Parte Ⅱ Resultados clínicos adversos entre pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tratados por infección del tracto urinario

Resultados

1. Características del paciente

De las 23 566 visitas a la sala de emergencias por una ITU por primera vez en el Centro Médico Sheba entre 2012 y 2018, se excluyeron 1758 pacientes menores de 18 años. Los 21.808 pacientes restantes formaron la cohorte del estudio. De ellos, 122 pacientes tenían diagnóstico previo de EII (CD—52, CU—70), mientras que había 21.686 pacientes sin EII (Figura 1). Hubo 6599 visitas a la sala de emergencias de pacientes con EII entre 2012 y 2018; por lo tanto, la tasa de ITU entre los pacientes con EII fue del 1,9 por ciento en este período.

Las características basales de los pacientes con y sin EII se presentan en la Tabla 1. No hubo diferencia en la edad (72.00 vs. 70.00 años, p {{5} }.351) o sexo (p=0.443) entre los grupos. La HPB y la urolitiasis fueron más prevalentes entre los pacientes con EII en comparación con los pacientes sin EII (21 % frente a 10 %, p=00,010; 11,5 % frente a 3 %, p < 0,001; respectivamente) . Por otro lado, los tumores urológicos y la diabetes fueron ligeramente más frecuentes en el grupo sin EII, pero sin significación estadística. El uso de medicamentos inmunosupresores y biológicos fue más común entre los pacientes con EII que entre los pacientes sin EII. El grupo con EII tuvo una tasa más alta de hospitalización reciente (21 por ciento frente a 8 por ciento, p < 0,001), que se definió como la hospitalización dentro de los tres meses anteriores a la visita índice a la sala de emergencias con ITU.

Las características de los pacientes con EC y CU se muestran en la Tabla 2. Las tasas de urolitiasis y HPB fueron similares entre los grupos (12 % frente a 11 %, p=00,985; 21 % frente a 21 %; p {{7 }}.950, respectivamente). El uso de 5-ASA fue más común entre el grupo UC (25 por ciento frente a 56 por ciento, p=0.001), mientras que los inhibidores de TNF- (21 por ciento frente a 4 por ciento, p {{17 }}.004) y azatioprina (15 por ciento frente a 3 por ciento, p=0.013) se usaron más comúnmente entre los pacientes con CD. En total, 18 (35 por ciento) pacientes del grupo EC y 7 (10 por ciento) pacientes del grupo CU tenían antecedentes de cirugía abdominal previa como parte del manejo de la historia natural de la enfermedad (faltaban datos para 18 y 36 pacientes, respectivamente). La tasa de datos faltantes con respecto a la extensión de la enfermedad fue del 56 % y el 82 % para pacientes con EC y pacientes con CU, respectivamente.

2. Características microbiológicas

La Figura 2 muestra la distribución de frecuencias de uropatógenos entre el grupo de 122 pacientes con EII, solo 110 pacientes tenían un resultado de urocultivo disponible. De ellos, 71 pacientes tuvieron un urocultivo positivo y 39 pacientes tuvieron un urocultivo negativo sin detección de patógenos (la tasa de datos faltantes para el urocultivo fue inferior al 10 por ciento). La bacteria más detectada fue E. coli (39 por ciento). Se cultivaron enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en el 17 por ciento de los cultivos de orina. Se detectó crecimiento polimicrobiano en cinco cultivos de orina (7 por ciento). Un total de 80 pacientes en el grupo de EII tenían un resultado de hemocultivo disponible. Habían crecido bacterias en 13 de ellos, lo que representa un hemocultivo positivo (seis-Escherichia coli; cuatro-Enterobacteriaceaedos productoras de BLEE._Klebsiella Pneumonia unoEnterococcus faecalis).

3. Resultados y predictores de resultados

The outcomes of UTl among the cohort population are summarized in Table 3 Patients with IBD had a higher hospitalization rate compared to patients without IBD(68.9% vs. 59.3%, p = 0.032), while no difference in hospitalization duration was observed between the groups. Though the mortality rate within 30 days was almost equal between the groups, patients with IBD had worse secondary outcomes, such as higher rates of AKl(13.9% vs. 4.6%, p < 0.001) and 30-day recurrent hospitalization (15.6% vs. 7.3%, p = 0.001). No statistical significance was demonstrated between CD and UC patients regarding the pre-defined UTII outcomes. Performing sub-analyses of UTI outcomes across different age groups, we discovered UTI outcomes to be comparable among patients >70 con o sin EII. Por otro lado, los pacientes con EII menores de 70 años tuvieron mayores tasas de hospitalización (59,3 por ciento Vs. 44,5 por ciento, p=0,030), LRA (16,7 por ciento vs. 1,7 por ciento, p < 0,001) y 30-días de hospitalización recurrente (22,2 por ciento s. 5,7 por ciento, p < 0,001) en comparación con pacientes sin EII a la misma edad. En particular, entre los pacientes menores de 70 años, hubo una tendencia hacia una mayor tasa de mortalidad de 30-días a favor de los pacientes con EII en comparación con los pacientes sin EII (3,7 % frente a 1,2 %, p=0). 091).

Las tablas 4 y 5 muestran los resultados de los análisis univariables y multivariables relacionados con los resultados de ITU predefinidos. Encontramos edad avanzada (odds ratio ajustado (AOR) 1.044, intervalo de confianza (IC) del 95 por ciento 1.013–1.076, p=0.005) y antecedentes de hospitalización reciente (AOR 11.067, IC del 95 por ciento 1.161–105.471, p=0.037) se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de hospitalización entre los pacientes con EII tratados por ITU. Del mismo modo, aprendimos que la presencia de hidronefrosis (AOR 10.383, 95 por ciento IC 2.039–52.865, p=0.005), hospitalización reciente (AOR 4.494, 95 por ciento IC 1.420–14.221, p=0.011) y LRA (AOR 4.683, IC del 95 por ciento 1.325–16.548, p=0.017) se asociaron de forma independiente con una mayor probabilidad de hospitalización recurrente 30-días. Usando análisis multivariable, no encontramos que ninguna de las variables examinadas estuviera asociada con una mayor tasa de mortalidad dentro de los 30 días o con LRA. En particular, no se observó asociación entre los antecedentes de cirugía abdominal previa y los resultados de la ITU.

Discusión

En esta gran cohorte de un centro terciario, examinamos los resultados adversos de las ITU entre pacientes con EII en comparación con pacientes sin EII. Encontramos tasas más altas de hospitalización, LRA y 30-días de hospitalización recurrente en el grupo con EII en comparación con el grupo sin EII. También descubrimos que la edad avanzada y el historial de hospitalización reciente se asociaron con un mayor riesgo de hospitalización entre los pacientes con EII tratados por infecciones urinarias. Los antecedentes de hospitalización reciente y complicaciones urológicas, como hidronefrosis y LRA, se asociaron con un mayor riesgo de hospitalización recurrente de 30-días en este grupo. Hasta donde sabemos, este estudio es el primero en evaluar los resultados y los predictores de los resultados entre los pacientes con EII tratados por infecciones urinarias.

Aunque tanto la CU como la EC afectan principalmente al tracto GI, las manifestaciones extraintestinales (EIM) son comunes en ambos fenotipos de EII [14]. Estas manifestaciones pueden afectar a casi cualquier sistema orgánico, incluido el sistema urinario. La urolitiasis, un factor de riesgo bien conocido de las infecciones urinarias [15], es común entre los pacientes con EII: entre el 8 y el 19 % en comparación con solo 0,1 % en la población general, con un mayor riesgo en los pacientes con EC [12, dieciséis]. Además, las características anatómicas de la enfermedad, como la afectación perianal [11] y las fístulas enterovesicales [9], se asocian con un mayor riesgo de infecciones urinarias entre los pacientes con EC. Sorprendentemente, encontramos que los resultados de la ITU fueron comparables entre los pacientes con CU y los pacientes con EC. Este hallazgo puede explicarse por el pequeño tamaño de cada subgrupo o por las tasas compatibles de urolitiasis entre los grupos (Tabla 2), aunque un estudio previo de L. Peyrin-Biroulet [11] et al. tampoco mostró diferencias significativas entre los grupos. Sin embargo, es probable que futuras investigaciones aclaren este tema.

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Por primera vez, nuestro estudio demostró una mayor tasa de HPB en pacientes masculinos con EII en comparación con pacientes masculinos sin EII [17]. En particular, no se observaron diferencias entre las características demográficas iniciales (edad y sexo) del grupo con EII en comparación con el grupo sin EII (Tabla 1). Después de la urolitiasis, la HPB es la causa más común de obstrucción del flujo urinario que conduce a infecciones urinarias [13]. Aunque la HBP fue más prevalente en el grupo con EII, no se demostró asociación con resultados adversos de ITU entre los pacientes con EII (Tablas 4 y 5). Por lo tanto, podríamos suponer que la HBP no influyó en los peores resultados entre el grupo de EII. Curiosamente, estudios previos mostraron una alta prevalencia de cáncer de próstata entre pacientes con EII [17,18]. Sin embargo, en nuestra cohorte, notamos una tasa similar de tumores urológicos entre los grupos. Se deben realizar más estudios para confirmar una asociación entre la EII y la HBP porque esta cohorte podría estar sesgada por el diagnóstico seleccionado: ITU. Teniendo en cuenta la alta prevalencia de BPH entre el grupo de EII y el mayor riesgo de hidronefrosis, LRA obstructiva e infecciones urinarias entre los pacientes con BPH, parece razonable evaluar a los pacientes con EII para detectar esta afección médica. El diagnóstico temprano podría permitir un manejo adecuado (p. ej., antagonistas de los receptores alfa [13]) para evitar resultados adversos no deseados.

Estudios previos que evaluaron el riesgo de LRA entre pacientes tratados por ITU indicaron que la LRA se produce en el 12,3-27,8 por ciento de los casos [19,20]. Como se mencionó, los pacientes con EII tenían más probabilidades de desarrollar LRA que los pacientes sin EII. No es sorprendente que encontráramos la LRA como un predictor de un mayor riesgo de una tasa de hospitalización recurrente de 30-días. La LRA se asocia con complicaciones a corto plazo, como anomalías electrolíticas potencialmente mortales (p. ej., hiperpotasemia), acidosis metabólica, sobrecarga de líquidos, ventilación mecánica, la necesidad de terapia de reemplazo renal e incluso mortalidad (16,2 a 23,8 por ciento) [21–23]. ]. Además, los pacientes con LRA tienen más probabilidades de desarrollar enfermedad renal crónica (ERC), y los pacientes con ERC pueden progresar rápidamente a enfermedad renal terminal después de un episodio de LRA [24-26]. Los peligros se enfatizan demasiado entre los pacientes con EII que tienen una alta prevalencia de urolitiasis, como se señaló anteriormente [10]. Además, la urolitiasis es una de las causas más comunes de hidronefrosis. En consecuencia, los pacientes con EII tienen riesgo de hidronefrosis [27,28] y LRA posrenal [29]. La HPB es otro factor de riesgo cardinal que explica la hidronefrosis [29]. Por tanto, parece crucial detectar precozmente cualquier insuficiencia renal y, en particular, la obstrucción del flujo urinario en estos pacientes. Dadas las virtudes de la ecografía (alta disponibilidad, ausencia de riesgo de exposición ionizada y su utilidad en la detección de obstrucción del flujo [30,31]), pensamos que es razonable realizar una ecografía del sistema urinario a cada paciente con EII ingresado por una ITU. Además, mantener el estado de líquidos es una medida importante para mantener la función renal normal entre los pacientes con EII tratados por infecciones urinarias [22,23,32].

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Este estudio demostró una mayor tasa de hospitalización entre el grupo de EII tratado por ITU. Nuestros hallazgos son consistentes con estudios previos—J. Burish et al. [33] describieron una tasa más alta de hospitalización por cualquier causa entre los pacientes con EII, particularmente en los primeros años del diagnóstico. Además, en un estudio previo realizado por nuestro grupo sobre pacientes con EII tratados por neumonía, encontramos una mayor tasa de hospitalización, aunque no se observaron diferencias en los resultados adversos [34]. Este estudio indica que los pacientes con EII que habían tenido un historial de hospitalización reciente por cualquier motivo antes de un episodio de ITU tenían un mayor riesgo de hospitalización y hospitalización recurrente de 30-días por cualquier motivo. Puede explicarse por las diversas complicaciones asociadas al estado de hospitalización (p. ej., infección nosocomial [35,36], LRA [37], trombosis venosa profunda [38], etc.) que pueden conducir a una posterior.

Los tratamientos para la EII, incluidos los inhibidores del TNF, los corticosteroides y los inmunomoduladores, alteran el sistema inmunitario, lo que aumenta el riesgo de enfermedades infecciosas [39]. Estas características pueden estar relacionadas con los resultados demostrados en este estudio (Tabla 3). Sin embargo, no encontramos una asociación significativa entre los agentes de tratamiento de la EII y los resultados primarios o secundarios (Tablas 4 y 5). Esto último puede explicarse por un tamaño de muestra modesto; de lo contrario, es concebible que otros factores de riesgo tuvieran un impacto más significativo en el pronóstico. Además, los patrones de uso de corticosteroides varían entre los pacientes con EII (p. ej., continuo, intermitente o a corto plazo, según lo necesite el paciente [40]) y, a menudo, no se dispone de un seguimiento fiable. En nuestro estudio, no pudimos rastrear esos patrones basándonos en su diseño retrospectivo. Se necesita más investigación prospectiva que aborde este problema para explorarlo mejor. No pudimos examinar el efecto de vedolizumab en los resultados de IU porque ningún paciente del grupo con EII había sido tratado con él, según la extracción de datos retrospectiva. La investigación adicional puede incluir medicamentos con tofacitinib y ustekinumab que no se habían usado comúnmente en nuestro grupo de EII entre 2012 y 2018.

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Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, los casos de ITU se extrajeron mediante el sistema de codificación ICD-10 basado en registros electrónicos. Los errores tipográficos podrían haber contaminado a la población del estudio con otras enfermedades (p. ej., casos de ITU que se han categorizado como casos sin ITU por errores tipográficos y viceversa). Esto es cierto también en los casos en que el médico no ha documentado un diagnóstico preciso debido a la falta de atención a este tema. En segundo lugar, debido al diseño retrospectivo de este estudio, no se dispuso de datos sobre hemocultivos y urocultivos de pacientes sin EII; por lo tanto, no pudimos hacer una comparación confiable de las características microbiológicas entre el grupo con EII y el grupo sin EII en el mismo período y bajo la influencia del mismo perfil regional de resistencia a los antibióticos. Por lo tanto, no pudimos estimar la asociación entre el estado de EII y la probabilidad de tener bacteriemia durante un episodio de infección del tracto urinario, entre otros factores contribuyentes. En tercer lugar, no pudimos evaluar la asociación entre las características relacionadas con la EII y los resultados de la ITU, probablemente debido al pequeño tamaño de la muestra en cada subgrupo (p. ej., grupo de EC y grupo de CU); esto se vio acentuado por la falta sustancial de datos sobre la extensión de la enfermedad debido a la naturaleza retrospectiva de este estudio. La extensión de la enfermedad según la Clasificación de Montreal se extrajo de los resúmenes de texto libre después de las visitas al gastroenterólogo. Debido a que la mayoría de los pacientes con EII de la cohorte fueron tratados fuera del departamento de gastroenterología del Centro Médico Sheba, esta información no estaba disponible. Cuarto, el grupo de EII en este estudio fue relativamente pequeño. Un tamaño de muestra más grande puede habernos permitido investigar mejor los predictores de mortalidad y otros resultados de ITU entre pacientes con EII. En quinto lugar, como centro médico terciario, los pacientes derivados a nuestra sala de emergencias pueden tener una enfermedad peor en comparación con los pacientes tratados en la comunidad. Este sesgo de selección podría influir en los resultados del estudio, pero debido a que toda la cohorte (pacientes con y sin EII) estaba compuesta por pacientes que fueron remitidos a nuestra sala de emergencias y la comparación se realizó entre las poblaciones mencionadas anteriormente, creemos que estuvo bien equilibrada. . Sexto, como se mencionó anteriormente, no pudimos examinar el efecto de Vedolizumab, Tofacitinib y Ustekinumab en los resultados de la ITU porque ningún paciente fue tratado con estos agentes durante el período de estudio. Séptimo, la prevalencia de visitas a la sala de emergencias por infecciones urinarias fue de alrededor del 2 por ciento de todas las visitas a la sala de emergencias, tanto entre los grupos con EII como sin EII; esto es más bajo que los resultados de un estudio publicado anteriormente, que demostró que los casos de ITU representan del 3,3 al 4 por ciento de las hospitalizaciones [11] de pacientes con EII y sin EII. Creemos que las explicaciones concebibles para eso son los diferentes denominadores (visitas a urgencias versus admisiones) y las diferentes características epidemiológicas locales. Desafortunadamente, debido al diseño retrospectivo de este estudio, no se dispuso de datos sobre la tasa de hospitalización entre todas las causas de hospitalización en nuestro instituto. Octavo, debido al diseño retrospectivo de este estudio, es posible que falten datos sobre posibles factores de confusión.

Conclusiones

Este es el primer estudio que evalúa los resultados clínicos entre los pacientes con EII tratados por infecciones urinarias. Demostramos que en esta población, las ITU conllevan un mayor riesgo de hospitalización, LRA y rehospitalización dentro de los 30 días. Por lo tanto, se debe considerar la monitorización de la función renal, el mantenimiento de líquidos y la realización de una ecografía renal para descartar la existencia de deterioro obstructivo. Cabe destacar que ni los inmunosupresores ni los productos biológicos influyeron en los resultados de la UTI entre los pacientes con EII.

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Referencias

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Offiir Ukashi 1,2,3, Yiftach Barash 3,4,5, Eyal Klang 3,4,5, Tal Zilberman 3,6, Bella Ungar 1,3, Uri Kopylov 1,3, Shomron Ben-Horin 1,3 y Ido Veisman 1,3

1. Departamento de Gastroenterología, Centro Médico Sheba, Tel Hashomer, Ramat Gan 52620, Israel; bella.geyshis.ungar@gmail.com (BU); ukopylov@gmail.com (Reino Unido); shomron.benhorin@gmail.com (SB-H.); idoweiss37@gmail.com (IV)

2. Departamento de Medicina Interna A, Centro Médico Sheba, Tel Hashomer, Ramat Gan 52620, Israel

3. Escuela de Medicina Sackler, Universidad de Tel-Aviv, Tel Aviv-Yafo 67011, Israel; yibarash@gmail.com (YB); eyalkla@hotmail.com (EC); ztaltal@gmail.com (TZ)

4. Departamento de Diagnóstico por Imágenes, Centro Médico Sheba, Tel Hashomer, Ramat Gan 52620, Israel

5. Laboratorio DeepVision, Centro Médico Sheba, Tel Hashomer, Ramat Gan 52620, Israel

6. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Centro Médico Sheba, Tel Hashomer, Ramat Gan 52620, Israel