Parte 2: Recuperación de la función renal después del inicio de la diálisis en niños y adultos en los EE. UU.: un estudio retrospectivo de los datos del sistema de datos renales de los Estados Unidos

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Tendencias temporales en la recuperación de la función renal en adultos versus niños

Cuando examinamos las tendencias temporales en la recuperación deFunción del riñónentre los adultos, la recuperación deFunción del riñónse observó que alcanzó su punto máximo cualitativamente en 2010 y comenzó a disminuir en el período calendario del último 5-año (Fig. 1A). En niños, se observaron tendencias similares cualitativamente, pero la magnitud de la mejora en las tasas de recuperación antes de 2010 fue cualitativamente menos pronunciada que la observada en adultos (Fig. 1B). Cuando examinamos las tendencias temporales en la recuperación deFunción del riñónentre los pacientes adultos y pediátricos con diagnóstico de ATN (Fig. 1C), las tendencias fueron cualitativamente similares a las observadas en la cohorte general (Fig. 1A y 1B), pero en la tasa máxima de recuperación alrededor de 2009, 36 por ciento (N{{5 }}, 370 de 3,786) de los pacientes se estaban recuperandoFunción del riñóndentro de 1 año de haber comenzado la diálisis. En AIN, las tasas de recuperación superaron el 40 por ciento (N=135 de 312) alrededor de 2010 y luego comenzaron a disminuir, como se ve cualitativamente en la figura 1D.

Tendencias en la recuperación deFunción del riñónfueron estadísticamente significativamente diferentes en adultos (sub-HR 1.90; IC del 95 por ciento 1.86 a 1.95, p<0.001) versus="" children="" (sub-hr="" 1.49;="" 95%="" ci="" 1.15="" to="" 1.92,="" p="0.002)" in="" the="" 2006="" to="" 2010="" period="" (table="" 3)="" as="" well="" as="" in="" the="" 2011="" to="" 2015="" period="" (sub="" hr="" 1.75;="" 95%="" ci="" 1.71="" to="" 1.79,=""><0.001 in="" adults="" versus="" sub-hr="" 1.05;="" 95%="" ci="" 0.80="" to="" 1.38,="" p="0.73" in="" children).="" in="" particular,="" children="" in="" the="" most="" recent="" 5-year="" period="" (2011="" to="" 2015)="" did="" not="" have="" a="" statistically="" significantly="" higher="" hazard="" of="" recovery="" of="">Función del riñón(sub-HR 1.05; IC del 95 por ciento 0.80 a 1.38; p=0.73) en comparación con niños que comenzaron diálisis entre 1996 y 2000 (el comparador de referencia).

Relación entre las tendencias temporales en la recuperación y el momento del inicio de la diálisis con una TFGe más alta versus una TFG más baja

Exploramos más cualitativamente si las tendencias temporales en la recuperación deFunción del riñóndiferiría entre los que comenzaron la diálisis con una TFGe más alta versus una TFGe más baja. Como se muestra en las figuras 2A y 2B, la recuperación fue cualitativamente menor en aquellos que tenían una eGFR<10 ml/min/="" 1.73="" m2="" at="" dialysis="" initiation="" compared="" with="" those="" with="" earlier="" dialysis="" initiation="" (egfr="" 10="" ml/min/1.73="" m2,="" fig="" 2c,="" and="" 2d).="" recovery="" rates="" improved="" initially="" for="" adults="" regardless="" of="" whether="" they="" underwent="" early="" or="" late="" initiation="" and="" subsequently="" declined="" over="" time="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2a="" and="" 2c.="" in="" contrast,="" recovery="" rates="" were="" stably="" low="" for="" children="" who="" started="" dialysis="" late="" and="" did="" not="" improve="" as="" substantially="" over="" time="" compared="" to="" children="" who="" started="" dialysis="" early="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2b="" and="">

Discusión

Muchos pacientes que comienzan la terapia de diálisis ambulatoria preguntan sobre sus posibilidades de interrumpir la diálisis con el tiempo. Sin embargo, pocos estudios se han centrado en comprender la incidencia, los predictores y las tendencias temporales de recuperación entre los pacientes que reciben tratamiento de diálisis ambulatorio. En este estudio, examinamos la incidencia de recuperación deFunción del riñónentre las personas que comenzaron un tratamiento de diálisis ambulatoria en las últimas 2 décadas. Descubrimos que, en general, el 4 % de la población que comenzó diálisis ambulatoria se recuperó lo suficienteFunción del riñóndiscontinuar la diálisis de mantenimiento dentro de 1 año. Las tasas de recuperación oscilaron entre el 10 y el 15 por ciento dentro de los primeros 30 días del inicio de la diálisis, pero casi la mitad de los pacientes que se recuperaronFunción del riñónlo hizo dentro de los 90 días posteriores al inicio de la diálisis. Pocos pacientes se recuperaron después de 180 días de diálisis crónica ambulatoria. Los adultos tenían más probabilidades de recuperarse y volverse independientes de la diálisis en comparación con los niños, pero en ambas poblaciones, la ATN y la AIN se asociaron con las tasas de recuperación más altas, y estas tasas de recuperación alcanzaron entre el 25 % y el 45 % según el año calendario del estudio. . Sin embargo, las tasas de recuperación diferían según la etiología deenfermedad del riñon.

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Aunque teníamos la hipótesis de que los niños tendrían un mejor potencial para la recuperación deFunción del riñóndada su menor prevalencia de comorbilidades relacionadas con la edad y una menor probabilidad de ERC de larga duración, encontramos tasas más bajas de recuperación en el ámbito ambulatorio entre los niños en comparación con los adultos. Las diferencias en los patrones de práctica entre los médicos adultos y pediátricos pueden explicar las diferencias observadas en el riesgo de recuperación en la población adulta versus pediátrica. En pediatría, puede haber una mayor tendencia a controlar a los pacientes con LRA que requieren diálisis en el entorno de pacientes hospitalizados para su recuperación (en lugar de dar de alta a estos pacientes a unidades de diálisis para pacientes ambulatorios), ya que puede ser un desafío logístico identificar unidades de diálisis para pacientes ambulatorios que estén dispuestas a tratar a niños más pequeños (fuera de los grandes centros académicos) [26]. También puede haber menos presión para dar de alta a los niños de la atención hospitalaria a la ambulatoria, especialmente dadas las complejidades de la atención de ESKD en el entorno ambulatorio y la capacitación requerida para los cuidadores pediátricos. Además, una mayor proporción de niños con ERT en nuestra cohorte fueron tratados con diálisis peritoneal, que fue un factor de riesgo de no recuperación tanto en la población pediátrica como en la adulta. Debido a que los catéteres de diálisis peritoneal pueden ser más difíciles de colocar

y quitar los catéteres de hemodiálisis tunelizados, los proveedores pueden ser más conservadores acerca del uso de la diálisis peritoneal como modalidad de tratamiento, a menos que los pacientes tengan pruebas sólidas de enfermedad en etapa terminal. Reconocemos, sin embargo, que algunos centros pediátricos ofrecen diálisis peritoneal como una modalidad de tratamiento agudo en el contexto de la LRA (que es menos común en la práctica de adultos en los EE. UU.) [27].

También notamos diferencias en la recuperación por raza en las poblaciones pediátrica y adulta. En adultos, los individuos NHB tenían una menor probabilidad de recuperación en comparación con los individuos NHW, pero esta disparidad racial no se observó en los niños. Probablemente, los factores socioeconómicos, como el acceso al seguro y la atención médica de rutina antes de la ERT, pueden contribuir a estas observaciones, ya que los niños suelen tener una cobertura médica universal y un mejor acceso a la atención [28, 29]. La disminución constante en la recuperación deFunción del riñóndespués de 2012 es consistente con aclaraciones de políticas que pueden haber desincentivado aún más la aceptación de pacientes con AKI para tratamiento de diálisis en centros ambulatorios entre 2012 y 2017. Sin embargo, la disminución en las tasas de recuperación comenzó incluso antes del inicio de este cambio de política en 2012, las razones para los cuales no están claros.

Con el tiempo se ha observado un aumento constante en el número de pacientes que reciben diálisis después de una LRA en la población de EE. UU. [30] [21]. Dadas las mejoras en la supervivencia de los pacientes con LRA que requieren diálisis al alta hospitalaria [31], a las mejores tasas de recuperación deFunción del riñónhasta 2010 [11]. Sin embargo, esta tendencia fue notable entre aquellos que comenzaron la diálisis con una TFGe superior a 10 ml/min/1,73 m2 tanto en niños como en adultos. La naturaleza frecuentemente impredecible de la progresión de la ERC puede llevar a algunos médicos a comenzar de forma conservadora la diálisis temprano, y puede ser necesario un menor grado de recuperación en estos pacientes para poder interrumpir la diálisis. Reconocemos que las aclaraciones de políticas que enfatizan que los pacientes de Medicare que reciben tratamiento en centros de diálisis para pacientes ambulatorios en los EE. UU. por LRA no recibirán reembolso por sus tratamientos ambulatorios se publicaron en 2012 [11,12]. Esta aclaración de las políticas de pago de Medicare puede haber retrasado el alta hospitalaria de pacientes hospitalizados que de otro modo estarían listos para recibir atención ambulatoria mientras esperaban la recuperación deFunción del riñóny podría contribuir potencialmente a una disminución en la tasa de recuperación deFunción del riñónen instalaciones ambulatorias a partir de entonces.

Nuestro estudio tiene implicaciones prácticas y políticas. En primer lugar, es posible que los proveedores de nefrología deban considerar visitas en persona más tempranas y más frecuentes a las unidades de diálisis, evaluaciones más atentas de residuosFunción del riñón, y cambios en los patrones de práctica (como evitar la ultrafiltración excesiva y la hipotensión intradiálisis) para el subconjunto que puede recuperarseFunción del riñón[32–34]. Además, la presión frecuente para determinar si una persona tiene ESKD puede dar lugar a una clasificación errónea de los pacientes y una utilización inapropiada de los recursos, como el transporte y los beneficios del seguro que pueden acompañar al diagnóstico de ESKD. Queda por determinar si los cambios de política más recientes que ahora permiten el reembolso de las provisiones de diálisis para la LRA en los centros ambulatorios han influido en los cambios temporales y en el patrón de práctica [34].

Las fortalezas de nuestro estudio incluyen el gran tamaño de la cohorte nacional, la naturaleza contemporánea de los datos y la inclusión de un grupo racial y étnicamente diverso de adultos y niños. Nuestro seguimiento de los participantes también es más prolongado que la mayoría de los estudios anteriores que han sido principalmente estudios de un solo centro y pueden tener datos limitados sobre los resultados a largo plazo de los pacientes después del inicio de la diálisis en el ámbito ambulatorio. Las limitaciones incluyen posibles errores en los datos y datos faltantes de los formularios CMS-2728 que pueden haber dado lugar a una posible clasificación errónea de los predictores de recuperación y la falta de datos sobre si se usaron agentes nefrotóxicos después de la LRA, lo que puede haber retrasado la recuperación deFunción del riñón. Carecemos de datos sustanciales sobre el cuidado de los pacientes antes del inicio de la diálisis, y no podemos delinear si los pacientes tenían ERC inicial y posteriormente desarrollaron AKI o la naturaleza exacta de la trayectoria deFunción del riñónantes del inicio de la diálisis. Creemos que nuestra población de estudio incluye pacientes con LRA más grave que continuaron requiriendo diálisis en el ámbito ambulatorio y, por lo tanto, nuestros resultados no se generalizan a pacientes que pueden haber desarrollado LRA y se recuperaron.Función del riñónantes del alta hospitalaria o a pacientes en otros países donde la atención de diálisis puede diferir de la de EE. UU. También reconocemos que es posible que se hayan producido cambios en la atención de los pacientes con AKI con los cambios de política más recientes relacionados con el reembolso de la diálisis de pacientes con AKI, lo que puede limitar la aplicabilidad de nuestros hallazgos después de dichos cambios de política. Finalmente, dada la naturaleza observacional de nuestros datos, puede haber confusión residual.

En conclusión, observamos que la recuperación de la adecuadaFunción del riñónla interrupción de la diálisis ambulatoria ocurre en el 4 por ciento de los pacientes que tenían ESKD. Puede ser prudente monitorear de cerca a los pacientes dentro de los primeros 6 meses del inicio de la diálisis, especialmente entre aquellos con ATN, AIN, o en niños, glomerulonefritis. Se necesitan más estudios para comprender los factores que pueden mejorar las posibilidades de recuperación deFunción del riñónen el ámbito ambulatorio, y se necesitan estrategias para maximizar el potencial de recuperación.

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Información de soporte

S1 STROBE Lista de verificación. Lista de verificación STROBE para el manuscrito. STROBE, Fortalecimiento del Reporte de Estudios Observacionales en Epidemiología.

(DOC)

Tabla S1. Modelos Fine y Gray ajustados para el tiempo de recuperación de la diálisis de mantenimiento en cualquier momento durante el seguimiento después del inicio de ESKD. ESKD, etapa finalenfermedad del riñon.

(DOCX)

Tabla S2. Modelos Fine y Gray ajustados para el tiempo de recuperación de la diálisis de mantenimiento en cualquier momento durante el seguimiento después del inicio de la ERT con un enfoque en los factores que difieren entre niños y adultos. ESKD, etapa finalenfermedad del riñon.

(DOCX)

S1 Fig. Porcentaje de niños y adultos que se recuperanFunción del riñóndentro de diferentes intervalos de tiempo de interés.

(TIF)

Expresiones de gratitud

Agradecemos a Timothy Copeland por su asistencia en la ejecución de análisis de riesgos competitivos.

Descargo de responsabilidad

Los datos informados aquí han sido proporcionados por el Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos (USRDS). La interpretación y el informe de estos datos son responsabilidad de los autores y de ninguna manera deben verse como una política o interpretación oficial del gobierno de los EE. UU.

Contribuciones de autor

Conceptualización: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen.

Curación de datos: Elaine Ku, Barbara A. Grimes.

Análisis formal: Elaine Ku, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Investigación: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Charles E. McCulloch, Mark Mitsnefes, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Metodología: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Supervisión: Kathleen D. Liu.

Validación: Charles E. McCulloch.

Redacción – borrador original: Elaine Ku.

Redacción, revisión y edición: Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Mark Mitsnefes, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Referencias

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