Parte Ⅰ Un sistema de alerta temprana para el diagnóstico diferencial de la lesión renal aguda intrahospitalaria para un mejor resultado del paciente: estudio de una iniciativa de mejora de la calidad

Abstracto

Fondo

La lesión renal aguda (IRA) es un síndrome con causas y mecanismos heterogéneos. Se creó un sistema de alerta temprana (EWS) para AKI para reducir la incidencia y mejorar los resultados. Sin embargo, los beneficios de AKI-EWS siguen siendo discutibles.

Métodos

Lanzamos un proyecto para diseñar y crear AKI-EWS para pacientes hospitalizados en nuestro instituto. La incidencia de AKI y su resultado antes y después de la implementación de AKI-EWS se recogieron para su análisis.

Resultados

Reclutamos un mapa de partes interesadas antes de crear AKI-EWS. Entonces comenzamos un plan de acción para esta iniciativa. El diagnóstico fue automático y se basó en la definición de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). El diagnóstico diferencial de causas de LRA también fue automático. Los usuarios deben ajustar el umbral de detección. Después de la implementación de este AKI-EWS, la incidencia de AKI disminuyó. La proporción de LRA > 4 % se redujo significativamente (47,7 % y 41,6 %, p=0.010) en pacientes a los que se les midió la creatinina sérica. La proporción de LRA > 0,9 por ciento también se redujo significativamente (51,67 por ciento y 35,94 por ciento, p=0,024) en todos los pacientes hospitalizados. Las tendencias en los resultados de AKI también mostraron una mejora. La carga de consultas con nefrólogos disminuyó un 15,5 por ciento.

Conclusiones

A través de AKI-EWS bien diseñado, la incidencia de AKI disminuyó, mostrando mejores resultados. Los factores que afectaron los beneficios de AKI-EWS incluyeron la identificación de alto riesgo (detección de umbral individual), diagnóstico oportuno y automático, alertas en tiempo real en los sistemas electrónicos de información de salud, autodiagnóstico rápido de la causa de AKI y cobertura de todos los pacientes hospitalizados.

Palabras clave

sistema de alerta temprana (SAT); Lesión renal aguda (LRA); sistemas electrónicos de información de salud (EHIS); paciente interno; diagnóstico; resultado;Los efectos de la Cistanche.

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1. Introducción

La lesión renal aguda (AKI) se caracteriza por un aumento en el nivel de creatinina sérica o una disminución de la producción de orina en cuestión de días. Los pacientes con AKI tienen una variedad de presentaciones clínicas. El resultado varía, incluida la recuperación completa, la enfermedad renal aguda (AKD), la enfermedad renal crónica (CKD), CKD G5CKD G5 o diálisis y mortalidad. En un gran metanálisis de 110 estudios sobre LRA (429 535 pacientes) según la definición de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), la mortalidad aumentó al 23 % [1]. Para los pacientes con LRA hospitalizados, los dados de alta tienen un mayor riesgo de muerte, rehospitalización y ERC progresiva y ERC G5 [2]. Actualmente, no hay un estándar global disponible para la prevención, el reconocimiento, el tratamiento y el seguimiento de la LRA debido a las grandes diferencias en la prestación de atención. Recientemente, se informó una proyección de mejora de la calidad para AKI ("cero muertes prevenibles para 2025") de la iniciativa 0 by 25 de la Sociedad Internacional de Nefrología (un caso de derechos humanos para nefrología) [3]. Su objetivo era crear conciencia y reducir las variaciones en la prestación de atención para AKI. El diagnóstico temprano de AKI es necesario para una intervención oportuna para mejorar los resultados. La participación temprana del nefrólogo en la LRA adquirida en el hospital sugirió un beneficio para el paciente [4]. Por lo tanto, el reconocimiento temprano para crear conciencia es nuestro primer paso.

El diagnóstico rápido de AKI es importante. En primer lugar, la AKI no está asociada con síntomas y signos específicos. En segundo lugar, el diagnóstico de AKI se basa en mediciones de laboratorio (creatinina sérica) y cantidad de orina. Por lo general, la falta de controles o mediciones de creatinina sérica o la recolección de orina retrasan el diagnóstico de LRA. En tercer lugar, los criterios de diagnóstico se basan en diferentes criterios de diagnóstico, definición KDIGO y sistema de estadificación [5,6], criterios RIFLE (riesgo, lesión, insuficiencia, pérdida de la función renal y enfermedad renal en etapa terminal) [7] y Kidney Injury Network (AKIN) y otros [8–10]. Las guías KDIGO [5,6] definen la LRA como la que presenta una de las siguientes condiciones: un aumento de la creatinina sérica mayor o igual a 0,3 mg/dL dentro de las 48 h; un aumento en la creatinina sérica mayor o igual a 1,5 veces el valor inicial, que se sabe o se presume que ocurrió dentro de los siete días anteriores; un volumen de orina de<0.5 mL/kg/h for six hours. In clinical practice, clinicians usually used a staging system of AKI from the KDIGO criteria to evaluate the severity of AKI. It is suggested by the KDIGO guidelines to tailor management to the AKI stage. Staged-based management of AKI can improve the response to therapy according to the different severity of AKI [6]. In stage 1 AKI, the clinician should perform a noninvasive diagnostic workup and also consider an invasive diagnostic workup. In stage 2 AKI, the clinician should check for changes in drug dosing and consider renal replacement therapy and ICU admission. Finally, in stage 3 AKI, clinicians should avoid subclavian catheters if possible. Even though the current consensus is that the KDIGO definition of AKI is most favored, memorizing the criteria of KDIGO for AKI is not easy. The complicated criteria of AKI impair the awareness of AKI. Therefore, an automatic early warning system (EWS) for AKI is helpful. However, not all applications of EWS for AKI benefit the AKI outcome because of differences in the data collection system, i.e., with or without intervention [11].

En este estudio, creamos un proyecto de mejora de la calidad (QI) para mejorar el diagnóstico y el resultado de AKI. QI puede mejorar la calidad de los procesos para mejorar el rendimiento. Los programas de QI son críticos porque mejoran los resultados de los pacientes y la eficiencia del personal, y reducen el desperdicio debido a procesos fallidos. Este QI se centró en el análisis del estado actual de AKI en nuestro instituto, la creación de EWS, las intervenciones de AKI y la retroalimentación de este sistema. Además de crear un EWS para AKI, también estábamos interesados ​​en el efecto de esta notificación sobre la incidencia y el resultado de AKI en nuestro instituto. También buscamos identificar el punto clave que determinó un mejor resultado de AKI después de la implantación de AKI-EWS.

Herba Cistanche

2. Material y Métodos

Pacientes e Intervención (EWS)

In this study, we present the whole process of the EWS of AKI. All inpatients enrolled were >20 años excepto pacientes que se sometieron a diálisis. Este sistema ha estado en condiciones de funcionamiento desde septiembre de 2018. El sistema de gestión de contenido se creó posteriormente en septiembre de 2019. En marzo de 2020, se creó EWS en Electronic Health Information Systems (EHIS) y se abrió a todos los usuarios. Este EWS evaluará a todos los pacientes adultos hospitalizados (incluidos todos los entornos hospitalarios, excepto los pacientes ambulatorios, como una sala ordinaria, una unidad de cuidados intensivos, una sala de emergencias y una sala de partos) cada medianoche según el diagnóstico de AKI basado en la creatinina sérica. Cada mañana, los usuarios de EHIS pueden ver el diagnóstico automático de AKI y el diagnóstico diferencial de las causas de AKI.

En cuanto al valor inicial de creatinina sérica, establecemos el valor inicial de la siguiente manera: el valor más bajo dentro de los 2 días, el valor más bajo dentro de los 7 días o el último valor dentro de los 6 meses. Primero, el EWS evaluó el valor de creatinina sérica que se había obtenido en los últimos 2 días, y el último valor tenía que ser superior en 0.3 mg/dL que el valor de creatinina sérica inicial según las pautas KDIGO. Si no se obtuvo el valor de creatinina sérica en los últimos 2 días, EWS analizó el valor de creatinina sérica que se había obtenido en los últimos 7 días, y el último valor de creatinina sérica tenía que ser un 50 por ciento más alto que el valor de creatinina sérica de referencia ( utilizando el valor más bajo como línea de base). Finalmente, si el valor requerido no se había obtenido en los últimos 7 días, pero se había obtenido en los últimos 6 meses, el último valor tenía que ser un 50 por ciento más alto que el valor de referencia (utilizando el último valor dentro de los 6 meses como referencia). ).

Definición de AKI y medidas de resultado

Adoptamos la definición KDIGO de LRA [7,12]. Una vez diagnosticada como AKI, evaluamos el resultado de AKI como AKD, CKD y CKD G5 (diálisis dependiente). El término "AKD" definido por KDIGO [4,13] se define como mostrar daño renal para<3 months (structural criteria), with AKI or GFR < 60 mL/min per 1.732 m2 for <3 months or decreased in GFR by ≥35% or increased in serum creatinine by >50 por ciento para<3 months (functional criteria). CKD is defined as showing elevated serum levels of creatinine or GFR < 60 mL/min per 1.732 m2 for >3 months (functional criteria) or other evidence of kidney damage, with a presence >3 meses (criterios estructurales) [5]. Aquellos con dependencia de diálisis 3 meses después del diagnóstico de LRA se definieron como ERC G5.

extracto de cistanche

Recopilamos datos sobre la incidencia de LRA desde septiembre de 2018 hasta enero de 2021. La línea de tendencia de la incidencia diaria se separó en marzo de 2020 (a bordo de EWS sobre EHIS). Definimos las tasas de incidencia diaria de LRA (porcentaje) según dos definiciones: número de casos de LRA/pacientes hospitalizados con datos de creatinina sérica (Definición 1) y número de casos de LRA/todos los pacientes hospitalizados con o sin datos de creatinina sérica (Definición 2).

Puntos finales

Para el seguimiento diario de la incidencia de LRA, trazamos los datos en términos de una línea de tendencia, junto con la ecuación y el coeficiente de determinación. Presentamos la incidencia media de AKI antes y después de EWS. Como la incidencia diaria de AKI no se distribuyó normalmente, también comparamos las diferentes proporciones de la incidencia de AKI antes y después de EWS para evaluar los beneficios de AKI-EWS. Para los análisis de resultados (incluida la recuperación completa, AKD, CKD, CKD G5 y mortalidad), recolectamos pacientes con AKI desde septiembre de 2018 hasta noviembre de 2020. También registramos los números de casos de consultas de nefrólogos antes y después del AKI-EWS para el análisis de carga clínica de nefrología

Análisis estadístico

Los datos se expresan como medias, desviaciones estándar o porcentajes. Las diferencias entre las tasas de incidencia de LRA antes y después de la notificación se evaluaron mediante la prueba t de Student. Se trazó un modelo de regresión lineal para las líneas de tendencia para visualizar la tendencia de la incidencia de AKI y los resultados antes y después de EWS. Se estableció una diferencia estadísticamente significativa en p < 0.05. Todos los análisis se realizaron con el software estadístico SPSS, versión 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Todos los métodos se llevaron a cabo según las pautas y regulaciones de investigación humana de TCVGH (Número de la Junta de Revisión Institucional: CW 17045A).

Cistanche tubulosa

Referencias

1. Susantitaphong, P.; Cruz, DN; Cerda, J.; Abulfaraj, M.; Alqahtani, F.; Koulouridis, I.; Jaber, BL Incidencia mundial de LRA: un metanálisis. clin. Mermelada. Soc. nefrol. 2013, 8, 1482–1493.

2. Sistema de datos renales de los Estados Unidos. Informe anual de datos del USRDS de 2014: Epidemiología de la enfermedad renal en los Estados Unidos; Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales: Bethesda, MD, EE. UU., 2014.

3. Mehta, RL; Cerdá, J.; Burdmann, EA; Tonelli, M.; García-García, G.; Jha, V.; Susantitaphong, P.; Rocco, M.; Vanholder, R.; Severo, EM; et al. La iniciativa 0by25 de la Sociedad Internacional de Nefrología para la lesión renal aguda (cero muertes prevenibles para 2025): un caso de derechos humanos para la nefrología. Lancet 2015, 385, 2616–2643.

4. Balasubramanian, G.; Al-Aly, Z.; Moiz, A.; Rahman, M.; Zhang, Z.; Gopalakrishnan, R.; Balasubramanian, S.; El-Achkar, TM Participación temprana del nefrólogo en la lesión renal aguda adquirida en el hospital: un estudio piloto. Soy. J. enfermedad renal. Apagado. J. Natl. riñón encontrado. 2011, 57, 228–234.

5. Stevens, PE; Levin, A. Evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica: sinopsis de la enfermedad renal: mejora de los resultados globales 2012 guía de práctica clínica. Ana. Interno. Medicina. 2013, 158, 825–830.

6. Anónimo. Sección 2: Definición de LRA. Riñón Int. Suplemento 2012, 2, 19–36.

7. Bellomo, R.; Ronco, C.; Kellum, JA; Mehta, RL; Palevsky, P. Insuficiencia renal aguda: definición, medidas de resultado, modelos animales, terapia de fluidos y necesidades de tecnología de la información La Segunda Conferencia Internacional de Consenso del Grupo de Iniciativa de Calidad de Diálisis Aguda (ADQI). crítico Atención 2004, 8, R204–R212.

8. Mehta, RL; Kellum, JA; Sha, SV; Molitoris, BA; Ronco, C.; Warnock, DG; Levin, A. Acute Kidney Injury Network: Informe de una iniciativa para mejorar los resultados en la lesión renal aguda. crítico Atención 2007, 11, R31.

9. Levin, A.; Warnock, DG; Mehta, RL; Kellum, JA; Sha, SV; Molitoris, BA; Ronco, C. Mejorando los resultados de la lesión renal aguda: Informe de una iniciativa. Soy. J. enfermedad renal. 2007, 50, 1–4.

10. Molitoris, BA; Levin, A.; Warnock, DG; Joannidis, M.; Mehta, RL; Kellum, JA; Ronco, C.; Shah, S. Mejora de los resultados de la lesión renal aguda. Mermelada. Soc. nefrol. 2007, 18, 1992–1994.

11. Lachance, P.; Villeneuve, PM; Rewa, OG; Wilson, FP; Selby, Nuevo México; Featherstone, RM; Bagshaw, SM Asociación entre la implementación de alertas electrónicas para la detección de lesión renal aguda y los resultados: una revisión sistemática. nefrol. Marcar. Trasplante. 2017, 32, 265–272.

12. Khwaja, A. Guías de práctica clínica KDIGO para la lesión renal aguda. Nefrona. clin. Practica 2012, 120, c179–c184.

13. Lameire, Nueva Hampshire; Levin, A.; Kellum, JA; Cheung, M.; Jadoul, M.; Winkelmayer, WC; Stevens, PE Armonización de la definición y clasificación de la enfermedad renal aguda y crónica: Informe de la enfermedad renal: Conferencia de consenso sobre la mejora de los resultados globales (KDIGO). Riñón Int. 2021, 100, 516–526.

Ming-Ju Wu 1,2 , Shih-Che Huang 3,4, Cheng-Hsu Chen 1,2,5 , Ching-Yao Cheng 6,7 y Shang-Feng Tsai 1,2,5,8

1 División de Nefrología, Departamento de Medicina Interna, Hospital General de Veteranos de Taichung, Taichung 407, Taiwán; wmj530@gmail.com (M.-JW); cschen@vghtc.gov.tw (C.-CH)

2 Departamento de Medicina Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Chung Hsing, Taichung 402, Taiwán

3 Division of Clinical Information, Center of Quality Management, Taichung Veterans General Hospital, Taichung 407, Taiwan; cucu0214@gmail.com

4 Departamento de Medicina de Emergencia, Hospital General de Veteranos de Taichung, Taichung 407, Taiwán

5 Departamento de Ciencias de la Vida, Universidad de Tunghai, Taichung 407, Taiwán

6 Departamento de Farmacia, Hospital General de Veteranos de Taichung, Taichung 407, Taiwán; chingyao@vghtc.gov.tw

7 Escuela de Farmacia, Universidad Médica de China, Taichung 404, Taiwán

8 Escuela de Medicina, Universidad Nacional Yang-Ming, Taipei 112, Taiwán