y no estaban predefinidos). [14, 15] Se asignaron códigos descriptivos a segmentos del texto de diferentes tamaños que describen los desafíos o los facilitadores que experimentan los PCP en el cuidado de sus pacientes con ERC. Luego, los investigadores revisaron juntos los esquemas de codificación iniciales y acordaron un esquema de codificación final que se aplicó a todas las transcripciones. Todos los códigos nuevos identificados a partir de la revisión de las transcripciones de los grupos focales adicionales se revisaron y agregaron al esquema de codificación final.

Posteriormente, los códigos se clasificaron en una lista final de temas y subtemas principales con respecto a las percepciones de los médicos de atención primaria sobre las barreras y los facilitadores para la atención de pacientes con ERC. Luego, los temas se organizaron para describir las barreras percibidas por los PCP a nivel de paciente, proveedor y sistema. Se observó evidencia de saturación temática cuando no se identificaron nuevos temas en la cuarta discusión del grupo focal. Comparamos los resultados de los datos cuantitativos y cualitativos. Revisamos de manera informal los resultados de nuestro estudio con los PCP de nuestra institución y los miembros del equipo de estudio con experiencia en la atención clínica de la ERC. ATLAS.ti versión 5.0. (ATLAS.ti GmbH, Berlín, Alemania) para la gestión de datos.

Resultados

Más de la mitad (n=22, 69 por ciento) de los PCP encuestados ejercían en una práctica privada de una sola especialidad, con solo el 9 por ciento (n=3) en un hospital escuela (Tabla 1). Los PCP tenían una edad media de 53±8 años y eran predominantemente hombres (n=19, 59 por ciento) y blancos (n=21, 66 por ciento). La mayoría poseía un título de MD (frente a DO) (n=30, 94 por ciento) y había estado en la práctica durante más de 15 años (n=23; 72 por ciento). Los encuestados dedicaron la mayor parte de su tiempo a la práctica clínica (porcentaje medio de tiempo clínico 98 [IQR 88–100]) y el 38 % (n=12) atendió a más de 100 pacientes por semana. Veintidós (69 por ciento) encuestados vieron a más de 10 pacientes con CKD por semana.

Cuarenta y cinco por ciento (n=14) de los PCP informaron que no seguían las pautas de CKD. La Tabla 2 resume la comodidad informada por el PCP con el manejo de la ERC y la disponibilidad de herramientas para facilitar esa atención. Aunque la mayoría (n=27, 84 por ciento) estuvo totalmente de acuerdo o estuvo de acuerdo en que se sentían cómodos manejando pacientes con ERC, muchos no se sentían cómodos manejando complicaciones específicas de la ERC como la anemia (n=14, 44 por ciento), trastornos óseos (n=16, 50 por ciento) y acidosis metabólica (n=22, 69 por ciento). Los médicos de atención primaria mencionaron con frecuencia la falta de herramientas disponibles para facilitar el manejo de complicaciones específicas de la ERC, como anemia (n=21, 66 por ciento), hiperpotasemia (n=16, 50 por ciento), acidosis metabólica (n{ {16}}, 69 por ciento) y trastornos óseos (n=23, 72 por ciento). De manera similar, se observó una falta de herramientas y recursos para educar a los pacientes sobre el diagnóstico de la ERC, el manejo de la hipertensión, los riesgos de los medicamentos, la anemia, la hiperpotasemia, los trastornos óseos y la acidosis metabólica (44 a 78 por ciento).

Temas identificados por PCP

Los datos se organizaron en temas y subtemas principales por barreras a nivel de paciente, proveedor y sistema para el manejo de la ERC, así como posibles facilitadores del manejo de la ERC (Tabla 3).

Barreras a nivel del paciente para el manejo de la ERC

Los PCP identificaron las barreras a nivel del paciente para el manejo óptimo de la ERC como la falta de conocimiento y comprensión de la ERC por parte de los pacientes, el cumplimiento subóptimo de las recomendaciones de tratamiento y la alta carga de costos de atención médica para los pacientes. Los médicos de atención primaria expresaron que los pacientes a menudo no reconocen ni entienden el diagnóstico de la ERC y, a menudo, se sorprenden con el diagnóstico dada la frecuente falta de síntomas atribuibles hasta el final del curso de la enfermedad:

"No lo esperan y muchos de ellos no tienen síntomas relacionados".

Los PCP sintieron que la falta de comprensión de los pacientes sobre su diagnóstico de ERC y sus implicaciones en su salud puede afectar negativamente el autocontrol de sus riesgos de ERC. Un proveedor comentó,

"A casi nadie le molestan sus enfermedades crónicas".enfermedad del riñonhasta que llega a una etapa muy, muy, muy avanzada, por lo que no están particularmente motivados [para controlar sus factores de riesgo de progresión de la ERC]".

los medicamentos y los enfoques de estilo de vida para el autocuidado no cumplen con las expectativas del PCP. Un PCP comentó:

"Puedes ordenar las pruebas, pero... si no entienden por qué es importante, no van a venir".

Los costos de atención médica de bolsillo también se consideraron una barrera para el cumplimiento de las recomendaciones de los proveedores por parte de los pacientes:

"Para el problema del cumplimiento, si el paciente toma múltiples medicamentos y consulta a varios especialistas, entonces tienen que equilibrar el costo. Por lo tanto, el costo del tiempo es un problema".

Esta preocupación se reforzó aún más en los pacientes que tenían que ausentarse del trabajo para asistir a las visitas:

"Alguien se tomó un día libre del trabajo para traer a mamá que de otro modo no tiene transporte, por lo que esa persona ya no tiene trabajo. ¿Crees que quiera tomarse otro día de vacaciones para volver en dos semanas? No".

extracto de cistanchepara proteger los riñones

Barreras a nivel de proveedor para el manejo de la ERC

Los PCP identificaron numerosas barreras a nivel médico en el manejo de la ERC. Señalaron su falta de conocimiento sobre la ERC, en particular con respecto al manejo de la ERC avanzada; escaso conocimiento de las pautas de ERC o dificultad para implementar pautas que se percibe que cambian con frecuencia; y la complejidad de manejar múltiples enfermedades comórbidas con objetivos conflictivos de atención. Además, describieron una creencia fatalista de que la ERC es incurable y probablemente empeore, así como la dificultad de involucrar a los pacientes en la modificación de sus factores de riesgo de ERC. Algunos PCP identificaron una falta de conocimiento sobre la ERC:

"Siento que hay muchas áreas dentro de la medicina de las que sé mucho... pero renal... No es mi zona de gran comodidad"

Los médicos de atención primaria también describieron la falta de reconocimiento de la ERC debido al uso de creatinina en lugar de la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) o la falta de documentación de la ERC en la lista de problemas como una barrera para el manejo de la ERC:

"El laboratorio no calculó la TFG. . .Creo que probablemente nos perdimos mucho. . . [porque] una creatinina 1.3. . .se ve bien. . .."

"Si la creatinina de alguien es 2.5 y sabes que es crónicaenfermedad del riñonpero ese problema no está en la lista de problemas, no hay bandera. . ..que. . .disparadores. . .la interacción. . .."

Algunos médicos de atención primaria tenían una familiaridad limitada con las pautas de la ERC, mientras que otros percibían una ausencia de algoritmos claros y fáciles de aplicar para el manejo de la ERC:

"Sé que existe como la Fundación Nacional del Riñón, pero siento que las pautas de la ADA son mucho más útiles... Quiero decir, ciertamente no las conozco muy bien [las pautas de la ERC] y no puedo visualizar un algoritmo a partir de ellas. "

"Un buen algoritmo. Quiero decir que hay muchos buenos algoritmos para la diabetes; hay muchos buenos algoritmos para la hipertensión. No he visto un buen algoritmo para la etapa III".enfermedad del riñon."

Esta percepción de orientación limitada de las sociedades profesionales puede verse exacerbada por recomendaciones que cambian con el tiempo con una difusión inadecuada a los profesionales:

"Y creo que debido a que muchas de esas pautas y reglas cambian con el tiempo, simplemente hay mucha confusión. Así que creo que es una especie de agujero negro blando para muchos médicos de atención primaria en cuanto a los detalles esenciales".

Los PCP creían que el manejo de pacientes con ERC también era complicado por la complejidad de sus problemas médicos y la dificultad de manejar estas enfermedades comórbidas como la hipertensión, que a veces es "muy difícil de controlar" más adelante enenfermedad del riñon. Medir la presión arterial cuatro veces al año en una visita al consultorio también se consideró insuficiente para un mejor manejo. También se percibió que el manejo de enfermedades comórbidas relevantes para la progresión de la ERC era complicado debido a recomendaciones contradictorias sobre los objetivos de atención basados ​​en otras comorbilidades asociadas (p. ej., objetivos de presión arterial en pacientes con enfermedad cardiovascular y ERC). Un cardiólogo, por ejemplo, puede sentirse complacido cuando la presión arterial se reduce a 110/80, mientras que el nefrólogo aboga por un objetivo más alto. Progresión de la ERC. Un proveedor declaró:

"¿Qué los hará escuchar ahora si he estado haciendo eso durante los últimos 10 años antes de que llegaran a [CKD]? Es un poco frustrante".

Otro proporcionado comentó:

"Es un desafío mantenerse al día y mantener a sus pacientes motivados para seguir el plan".

También reflejaron que la ERC es un concepto difícil de explicar y que durante la visita pueden poner menos énfasis en la ERC en comparación con otras condiciones que pueden dificultar el reconocimiento de las implicaciones de la ERC por parte de los pacientes:

"Nos estamos preocupando, pensando y monitoreando susenfermedad del riñonpero, ¿cuánto tiempo realmente dedicamos a educarlos y hablarles al respecto? Probablemente no tanto.Lo que entonces puede significar para ellos que supongo que no necesito preocuparme tanto por eso".

Todas estas barreras a nivel de proveedor pueden verse reforzadas por la creencia entre algunos PCP de que la ERC es incurable y es poco probable que mejore. Un PCP comentó:

"Si la presión arterial es alta, les pongo un medicamento para la presión arterial y lo arreglé. Si tieneenfermedad del riñon, todavía tienes crónicaenfermedad del riñon. No puedes arreglarlo. Todo lo que puedes hacer es [garantizar]. . . no empeora. No estamos ayudando. . .no es muy emocionante".

Cuando se combina con la dificultad percibida de los PCP para involucrar a los pacientes en su atención de la ERC, los PCP pueden verse aún más desincentivados para abordar el problema. Sin embargo, algunos encuestados también adoptaron una visión matizada del manejo de la ERC, lo que sugiere que puede ser necesario replantear las expectativas en el cuidado de la ERC:

"Tal vez la emoción vendrá dentro de 25 años en cuanto a que este paciente nunca llegará a la diálisis. Es una especie de gratificación retrasada. . . Esta podría estar muy, muy retrasada".

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