Parte 2 Sostenibilidad en el cuidado de la salud mediante la asignación efectiva de recursos (SHARE) 10: Operacionalización de la desinversión en un marco conceptual para la asignación de recursos
Mar 23, 2022
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Parte 2
claire harris1,2*, Sally Green1y Adam G. Elshaug3,4
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5. Seguimiento, evaluación y presentación de informes
El 'Marco para la desinversión' de Schmidt señala que deben llevarse a cabo evaluaciones tanto del proceso como de los resultados, pero no proporciona detalles [16]. En su marco para la evaluación de los procesos de establecimiento de prioridades, Barasa y sus colegas proponen medidas tanto para los aspectos del procedimiento como para los resultados [39] y una revisión sistemática resume una variedad de medidas de desempeño para evaluar el uso de PCT de "bajo valor" [174]. El 'Marco integrador para medir el uso excesivo' enumera las herramientas de medición vinculadas a los objetivos de un proyecto/programa específico y analiza las ventajas y desventajas de cada enfoque [38].
El marco y plan de evaluación SHARE se creó para un programa de desinversión de toda la organización en una red local de servicios de salud [40]. Fue desarrollado en consulta con las partes interesadas e incluyó dominios de evaluación, audiencia, alcance, preguntas de evaluación,
fuentes de datos, métodos de recopilación y análisis, informes y plazos. También se utilizó un marco teórico y una taxonomía adaptada para la evaluación y explicación de proyectos de desinversión para comprender el proceso de desinversión en el Programa SHARE [9].
Las deficiencias en los datos económicos y de uso disponibles y la falta de métodos para cuantificar los ahorros se consideran limitaciones significativas para la evaluación [46, 60, 82, 175, 176].
Hay muchos documentos de orientación genéricos para el seguimiento y la evaluación de programas y proyectos de salud en una variedad de entornos. Al igual que la implementación, los principios, métodos y herramientas para la evaluación deben ser tan apropiados para la desinversión como lo son para cualquier proyecto de mejora de la atención médica. Los hallazgos de las actividades de monitoreo y evaluación deben informarse de manera regular y/o programada a las partes interesadas apropiadas de acuerdo con los términos de referencia del proyecto, los protocolos de gobernanza y otros requisitos locales.
6. Reinversión
Este paso solo se aplicará en ciertos proyectos cuando se prevé que, en primer lugar, se liberarán recursos y, en segundo lugar, estarán disponibles para su uso en otros lugares. Aunque existe un debate considerable sobre el potencial de reinversión o reasignación, hay poca información sobre cómo hacerlo [1]. La liberación y la reasignación de recursos están integradas en los procesos de priorización para el establecimiento del presupuesto, pero no son parte integral de otros métodos de desinversión. Una propuesta para un "programa de reinversión sensato y bien administrado" describe "un proceso de contabilidad de costos para capturar, y una estrategia financiera y un análisis para devolver, una porción previamente acordada de los ahorros reales" [172]. Sin embargo, los comentarios de otros autores con respecto a las inconsistencias en las prácticas contables, la insuficiencia de datos válidos y confiables, la falta de métodos y herramientas, y la ausencia de ejemplos informados sugieren que esto puede no ser posible en la actualidad [1, 21, 48, 60, 83, 175 –177].
7. Difusión y difusión
Estos términos se han utilizado con significados específicos, pero inconsistentes, en la literatura sobre desinversión. Por ejemplo, la difusión se ha utilizado para referirse a la adopción de tecnologías 'nuevas' donde la desinversión se utiliza para la eliminación de tecnologías 'antiguas' [178]. Por el contrario, la difusión y la interrupción se han utilizado para representar la adopción y eliminación 'espontáneas' de tecnologías donde la difusión y la desinversión son sus contrapartes para la adopción y eliminación 'gestionadas' [21]. La primera vincula la desinversión con la difusión, la segunda con la difusión. Dado que el enfoque de este marco está en la implementación del cambio y no diferencia entre la implementación de decisiones de inversión o desinversión,
Harris et al. BMC Health Services Research (2017) 17:632 Página 23 de 31 las definiciones de diseminación y difusión se toman de la literatura de traducción del conocimiento (Tabla 4) [20, 170, 179]. La difusión implica procesos planificados y activos para compartir y difundir información; la difusión es no planificada y pasiva.
Los resultados de los proyectos de desinversión deben difundirse a otras personas que trabajan en esta área para llenar los vacíos de conocimiento, evitar la duplicación, aprovechar los éxitos y aprender de los errores y las desgracias. Sin embargo, no se identificó ninguna guía para la diseminación sistemática o la facilitación de la difusión de iniciativas exitosas de desinversión a nivel del servicio de salud local. Orientación desde el saber-
La traducción de ledges, EBP, QI y literatura científica de implementación para la diseminación y difusión de nuevos TCP puede ser un punto de partida útil; sin embargo, los desafíos específicos de la desinversión pueden influir en la generalización de estos métodos [1, 180].
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8. Mantenimiento
El mantenimiento es el paso final en el proceso de cambio. Implica estrategias para sostener el cambio implementado recientemente después de que se elimine el apoyo del proyecto; integrar el cambio en los sistemas, procesos y prácticas organizacionales; y lograr la viabilidad a largo plazo del cambio (Cuadro 4). Se utilizan varios términos en la literatura de salud más amplia para capturar este concepto; los ejemplos incluyen adopción, asimilación, sostenibilidad e institucionalización. La sostenibilidad se ha utilizado en el contexto de la desinversión [3, 8, 22, 169, 181]. El mantenimiento se utiliza en este marco para evitar confusiones con el uso del término 'sostenibilidad' en un contexto diferente en el título del Programa SHARE. El mantenimiento también se utiliza en la literatura de evaluación para evaluar "la medida en que un programa se institucionaliza o forma parte de las prácticas y políticas organizacionales de rutina" y se puede aplicar tanto a la población objetivo del cambio de comportamiento como a la organización que promulgó o adoptó la política. [182].
Montini y Graham proponen que se exploren las disciplinas de "Estudios de ciencia y tecnología, Historia y filosofía de la ciencia, Sociología de la salud y la enfermedad y Antropología médica" para comprender los factores relacionados con el mantenimiento del cambio relacionado con la 'desimplementación' [169 ]. Niven y sus colegas recomiendan que las intervenciones de "desadopción" incluyan un plan de sostenibilidad para evitar que los proveedores de atención médica, a sabiendas o sin saberlo, vuelvan a las prácticas antiguas [22].
El programa SHARE aplicó, adaptó y desarrolló métodos y herramientas para facilitar la sostenibilidad de las iniciativas relacionadas con la desinversión tanto a nivel de programa como de proyecto.
Los proyectos SHARE se evaluaron en un marco de sostenibilidad basado en cinco categorías: estructura, habilidades, recursos, compromiso y liderazgo [8].
El modelo SEAchange para cambios sustentables, efectivos y apropiados basados en evidencia en los servicios de salud aplicados en los proyectos SHARE incluye una evaluación formal de la sustentabilidad en cada paso del proceso de cambio [41].
Los determinantes de la eficacia descritos en un marco y una taxonomía adaptados para la evaluación y explicación de los proyectos de desinversión de SHARE podrían considerarse al desarrollar estrategias para la sostenibilidad de nuevas intervenciones de desinversión [9].
Las condiciones previas y los principios subyacentes derivados de la literatura y la investigación local en el desarrollo del modelo SHARE para explorar la sostenibilidad en la atención de la salud mediante la asignación efectiva de recursos en el entorno del servicio de salud local se identificaron como factores relacionados con el éxito y la sostenibilidad de todo el Programa SHARE. [8].
Barreras y facilitadores
Los términos barrera y facilitador se usan comúnmente para describir los factores que influyen en el éxito de las iniciativas de cambio en el cuidado de la salud, pero curiosamente son menos frecuentes en la literatura sobre desinversión. La mayoría de los autores se refieren a los 'desafíos' relacionados con la desinversión, pocos se refieren a 'barreras' específicas. Rara vez se mencionan los 'facilitadores' o factores existentes que podrían facilitar el cambio deseado; sin embargo, muchos autores describen condiciones favorables que representan la ausencia de factores negativos específicos o estrategias que buscan eliminarlos. Los desafíos y factores negativos identificados se interpretan como barreras y se resumen en la Tabla 10.
Algunas barreras impactan en todos los aspectos de la desinversión en cada nivel de influencia [15, 16, 21, 24, 29, 48, 58, 78–80, 83, 116, 120, 129, 175, 178, 183–187]. Se señalan las barreras para el establecimiento y la entrega de un programa para la toma de decisiones [8, 9, 24, 31, 55, 58, 64, 79, 82, 120, 131, 132, 153, 175, 183] y otras barreras son cate - gorizado utilizando los pasos del proceso de desinversión: participación de las partes interesadas [2, 58, 78–80, 82, 120, 153], identificación de objetivos de desinversión [8, 9, 16, 21, 24, 46, 48, 58, 60 , 63, 72, 79, 82, 120, 129, 175, 183, 188– 190], priorización y toma de decisiones [2, 21, 24, 31, 46, 48, 55, 58, 60, 63, 64, 72, 79, 82, 120, 129, 132, 175, 183, 188, 190, 191], implementación [2, 8, 21, 46, 58, 64, 79, 82, 120, 132, 153, 169], seguimiento y evaluación [8, 46, 48, 60, 82, 175], reinversión [55, 64, 153, 175, 176] e investigación [58, 183, 189]. Hay cierta superposición cuando las mismas barreras afectan a más de un aspecto del proceso.
Este resumen solo captura las barreras a las actividades de desinversión. Las barreras y facilitadores para la inversión en nuevos TCP y las estrategias para abordarlos se resumen en otro lugar [2]. Los programas de desinversión pueden requerir una reforma del sistema, por lo que las barreras inherentes a gran escala.
Discusión
Limitaciones
Aunque se adoptó un enfoque riguroso y sistemático, es imposible ser exhaustivo al determinar toda la literatura relevante sobre desinversión; las razones se describen en la revisión conceptual [1]. Como resultado, es posible que no se hayan identificado algunas publicaciones relevantes y que parte de la información no se haya publicado. A pesar de estas limitaciones, los mensajes sobre la puesta en práctica de la desinversión son generalmente claros y consistentes y brindan una base sólida para el marco.
La literatura ha sido revisada desde la perspectiva de un servicio de salud local, sin embargo, la experiencia de los autores se basa en el sistema de salud australiano; por lo tanto, es posible que no se hayan reconocido las diferencias con otros sistemas de salud y que se hayan pasado por alto entornos o métodos y herramientas adicionales para la toma de decisiones.
Es probable que los detalles específicos del 'dónde, quién y cómo' de la toma de decisiones difieran entre las organizaciones, pero las premisas subyacentes deben ser las mismas: los individuos y los grupos toman decisiones bajo ciertas condiciones. Las clasificaciones de decisiones y tomadores de decisiones pueden ser puntos de partida útiles para dilucidar detalles locales.
El marco propuesto es conceptual y no ha sido probado. La denominación de las categorías, la determinación de sus elementos constituyentes y las relaciones entre los componentes no han sido probadas ni refinadas con los aportes de las partes interesadas. Es grande, complejo y lo abarca todo y puede resultar demasiado desalentador o complicado para lograrlo en este formato. Las pruebas y la investigación pueden establecer si es factible en el formato general actual o si debe cambiarse el nombre, redefinirse o reformularse para su implementación en secciones más pequeñas.
El marco se propone a nivel de 'panorama general' y requiere complementarse con detalles para todos los componentes. Existen algunos marcos, modelos, métodos y herramientas que se pueden aplicar en varias áreas pero no para todos los elementos dentro del marco.
Hay muchas barreras que no pueden abordarse mediante cambios genéricos del sistema y deben abordarse al implementar el marco en situaciones individuales. Muchos de estos pueden superarse con éxito con estrategias locales; sin embargo, algunos aspectos del marco implican barreras potencialmente insuperables en el entorno actual. El principal ejemplo es la falta de datos válidos, confiables, oportunos, apropiados y suficientemente específicos para identificar objetivos de desinversión y monitorear y evaluar iniciativas de desinversión.
Implicaciones para la política y la práctica. Dado que el enfoque de esta revisión es la puesta en práctica de la desinversión, las implicaciones para la política y la práctica se han integrado a lo largo del documento.
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Implicaciones para la investigación
Las implicaciones para la investigación en la operacionalización de la desinversión son enormes. Colocar el componente de investigación del marco propuesto en todos los elementos constituyentes ilustra que existe una necesidad de investigación en cada uno de ellos. Algunos temas se destacan como prioritarios.
Muchos autores informan sobre la falta de marcos, modelos, métodos o herramientas para la desinversión. Sin embargo, existen algunos marcos y modelos para la desinversión, aunque no probados; y multitud de métodos y herramientas, muchos de ellos testados, frecuentemente de otras disciplinas de investigación pero que son relevantes para proyectos de desinversión. Quizás un factor más importante es la falta de mecanismos proactivos, avisos y disparadores [9, 11, 16, 21, 24, 27, 192]. Existen métodos rigurosos para la ETS y el análisis de los datos de los servicios de salud, pero no hay métodos sistemáticos para iniciar estos procesos o señalar los resultados a los responsables de la toma de decisiones en los servicios de salud. Tampoco está claro quién es, o debería ser, responsable de instigar y tomar decisiones y emprender acciones. La investigación en estas áreas es una prioridad.
La investigación de los requisitos de datos, los métodos de recopilación de datos y las habilidades de los tomadores de decisiones para usar los datos para la desinversión es otra prioridad [21, 24, 27, 46, 48, 55, 58, 60, 131]. El apoyo para la recopilación de datos después de que se haya introducido un TCP es bajo y se requiere investigación sobre los métodos y recursos necesarios para la vigilancia posterior a la comercialización y el "desarrollo de la cobertura con evidencia" [24, 132].
Algunos autores han destacado otros aspectos de la desinversión para la investigación, como la exploración de la desinversión a nivel del servicio de salud local y del médico individual [16, 55, 56, 80, 188, 193], adoptando un enfoque longitudinal desde el inicio hasta la implementación hasta los resultados que cruzan límites organizacionales [80, 188], identificación de determinantes para la desinversión [15, 80, 129], implementación de la gestión del cambio [56, 58], y elaboración y perfeccionamiento de marcos, métodos y herramientas [15, 24, 29, 58, 129 , 175, 184, 185]. Los mecanismos para desarrollar, implementar y evaluar las actividades de desinversión se pueden construir sobre marcos teóricos existentes de otros paradigmas de investigación como HTA, traducción del conocimiento y ciencia de la implementación [28, 83]. También es necesario capturar las medidas de impacto, las posibles consecuencias no deseadas y los factores que contribuyen al éxito o al fracaso [24, 83, 193]. El programa SHARE proporciona algunos trabajos preliminares sobre los que basarse mediante la presentación de informes sobre proyectos de desinversión desde el inicio hasta la implementación [9]; identificar los determinantes de la desinversión, las posibles consecuencias no deseadas y los factores que contribuyen al éxito o al fracaso [9]; y desarrollar marcos, modelos y algoritmos [5–9, 11] y marcos y planes de evaluación [10, 11, 40]. Estos resultados del Programa SHARE se resumen en el Documento 1 [3].
La investigación también podría incluir probar el marco propuesto en diferentes contextos.
Conclusiones
No existe una definición acordada o un entendimiento común de la desinversión, sin embargo, el concepto es ampliamente discutido y se requieren iniciativas de desinversión e investigación. Aunque hay solo unos pocos marcos y modelos, en gran parte no probados, y poca orientación práctica en la literatura, hay mensajes claros y consistentes con respecto a los principios para la toma de decisiones, entornos y oportunidades para identificar objetivos de desinversión, pasos en el proceso de desinversión, métodos y herramientas, y barreras y habilitadores. Esta información se ha reunido en un marco para hacer operativa la desinversión en un enfoque sistemático, integrado y de toda la organización en el entorno local de atención médica. Se proponen definiciones de términos esenciales y se han hecho explícitos los conceptos clave que sustentan el marco. El término desinversión se utiliza en el sentido más amplio, 'eliminación, reducción o restricción de cualquier aspecto del sistema de salud por cualquier motivo, y puede aplicarse a productos, dispositivos y equipos; prácticas y procedimientos clínicos; servicios y programas de salud; tecnología de la información y sistemas corporativos. Dadas las connotaciones negativas de la palabra y los problemas inherentes a considerar la desinversión de forma aislada, la base del marco es la 'asignación de recursos' que aborda el espectro de toma de decisiones desde la inversión hasta la desinversión. El marco se basa en tres componentes: el programa consta de principios para la toma de decisiones y entornos que brindan oportunidades para introducir indicadores y desencadenantes sistemáticos para iniciar la consideración de la desinversión; los proyectos siguen los pasos del proceso de desinversión, y se necesita investigación en todos los aspectos del marco. El marco propuesto se puede emplear a nivel de red, institucional, departamental, de distrito o de comité. Se propone como una aplicación para toda la organización, integrada en los sistemas y procesos existentes, que puede responder a las necesidades y prioridades en el nivel de implementación. Se puede utilizar en contextos de políticas, de gestión o clínicos, para la asignación de recursos y, potencialmente, para otros procesos de toma de decisiones. Hay muchas teorías, marcos, modelos, métodos y herramientas de otras áreas de la investigación y la práctica de la salud que son relevantes para la desinversión que podrían emplearse dentro de este marco. Se identificaron múltiples barreras para establecer un marco de toma de decisiones e implementar iniciativas de desinversión. Algunos de estos se relacionan con la falta de elementos que forman principios individuales y se abordan en el marco, sin embargo, muchos involucran factores locales que solo pueden abordarse al implementar el marco en contextos particulares. El marco captura toda la información identificada de la literatura sobre la puesta en práctica de la desinversión en el contexto de la asignación de recursos. Esto podría ser una fortaleza si se requieren todos los elementos para un programa sólido y efectivo de toma de decisiones y acción, o una debilidad, si es demasiado complejo para lograrlo en la práctica.
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archivo adicional
abreviaturas
A4R: responsabilidad por la razonabilidad; PBE: Práctica Basada en la Evidencia; EVIDEM: Evidencia y Valor: Impacto en la Toma de Decisiones; HsW: Todo el Sector de la Salud; HTA: Evaluación de Tecnologías Sanitarias; HTR: Reevaluación de Tecnologías Sanitarias; MCDA: análisis de decisión multicriterio; NIZA: Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica; PBMA: Programa de Presupuesto y Análisis Marginal; IC: mejora de la calidad; COMPARTIR: Sostenibilidad en el cuidado de la salud mediante la asignación efectiva de recursos; STEPP: Herramienta Sistemática de Evaluación de Productos Farmacéuticos para Decisiones de Financiamiento Público; TCPC: Comité de Tecnología/Práctica Clínica; TCPs: Tecnologías y Prácticas Clínicas
Expresiones de gratitud
Los autores desean agradecer a Violet Marion y Kelly Allen por su asistencia en el desarrollo y la revisión del marco, a Tari Turner por sus comentarios críticos sobre el manuscrito y a Richard King por la cosupervisión del Ph.D. de CH.
Fondos
El Programa SHARE fue financiado por Monash Health y el Departamento de Servicios Humanos de Victoria. No se impusieron condiciones relacionadas con el proyecto o publicaciones posteriores. Esta revisión se realizó como parte de un Ph.D.
Disponibilidad de datos y materiales. Muchos de los conjuntos de datos que respaldan las conclusiones de los artículos de la serie SHARE se incluyen en los artículos y/o en los archivos adicionales que los acompañan. Algunos conjuntos de datos brindan información para más de un artículo y solo se brindan una vez; cuando no se incluyan en un artículo y/o en el archivo adicional que lo acompaña, se incluirán las citas pertinentes de los artículos en los que se proporcionan. Los conjuntos de datos no se han puesto a disposición cuando es imposible anonimizar a las personas debido a la naturaleza de las respuestas de la encuesta o la entrevista o cuando los datos se publican en informes internos confidenciales.
Contribuciones de los autores
CH y SG desarrollaron el enfoque conceptual. CH llevó a cabo la revisión de la literatura y redactó el marco y el manuscrito inicial. SG proporcionó revisiones críticas a ambos. AGE proporcionó revisiones críticas y propuestas de refinamiento y cambios al alcance. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Información de los autores
CH fue el Director del Centro para la Eficacia Clínica y el SHARE
Director de programa. CH realizó esta revisión y completó las publicaciones de SHARE como parte de un doctorado no financiado. SG es miembro de la cátedra en la Facultad de Salud Pública y Medicina Preventiva de la Universidad de Monash y codirector del Ph.D. de CH. AGE es Profesor de Políticas de Salud, Miembro de Investigación Profesoral de la Fundación de Investigación HCF, y Codirector del Centro Menzies para Políticas de Salud en la Universidad de Sydney y Miembro Principal del Instituto Lown en los EE. UU.
Aprobación ética y consentimiento para participar
El Comité de Ética e Investigación Humana de Monash Health (HREC) aprobó el programa SHARE como una actividad de Garantía de Calidad. No se requirió una revisión ética adicional ya que el programa cumplió con los siguientes criterios [194]:
▪ "Los datos que se recopilan y analizan coinciden con los procedimientos operativos estándar con equipos y/o protocolos estándar;
▪ Los datos se recopilan y analizan expresamente con el fin de mantener estándares o identificar áreas de mejora en el entorno del que se obtuvieron los datos;
▪ Los datos que se recopilan y analizan no están vinculados a individuos, y ninguno de los desencadenantes para la consideración de una revisión ética está presente". [194] La participación se basó en el 'enfoque de exclusión voluntaria' [194]. "La exclusión voluntaria enfoque es un método utilizado en el reclutamiento de participantes para una actividad donde se proporciona información al participante potencial sobre la actividad y su participación y donde se presume su participación a menos que tomen medidas para negarse a participar". [194] El consentimiento para participar fue aprobado por la HREC en base a los siguientes criterios:
▪ Los proveedores de atención médica, los gerentes, los representantes de los consumidores y los funcionarios de los departamentos gubernamentales de salud serán informados sobre el proyecto y los procesos y se les invitará a participar.
▪ La participación en entrevistas, talleres y/o encuestas se considerará consentimiento implícito.
Estas condiciones se cumplieron.
Consentimiento para publicación
No aplica
Conflicto de intereses
AGE recibe apoyo salarial como becario de investigación docente de la Fundación de Investigación HCF y tiene subvenciones de investigación del Commonwealth Fund y el Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud de Australia (ID 1109626 y 1,104,136). AGE recibe honorarios de consultoría/sesión de Cancer Australia, el Programa de Calidad de la Salud del Centro de Investigación Cooperativa de Mercados de Capital, NPS MedicineWise (facilitador de Choosing Wisely Australia), The Royal Australasian College of Physicians (facilitador del programa EVOLVE) y la Comisión Australiana de Seguridad y calidad en la atención de la salud, y como miembro del Grupo de Trabajo de Revisión del Programa de Beneficios de Medicare del Departamento de Salud del Gobierno de Australia.
CH y SG declaran que no tienen intereses contrapuestos.
Nota del editor
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Detalles del autor
1Escuela de Salud Pública y Medicina Preventiva, Universidad de Monash, Melbourne, Victoria, Australia. 2Centro para la Eficacia Clínica, Monash Health, Melbourne, Victoria, Australia. 3Centro Menzies para Políticas de Salud, Escuela de Salud Pública de Sydney, Universidad de Sydney, Sydney, Australia. 4Instituto Lown, Brookline, Massachusetts, Estados Unidos.
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Referencias
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