Parte Ⅰ Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden aumentar mientras que la vitamina D activa puede disminuir el riesgo de neumonía grave en pacientes infectados con SARS-CoV-2 con enfermedad renal crónica en hemodiálisis de mantenimiento

Abstracto

El grupo con mayor riesgo de muerte por COVID{{0}} son los pacientes en hemodiálisis (HD) de mantenimiento. El estudio tiene como objetivo describir el curso clínico de la fase temprana de la infección por SARS-CoV-2 y encontrar predictores del desarrollo de neumonía grave por COVID-19 en esta población. Esta es una serie de casos de pacientes con HD no vacunados con COVID-19 estratificados en el grupo de neumonía leve y neumonía grave según la puntuación total de gravedad de la neumonía (TSS) de la tomografía computarizada (TC) de tórax al ingreso. Los datos epidemiológicos, demográficos, clínicos y de laboratorio se obtuvieron de los registros hospitalarios. Se incluyeron 85 pacientes en HD con una edad media de 69,74 (13,19) años y una antigüedad de diálisis de 38 (14-84) meses. Al ingreso, el 29,14 por ciento de los pacientes no tenían síntomas y el 70,59 por ciento informó fatiga seguida de fiebre (44,71 por ciento), dificultad para respirar (40,0 por ciento) y tos (30,59 por ciento). El 20 por ciento de los pacientes tenían una saturación de oxígeno en los dedos inferior al 90 por ciento. En el 28,81 por ciento de los pacientes, el parénquima pulmonar estaba afectado en al menos el 25 por ciento. Los factores asociados con la neumonía grave incluyen fiebre, baja saturación de oxígeno y presión arterial parcial de oxígeno, aumento de los niveles séricos de proteína C reactiva y ferritina, recuento sanguíneo bajo de linfocitos, así como tratamiento crónico con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; mientras que el tratamiento crónico con vitamina D activa se asoció con neumonía leve. En conclusión, aunque casi un tercio de los pacientes estaban completamente asintomáticos, mientras que el resto generalmente informaba solo síntomas únicos, un gran porcentaje de ellos tenía cambios inflamatorios extensos al momento del diagnóstico de infección por SARS-CoV-2. Identificamos predictores potenciales de neumonía grave, que podrían ayudar a individualizar el tratamiento farmacológico y mejorar los resultados clínicos.

Palabras clave

COVID-19; SARS-CoV-2}}; neumonía; inhibidores de la ECA; vitamina D; enfermedad renal crónica; hemodiálisis.

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Introducción

La pandemia de COVID-19 ha estado ocurriendo durante más de dos años, su número de muertos devastó los sistemas de atención médica en todo el mundo y ya había provocado la muerte de casi 6 millones de la población mundial a fines de febrero de 2022. La tasa global de mortalidad se estima actualmente en la mayoría de los países entre el 1 y el 2 por ciento. Esto cambia con el tiempo y depende de muchos factores, incluida la cantidad de pruebas realizadas (lo que ayuda a identificar casos más asintomáticos y leves), la variante dominante del virus, una mayor tasa de infección en personas más jóvenes, mejoras en la gestión de la atención médica y, más recientemente, , la tasa de vacunación de la población [1].

El grupo con mayor riesgo de muerte son los pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis (HD) de mantenimiento [2]. La probabilidad de muerte 28-día antes de comenzar la vacunación de campo fue del 25 % para todos los pacientes y del 33,5 % para los sujetos que ingresaron en hospitales según el informe de la base de datos COVID-19 de la Asociación Renal Europea (ERACODA) [3 ]. En nuestro estudio anterior, mostramos la mortalidad extremadamente alta de los pacientes con HD de COVID-19 del norte de Polonia, con una tasa de mortalidad de hasta el 43,81 % en sujetos mayores de 74 años [4]. Además, los sobrevivientes sufren un complejo de síntomas persistentes llamado síndrome post-COVID-19 [5]. Demostramos que hasta el 81 por ciento de los pacientes con EH informan que al menos un síntoma de COVID-19 persiste después de seis meses [6]. Estos síntomas están dominados por la fatiga y la dificultad para respirar como resultado de la distorsión arquitectónica pulmonar permanente y la disfunción pulmonar irreversible [7,8]. Se traduce en una reducción de la calidad de vida, que en este grupo de pacientes se mantiene en un nivel muy bajo [6,9].

Las vacunas redujeron significativamente el riesgo de enfermedad grave y mortalidad durante la COVID-19 [10]. Hoy, sin embargo, ya sabemos que se desarrollan infecciones por SARSCoV-2 en algunos pacientes vacunados con EH. Esto se debe al debilitamiento de la inmunidad de la vacuna con el tiempo y la aparición de nuevas variantes del virus, más infecciosas y que evitan el sistema inmunitario [11]. Además, los pacientes con EH se caracterizan por una inmunidad innata alterada y una peor respuesta humoral y celular a las vacunas que la población general [12-14]. Se esperan varios métodos de tratamiento farmacológico, incluidos los esteroides inhalados, casirivimab-imdevimab, remdesivir y tocilizumab, que, como muestran las investigaciones, si se aplican lo suficientemente temprano, pueden mejorar significativamente el pronóstico [15–18]. Por lo tanto, la necesidad de identificar a los pacientes infectados con SARS-CoV-2 y aquellos que desarrollan neumonía, que puede ser fatal o tener secuelas persistentes, sigue siendo lo más urgente posible. Los estudios realizados en la población general identificaron los siguientes predictores de neumonía por COVID-19: edad avanzada, obesidad, fiebre más alta al momento de la presentación, hipoxemia, marcadores de laboratorio de inflamación y linfopenia [19–21]. El objetivo del estudio a continuación es describir el curso clínico de la fase temprana de la infección por SARS-CoV-2 en pacientes con HD y encontrar predictores del desarrollo de neumonía grave por COVID-19 en esta población.

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Materiales y métodos

1. Diseño y configuración del estudio

Esta es una serie de casos de pacientes con HD con COVID-19 realizada en el 7th Naval Hospital en Gda ´nsk. A través de una decisión de las autoridades sanitarias locales, todos los pacientes de HD del Voivodato de Pomerania con infección por SARS-CoV-2 durante la segunda ola de la pandemia fueron hospitalizados y sometidos a hemodiálisis obligatoriamente en una unidad dedicada en el 7th Naval Hospital [4] . Incluimos a todas las personas mayores de 18 años con confirmación de laboratorio de infección por SARS-CoV-2 y tomografía computarizada de tórax disponible al ingreso, hospitalizados entre el 6 de octubre de 2020 y el 28 de febrero de 2021. Los pacientes del estudio no estaban vacunados contra COVID{{ 13}}. El proceso de vacunación para pacientes de diálisis en Polonia solo se inició a finales de enero de 2021. La estratificación basada en la puntuación total de gravedad (TSS) de la neumonía por COVID-19 en la tomografía computarizada (TC) de tórax media al ingreso dividió la cohorte en un grupo de cambios graves con cambios inflamatorios extensos (neumonía grave) y un grupo de cambios leves con cambios inflamatorios limitados (neumonía leve).

2. Definiciones

La confirmación de laboratorio para la infección por SARS-CoV-2 se definió como un resultado positivo del ensayo RT-PCR de un hisopo nasal o faríngeo. La neumonía por COVID-19 se diagnosticó por la presencia de opacidad en la TC de tórax en una cantidad superior al 1 por ciento de los pulmones y se confirmó mediante la evaluación de un radiólogo. El índice de comorbilidad de Charlson (ICC) se calculó sumando los pesos asignados de todas las comorbilidades que presentaban los pacientes, según la fórmula de Charlson et al., al ingreso [22]. El índice de fragilidad se calculó en una escala de 1 a 9, según la Clinical Frailty Scale, y aplica descriptores funcionales y pictografías. Un índice de 1 representa muy en forma y 9 representa una enfermedad terminal [23].

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3. Recopilación de datos y procedimientos

Epidemiological, demographic (age, sex), admission clinical and laboratory data, chest CT findings, and outcomes were obtained from the patient's hospital records. All data were verified by two physicians (E.P.-R., A.P.). All CT scans performed in the first 24 h of hospitalization were evaluated by CT pneumonia analysis software by Siemens Healthineers providing automatic segmentation and quantification of lungs, lobes, and affected areas (volume and percentage) in the lung parenchyma like ground-glass opacities, consolidation, crazy paving pattern, etc. According to this scale, each of the 5 lung lobes was assessed for the percentage of lobar involvement. If the parenchymal involvement was 0, 1–5%, 5–25%, 25–49%, 50–75% and >Al 75 por ciento se les asignó una puntuación de 0, 1, 2, 3, 4 y 5 respectivamente. El TSS se alcanzó sumando las 5 puntuaciones globales entre sí (rango de 0 a 25) [24]. Un radiólogo especialista (AS) con larga experiencia profesional realizó valoraciones adicionales y posibles correcciones a los resultados obtenidos.

4. Análisis estadísticos

Las medidas continuas se presentan como media (DE, desviación estándar) si tenían una distribución normal o mediana (RIQ, rango intercuartílico) si no lo tenían, y las variables categóricas se presentan en números y porcentajes. No se hizo ninguna imputación por los datos faltantes. En los análisis de estratos de los factores asociados con la neumonía grave por COVID{{0}}, se utilizó la mediana de TSS de 7 puntos como valor de corte. Debido al pequeño número de casos y al carácter exploratorio de la investigación, no se realizaron análisis multivariados. Se aplicaron la prueba U de Mann-Whitney, la prueba t y la prueba Chi-Cuadrado para analizar las diferencias entre los grupos según el tipo de datos. Todos los análisis se realizaron con el programa Statistica 13. Se consideró significativa una p < 0,05.

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Referencias

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Piotr Tylicki 1, Karolina Polewska 1, Aleksander Och 1, Anna Susmarska 2 , Ewelina Puchalska-Regli ´nska 3 , Aleksandra Parczewska 3 , Bogdan Biedunkiewicz 1 , Krzysztof Szabat 3 , Marcin Renke 4 , Leszek Tylicki 1,* y Alicja D ˛ebska -´Slizie´n 1

1. Departamento de Nefrología, Transplantología y Medicina Interna, Universidad Médica de Gdansk, 80-210 Gdansk, Polonia; ptylicki@gumed.edu.pl (PT); kpolewska@gumed.edu.pl (PK); aleksanderoch@gumed.edu.pl (AO); bogdan.biedunkiewicz@gumed.edu.pl (BB); adeb@gumed.edu.pl (AD-´S.)

2. Departamento de Radiología, Centro Universitario de Medicina Marítima y Tropical, 81-519 Gdynia, Polonia; anna.susmarska@gmail.com

3. 7º Hospital Naval en Gda ´nsk, 80-305 Gda ´nsk, Polonia; e.puchalska@7szmw.pl (EP-R.); puchola@gmail.com (AP); k.szabat@7szmw.pl (KS)

4. Departamento de Enfermedades Ocupacionales, Metabólicas e Internas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Médica de Gdansk, 81-519 Gdynia, Polonia; mrenke@gumed.edu.pl