Parte Ⅱ capitada versus reembolso de pago por servicio y calidad de atención para enfermedades crónicas: un análisis transversal de EE. UU.

Resultados

1. Características del paciente y de la práctica

Entre 2012 y 2016, hubo 41 834 visitas no ponderadas a 3766 médicos únicos para pacientes con hipertensión, diabetes o ERC en nuestra población de estudio, lo que representa 1 091 331 663 visitas ponderadas. En los análisis ponderados, alrededor del 9 por ciento (intervalo de confianza [IC] del 95 por ciento: 6,3 a 11,1 por ciento) de las visitas se realizaron en consultorios con ingresos de capitación mayoritarios; El 76 por ciento (72,9–78,5 por ciento) fueron para aquellos con ingresos mayoritarios de FFS, y el 16 por ciento (13,6–17,5 por ciento) para prácticas con otra combinación de reembolso. Los pacientes de nuestra población de estudio que visitaban los consultorios con la mayoría de los ingresos capitados tenían más probabilidades de ser afroamericanos o hispanos, tener insuficiencia cardíaca congestiva y tener Medicare como su principal fuente de pago (Tabla 1). La edad y el sexo no difirieron estadísticamente según el tipo de reembolso de la práctica. Los pacientes que visitaron los consultorios con reembolso mayoritario capitado se vieron menos veces en los últimos 12 meses (3,7 frente a 5,2 frente a 5,2, p=0,006), en comparación con los consultorios con ingresos mayoritarios de FFS u otra combinación de reembolso.

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Hubo una variación regional significativa en el tipo de reembolso para las visitas de enfermedades crónicas (Fig. 1). En comparación con las prácticas de FFS y otras prácticas de reembolso, era más probable que la mayoría de las prácticas capitadas estuvieran en la Región del Censo Oeste (55 % frente a 18 % frente a 17 %, p < 0).0{ {34}}1). Las prácticas capitadas también tenían menos probabilidades de ser prácticas individuales que FFS y otras prácticas de combinación de reembolso (21 por ciento vs. 37 por ciento vs. 35 por ciento, p=0.005). Las prácticas capitadas tenían más probabilidades de ser pagadas con un salario fijo, en lugar de una parte de la facturación (58 por ciento vs. 32 por ciento vs. 37 por ciento, p < 0.001), y más probabilidades de ser un empleado o contratista (50 por ciento vs. 38 por ciento frente a 38 por ciento, p=0.004), en comparación con FFS y otras prácticas. Las prácticas capitadas tenían más probabilidades de ser propiedad de una compañía de seguros, plan de salud o HMO, en comparación con FFS y otras prácticas (24 % frente a 13 % frente a 13 %, p=0.033). Es más probable que las prácticas capitadas tengan la mayoría de los ingresos de atención al paciente de su práctica provenientes de seguros privados (43 por ciento contra 25 por ciento contra 19 por ciento, p=0.004) y pagos de atención administrada (69 por ciento contra 23 por ciento frente a 26 por ciento, p < 0,001), en comparación con FFS y otras prácticas. Las características del paciente y del médico/práctica no difirieron entre los tipos de reembolso de la práctica.

2. Indicadores de calidad de la hipertensión

La prevalencia de hipertensión controlada (PA < 140/90 mmHg) fue similar en los tipos de reembolso capitados, FFS y otros tipos de reembolso en análisis no ajustados (71 % frente a 74 % frente a 75 %, Tabla 3). Las probabilidades de hipertensión controlada en las visitas a las prácticas capitadas no difirieron significativamente de las de las prácticas de FFS en los análisis multivariables ajustados por las características de los pacientes. En el modelo completamente ajustado, las probabilidades de hipertensión controlada en las prácticas capitadas no fueron significativamente diferentes desde el punto de vista estadístico que para las prácticas de FFS, ajustando las características del paciente y del médico/práctica.

3. Indicadores de calidad de la diabetes

La prevalencia de diabetes controlada (HbA1c<7%) was similar across capitated, FFS, and other practices in unadjusted analyses (57% vs. 59% vs. 63%, Table 3). ACEi/ ARB use among those with diabetes and hypertension was suboptimal across reimbursement types (54% vs. 50% vs. 46%). Recommended statin use was also low across capitated, FFS, and other practices (37% vs. 40% vs. 32%).

En cualquiera de los modelos multivariables, no hubo asociaciones estadísticamente significativas entre el tipo de reembolso y la diabetes controlada o el uso de ACEi/ARB, entre las visitas por diabetes. En los análisis ajustados por las características de los pacientes, otras prácticas de combinación de ingresos tenían probabilidades más bajas de uso de estatinas entre las visitas por diabetes, en comparación con las prácticas de FFS (razón de probabilidades ajustada [aOR] {{0}}.68, IC del 95 por ciento [{ {5}}.50– {{10}}.90]). Cuando se ajustó adicionalmente por las características del médico/práctica, otras prácticas de combinación de ingresos permanecieron asociadas con un menor uso de estatinas entre las visitas por diabetes (aOR 0,69, IC del 95 por ciento [0,52–0,93]), pero esto no alcanzó significación estadística cuando se tomaron en cuenta las comparaciones múltiples.

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4. Indicadores de calidad de la ERC

Las visitas de pacientes por ERC a las prácticas de capitación mayoritaria tenían menos probabilidades de tener hipertensión controlada (PA<130/80mmHg) in unadjusted analyses, compared with FFS or other practices (43% vs. 56% vs. 57%, Table 4). Across practice reimbursement types, the prevalence of controlled diabetes (HbA1c <7%) among patients with CKD was higher but not statistically different in capitated practices (78% vs. 59% vs. 61%). Less than half of patients with CKD were prescribed ACEi/ARBs and less than one-third were prescribed statins across reimbursement types. Prevalence of ACEi/ARB use among CKD visits was similar across capitated, FFS, and other reimbursement types (45% vs. 45% vs. 40%), and statin use was lower but not statistically different in capitated practices (21% vs. 35% vs. 31%).

En análisis multivariables ajustados por las características de los pacientes, las probabilidades de hipertensión controlada, diabetes controlada, uso de ACEi/ARB y uso de estatinas entre pacientes con CKD no fueron significativamente diferentes desde el punto de vista estadístico entre los tipos de reembolso de la práctica. En los análisis controlados por las características del paciente y del médico/práctica, el tipo de reembolso tampoco se asoció con diferencias estadísticamente significativas en los indicadores de calidad de la ERC. En nuestros análisis de sensibilidad, el reembolso capitado no se asoció con probabilidades estadísticamente diferentes de hipertensión controlada o diabetes controlada (HbA1c<8%) in fully adjusted models.

Discusión

En esta muestra representativa a nivel nacional de visitas ambulatorias de EE. UU., encontramos que alrededor del 9 por ciento de los pacientes con enfermedades crónicas visitaron prácticas que reciben la mayoría de sus ingresos de pagos capitados. También encontramos que las prácticas con ingresos capitados mayoritarios diferían significativamente de FFS y otras prácticas en las características de los pacientes, atendiendo a una población de pacientes más diversa y con una frecuencia de visitas reducida (1.5 visitas menos en el último año), y en las características de los médicos y las prácticas, que incluyen su región, compensación médica, propiedad de la práctica y combinación de pagadores. Por último, encontramos que el tipo de reembolso no se asoció con diferencias consistentes en los indicadores de calidad de hipertensión, diabetes o ERC.

Si bien las asociaciones encontradas en este estudio no necesariamente indican causalidad, encontramos diferencias importantes en la calidad de la atención de enfermedades crónicas por tipo de reembolso que complementa la literatura anterior. Una revisión sistemática Cochrane encontró solo 4 estudios que cumplían con los criterios de inclusión con entornos de estudio variables y también encontró que la atención de FFS se asoció con una mayor frecuencia de visitas [13]. Los análisis realizados en la década de 1990 mostraron que la capitación se asoció con una utilización reducida de pruebas de laboratorio y cargos generales para pacientes con hipertensión [27], y no se asoció con un estado de salud adverso en una población anciana de Medicaid [28]. Por otro lado, una revisión sistemática de 35 estudios encontró que los planes de atención administrada, que con frecuencia tenían arreglos de pago por capitación, tenían efectos mixtos en la calidad de la atención, y varios estudios mostraron efectos negativos de la atención administrada en afiliados con enfermedades crónicas [29] . Otra revisión sistemática encontró que la atención de FFS, en comparación con la capitación, se asoció con más visitas de pacientes y una mayor continuidad; sin embargo, la revisión estuvo limitada por la heterogeneidad de los estudios y el bajo número de estudios elegibles [13]. Evidencia más reciente de Canadá mostró que la capitación en comparación con FFS se asoció con una calidad de atención similar para la diabetes, la insuficiencia cardíaca congestiva y la enfermedad de las arterias coronarias [30], pero con una mejor calidad de atención para la hipertensión [31], el control del peso y el abandono del hábito de fumar. [32]. La evidencia contemporánea de un sistema de atención primaria basado en la población en Hawái demostró que los pagos capitados se asociaron con mejoras en una puntuación de medida de calidad compuesta del Conjunto de datos e información de efectividad de la atención médica (HEDIS), así como una reducción en varias visitas [33]. En conjunto, la evidencia de una variedad de entornos y entidades de enfermedades no apunta a una conclusión general sobre el impacto de los pagos capitados en la calidad de la atención de enfermedades crónicas.

Varios factores pueden explicar estos hallazgos mixtos. En primer lugar, también se debe considerar el monto del pago de capitación, que puede diferir sustancialmente entre Medicare, Medicaid y los entornos comerciales de atención administrada [34]. En segundo lugar, las prácticas están sujetas a diferentes métricas de calidad e iniciativas de pago por desempeño según el acuerdo del pagador, lo que incentiva las mejoras en la calidad de la atención [35, 36]. Por lo tanto, el impacto no solo de la capitación frente al tipo de reembolso de FFS, sino también las métricas de calidad y otros requisitos reglamentarios afectan la calidad de la atención y deben tenerse en cuenta al evaluar nuevos modelos de capitación [37, 38].

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Una fortaleza clave de nuestro estudio es que nuestro análisis aprovechó una fuente de datos con información de ingresos de práctica integrada con información de pacientes y encuentros clínicos. Nuestros resultados tienen implicaciones políticas para los próximos nuevos modelos de capitación, PCF y KCC. En primer lugar, nuestros hallazgos brindan una imagen detallada de las características de los pacientes y de la práctica donde se implementa actualmente la capitación. Las prácticas que ya están familiarizadas con los acuerdos de capitación pueden optar más fácilmente por los modelos PCF y KCC, y contar con la infraestructura para respaldar los cambios de práctica. Nuestro hallazgo de que las prácticas con reembolso de capitación mayoritaria atendieron a más pacientes negros e hispanos probablemente representa una mayor inscripción de estos pacientes en los planes administrados de Medicaid. Dadas las disparidades raciales y étnicas en el manejo de enfermedades crónicas, la composición racial/étnica de las prácticas de capitación mayoritaria puede influir en la atención de enfermedades crónicas, y ajustamos esto en nuestros análisis [39, 40]. En segundo lugar, nuestros resultados proporcionan estimaciones de referencia del rendimiento de la calidad de la atención según la composición del reembolso de la práctica. Los resultados que analizamos se alinean con las medidas de calidad de hipertensión y diabetes incentivadas en PCF y la medida de control de hipertensión en KCC. En particular, encontramos que el uso de ACEi/ARB y el uso de estatinas fueron subóptimos en todos los tipos de reembolso de la práctica, y las medidas de calidad dedicadas para estos medicamentos vinculadas a incentivos financieros deben considerarse en PCF y KCC.

Los análisis futuros deberían evaluar el efecto de la implementación del modelo PCF y KCC en la calidad y la utilización de la atención, utilizando diseños de investigación cuasiexperimentales, como los métodos de diferencias en diferencias. Varias consideraciones importantes para estos análisis merecen mención. Primero, el reembolso de la práctica es independiente de la compensación del médico. Aunque las prácticas de PCF y KCC se reembolsarán con pagos capitados, los médicos aún pueden recibir incentivos para visitas en persona si enfrentan objetivos de unidad de valor relativo (RVU) en sistemas de compensación escalonados. Por lo tanto, un componente clave de las evaluaciones de PCF y KCC será comprender las relaciones entre los reembolsos capitados, las estructuras de compensación médica y la prestación de atención [41]. En segundo lugar, muchas estrategias de gestión de la salud de la población incentivadas por PCF y KCC, como la gestión del panel o las actividades de coordinación de la atención, no se podrán medir fácilmente a partir de los datos de reclamaciones. Por lo tanto, las metodologías cualitativas y cuantitativas serán cruciales para evaluar la efectividad de los cambios en la prestación de atención bajo PCF y KCC. En tercer lugar, además de los pagos capitados, PCF y KCC introducen otras cointervenciones simultáneas, incluido un conjunto enfocado de métricas de calidad, un aprendizaje colaborativo e incentivos de desempeño, por lo que los cambios en la calidad y la utilización no serán atribuibles únicamente a los pagos capitados. Por último, KCC es un modelo exclusivo de Medicare, y la falta de participación de otros pagadores puede limitar los cambios en la prestación de atención [11], particularmente en prácticas con poblaciones predominantemente aseguradas comercialmente o de Medicaid.

Hay varias limitaciones a considerar en la interpretación de nuestros resultados. En primer lugar, nuestra evaluación del control de la hipertensión se limitó a una sola lectura de la PA en el consultorio, ya que las lecturas de la PA en el hogar no estaban disponibles en el conjunto de datos. No incluimos medidas más amplias de la calidad de la atención, como los resultados informados por los pacientes y los comportamientos saludables. En segundo lugar, identificamos la ERC mediante los códigos de diagnóstico ICD-9 e ICD-10 que no son sensibles a la ERC [42]. Además, la sensibilidad de codificación de CKD puede diferir según el entorno de práctica, lo que podría sesgar nuestros resultados. Tercero, nuestro estudio es observacional y no explota la variación exógena en el tipo de reembolso, por lo que nuestros resultados pueden estar más sujetos a confusión residual. Nuestros resultados pueden haber tenido un poder limitado para detectar diferencias estadísticamente significativas en la atención de enfermedades crónicas según el tipo de reembolso de la práctica. Además, las variables de estatus socioeconómico, educación y empleo no estaban disponibles en nuestra fuente de datos, que son determinantes clave de la atención de enfermedades crónicas. Además, incluimos prácticas independientes en consultorios y no prácticas ambulatorias en hospitales porque las publicaciones de datos de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria en Hospitales (NHAMCS, por sus siglas en inglés) no estaban disponibles después de 2011, lo que limita un poco la generalización de nuestros hallazgos. Por último, utilizamos información de reembolso a nivel de práctica, en lugar de a nivel de visita, por lo que no pudimos saber si una visita en particular se pagó con capitación o FFS [7].

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Conclusiones

En resumen, encontramos que un subconjunto sustancial de pacientes con enfermedades crónicas recibe atención en entornos basados ​​en capitación. Las prácticas capitadas tenían características de pacientes y prácticas distintivamente diferentes en comparación con las prácticas FFS, pero el reembolso capitado no se asoció con diferencias consistentes en los indicadores de calidad de hipertensión, diabetes y ERC. En medio de la pandemia de COVID-19 y a medida que EE. UU. inicia proyectos de demostración que introducen pagos capitados para la atención primaria y la ERC, será fundamental examinar rigurosamente el impacto de los cambios en los reembolsos en la calidad de la atención de las enfermedades crónicas.

Referencias

27. Murray JP, Greenfeld S, Kaplan SH, Yano EM. Pruebas ambulatorias para pacientes de capitación y pago por servicio en el mismo entorno de práctica: relación con los resultados. Atención Médica. 1992;30(3):252-61.

28. Lurie N, Christianson J, Finch M, Moscovice I. Los efectos de la capitación en la salud y el estado funcional de los ancianos de Medicaid: un ensayo aleatorio. Ann Intern Med. 1994; 120: 506–11.

29. Miller RH, Luft HS. ¿La atención administrada conduce a una mejor o peor calidad de atención? Salud Af. 1997; 16:7–25.

30. Russell GM, Dahrouge S, Hogg W, Geneau R, Muldoon L, Tuna M. Manejo de enfermedades crónicas en la atención primaria de Ontario: el impacto de los factores organizacionales. Ann Fam Med. 2009;7:309–18.

31. Tu K, Cauch-Dudek K, Chen Z. Comparación de modelos de pago de médicos de atención primaria en el manejo de la hipertensión. Can Fam Médico. 2009;55:719–27.

32. Liddy C, Singh J, Hogg W, Dahrouge S, Taljaard M. Comparación de modelos de atención primaria en la prevención de enfermedades cardiovasculares: un estudio transversal. Práctica familiar BMC. 2011;12:114.

33. Navathe AS, Emanuel EJ, Bond A, et al. Asociación entre la implementación de un sistema de pago de atención primaria basado en la población y el logro de medidas de calidad en Hawái. Jama. 2019;322:57–68.

34. Comisión Asesora de Pagos de Medicare. MacPaA. Efecto de la atención administrada en los resultados.

35. Landon BE, Rosenthal MB, Normand S, Frank RG, Epstein AM. Seguimiento y gestión de calidad en planes comerciales de salud. Soy J Manag Care. 2008;14:377.

36. Robinson JC, Shortell SM, Rittenhouse DR, Fernandes-Taylor S, Gillies RR, Casalino LP. Pago basado en la calidad para grupos médicos y médicos individuales. Consulta. 2009;46:172–81.

37. Rundall TG, Shortell SM, Wang MC, et al. ¿Mejor imposible? Manejo de atención crónica en nueve organizaciones médicas líderes en EE. UU. BMJ. 2002;325:958–61.

38. Casalino L, Gillies RR, Shortell SM, et al. Incentivos externos, tecnología de la información y procesos organizados para mejorar la calidad de la atención de salud para pacientes con enfermedades crónicas. Jama. 2003;289:434–41.

39. Gu A, Yue Y, Desai RP, Argulian E. Diferencias raciales y étnicas en el uso de medicamentos antihipertensivos y el control de la presión arterial entre adultos estadounidenses con hipertensión: la encuesta nacional de examen de salud y nutrición, 2003 a 2012. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10:e003166.

40. Smalls BL, Ritchwood TD, Bishu KG, Egede LE. Diferencias raciales/étnicas en el control glucémico en adultos mayores con diabetes tipo 2: Estados Unidos 2003–2014. Int J Environ Res Salud Pública. 2020;17:950.

41. Quinn AE, Hemmelgarn BR, Tonelli M, et al. Asociación del modelo de pago de médicos especialistas con frecuencia de visita, calidad y costos de atención para personas con enfermedades crónicas. Abierto de la Red JAMA. 2019;2:e1914861.

42. Gramos ME, Plantinga LC, Hedgeman E, et al. Validación de CKD y condiciones relacionadas en conjuntos de datos existentes: una revisión sistemática. Am J enfermedad renal. 2011;57:44–54.

Sri Lekha Tummalapalli 1,2,3, Michelle M. Estrella 3,4, Deanna P. Jannat-Khah 5,6, Salomeh Keyhani 7 y Said Ibrahim 1

1. División de Ciencia e Innovación para la Atención de la Salud, Departamento de Ciencias de la Salud de la Población, Weill Cornell Medicine, 402 East 67th Street, Nueva York, NY 10065, EE. UU.

2. División de Nefrología e Hipertensión, Departamento de Medicina, Weill Cornell Medicine, Nueva York, NY, EE. UU.

3. Colaboración para la Investigación de la Salud del Riñón, Departamento de Medicina, Centro Médico de Asuntos de Veteranos de San Francisco y la Universidad de California, San Francisco, CA, EE. UU.

4. División de Nefrología, Departamento de Medicina, Centro Médico de Asuntos de Veteranos de San Francisco, San Francisco, CA, EE. UU.

5. Departamento de Medicina, Weill Cornell Medicine, Nueva York, NY, EE. UU.

6. División de Reumatología, Hospital for Special Surgery, Nueva York, NY, EE. UU.

7. División de Medicina Interna General, Centro Médico de Asuntos de Veteranos de San Francisco, San Francisco, CA, EE. UU.