Lesión renal aguda y resultados del injerto de donante fallecido clínicamente adjudicados

Abstracto

1. Antecedentes

La lesión renal aguda (IRA) en donantes fallecidos no se asocia con falla del injerto (FG). Presumimos que la LRA hemodinámica (hAKI) comprende la mayoría de las LRA de donantes y puede explicar esta falta de asociación.

2. Métodos

En este análisis auxiliar del Estudio de donantes fallecidos, se seleccionaron 428 donantes con gráficos disponibles para identificar a aquellos con y sin LRA. Los casos de AKI se clasificaron como hAKI, intrínsecos (iAKI) o mixtos (mAKI) según la decisión mayoritaria de tres nefrólogos. Evaluamos las asociaciones entre los fenotipos de AKI y la función retrasada del injerto (DGF), 1-año eGFR y GF. También evaluamos las diferencias en los biomarcadores de orina entre los fenotipos de LRA.

3. Resultados

De los 291 (68 por ciento) donantes con AKI, 106 (36 por ciento) fueron adjudicados como hAKI, 84 (29 por ciento) como iAKI y 101 (35 por ciento) como mAKI. De los 856 riñones potenciales, 669 fueron trasplantados con 32 por ciento desarrollando DGF y 5 por ciento experimentando GF. La mediana 1-año de eGFR fue de 53 (IQR: 41–70) ml/ min/1,73 m2. En comparación con los donantes sin AKI, los donantes con iAKI tenían mayores probabilidades de DGF [aOR (IC del 95 por ciento); 4,83 (2,29, 10,22)] y tuvo un 1-año de TFGe más bajo [coeficiente B ajustado (IC del 95 %): -11 (-19, -3) ml/min/1,73 m2]. hAKI y mAKI no se asociaron con DGF o 1-año eGFR. Las tasas de GF no fueron diferentes entre los fenotipos AKI y no AKI. Los biomarcadores de orina como NGAL, LFABP, MCP-1, YKL-40, cistatina-C y albúmina fueron más altos en iAKI.

4. Conclusión

iAKI se asoció con mayor DGF y menor 1-año eGFR pero no GF. La LRA del donante con fenotipo clínico es biológicamente diferente según los biomarcadores y puede ayudar a informar las decisiones con respecto a la utilización de órganos.

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Introducción

Menos del 20 por ciento de los pacientes en lista de espera reciben trasplantes de riñón cada año, y aproximadamente trece pacientes mueren cada día esperando un trasplante de riñón [1]. A pesar de esta demanda insatisfecha, el 20 % de los riñones de donantes fallecidos se descartan, y los riñones de donantes con lesión renal aguda (IRA) se obtienen a tasas más bajas y se descartan a tasas más altas [2–4]. La LRA del donante generalmente ocurre en el contexto de muerte cerebral y cambios hemodinámicos significativos [5]. La muerte cerebral provoca la pérdida de la actividad simpática de la médula espinal que conduce a la vasodilatación, al deterioro del gasto cardíaco y a la inestabilidad hemodinámica con perfusión renal reducida [6,7]. Por lo tanto, los aumentos en la concentración de creatinina sérica en estos entornos pueden deberse a cambios hemodinámicos (azotemia prerrenal), en lugar de daño intrínseco a los riñones (lesión tubular aguda). A pesar de la incapacidad de distinguir entre IRA hemodinámica (hAKI) e intrínseca (iAKI) mediante el uso de creatinina sérica sola [8], las decisiones clínicas, como obtener o aceptar un riñón de donante fallecido, se determinan parcialmente en función de la IRA definida por creatinina sérica. Sin embargo, el hAKI de donante fallecido puede ser una manifestación de respuestas neurovasculares apropiadas para mantener la estabilidad hemodinámica [2,9]. Esclarecer las relaciones entre los tipos de LRA del donante y los resultados del injerto puede ayudar a influir en las decisiones de asignación. Nuestra hipótesis es que distinguir entre los fenotipos de AKI por adjudicación clínica ayudará a comprender los resultados del injerto a corto y largo plazo.

Múltiples estudios han demostrado que la LRA del donante fallecido no está asociada con resultados adversos del receptor [10-12]. La falta de estas asociaciones puede deberse a que la mayoría de los donantes fallecidos tienen cambios hemodinámicos significativos que conducen a cambios funcionales (hAKI) en lugar de lesiones estructurales (iAKI). La importancia de fenotipar la LRA como hAKI o iAKI se destaca en la literatura que demuestra que los dos procesos son transcripcionalmente diferentes en el tejido renal de modelos de ratón, con diferentes concentraciones de biomarcadores de lesión tubular en la orina humana [13]. En el estudio actual, determinamos si la adjudicación clínica de LRA de donante fallecido se asoció con los resultados del receptor y si los biomarcadores de orina distinguen entre diferentes fenotipos de LRA.

Métodos

1. Diseño del estudio

Este fue un estudio auxiliar del Estudio de donantes fallecidos (DDS) e incluyó 428 donantes fallecidos con gráficos disponibles de dos organizaciones de obtención de órganos (OPO); Gift of Life Red de donantes de órganos de Michigan y Nueva York. En general, los métodos DDS se han descrito en detalle en otro lugar [14,15]. Para el estudio actual, un coordinador de investigación capacitado extrajo manualmente siete variables demográficas y 50 variables longitudinales de los gráficos de hospitalizaciones de donantes desde abril de 2010 hasta noviembre de 2013. Los datos se administraron mediante una base de datos electrónica RedCap. AKI se definió como mayor o igual a 0.3 mg/dL oMayor qué o igual aAumento del 50 por ciento en la creatinina sérica en cualquier momento durante la hospitalización antes de la muerte desde el valor más bajo registrado, independientemente de la producción de orina o la duración del tiempo entre las dos mediciones. Esto correspondía al menos a la etapa 1 de LRA según los criterios de la Acute Kidney Injury Network [16]. Creamos perfiles de donantes no identificados con las siguientes variables de donantes resumidas: datos demográficos (edad, sexo, raza), tendencias diarias del estado hemodinámico (presiones sistólica y diastólica más bajas, fracción de eyección, presión venosa central, relación PaO2/FiO2, hemoglobina, vasopresor uso) medidas de la función renal (creatinina sérica, creatinina delta máxima durante la hospitalización, proporción de nitrógeno ureico en sangre a creatinina, balance neto de líquidos, producción de orina, cilindros de orina, proteínas en orina), medicamentos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina II , vancomicina, diuréticos) y microbiología (cultivo de esputo, hemocultivo, urocultivo, cultivo bronquial). Distribuimos de manera segura estos perfiles a tres nefrólogos certificados por la junta, quienes revisaron de forma independiente los casos de AKI para adjudicarlos como hAKI o iAKI. Se les pidió que usaran su juicio clínico para evaluar el fenotipo de AKI en función de los perfiles de los donantes, como lo habrían hecho en la práctica clínica habitual. Los tres nefrólogos utilizaron marcadores clínicos comunes, como las tendencias de la creatinina sérica, los signos vitales, el estado del volumen, el uso de vasopresores y la presencia de infección para adjudicar los casos con precisión. Estaban cegados a las adjudicaciones de los demás, los resultados de los receptores y los datos de biomarcadores urinarios del estudio. Si un nefrólogo no podía adjudicar con confianza hAKI o iAKI, se le pedía que etiquetara la AKI como un subtipo mixto (mAKI). El diagnóstico final se determinó por decisión mayoritaria. Si los tres nefrólogos no estaban de acuerdo, el fenotipo se designaba como mAKI.

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2. Medición de biomarcadores

Después de la recolección en el momento de la obtención del órgano, las muestras de orina se centrifugaron a 1000 × g durante 10 minutos a 4 °C, se separaron en alícuotas de 1 ml y se almacenaron inmediatamente a -80 °C hasta la medición del biomarcador. Se midieron los siguientes biomarcadores en orina: cistatina-C, relación albúmina-creatinina (UACR), interferón alfa (IFN), interleucina (IL-) 4, 6, 8, 10,18, molécula de daño renal-1 (KIM-1), proteína de unión a ácidos grasos de tipo hepático (LFABP), lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), quitinasa-3-similar a 1 (YKL -40), factor de crecimiento epidérmico (EGF), proteína quimioatrayente de monocitos-1 (MCP-1), osteopontina (OPN) y uromodulina (UMOD). La medición de NGAL se realizó utilizando la plataforma Architect (Abbott Diagnostics). La LFABP se midió utilizando inmunoturbidimetría mejorada con látex con anticuerpos monoclonales de ratón anti-LFABP humana (Sekisui Medical). Todos los demás biomarcadores de orina se midieron utilizando la plataforma Meso Scale Discovery (MSD, Gaithersburg, MD), que utiliza detección de electroquimioluminiscencia combinada con matrices estampadas.

3. Definiciones operativas

La función retardada del injerto (DGF) en el receptor se definió como la necesidad de cualquier diálisis en la primera semana posterior al trasplante. La TFGe de un año se calculó mediante la ecuación de la Colaboración Epidemiológica de Enfermedades Renales Crónicas utilizando los valores de creatinina sérica informados a través de la revisión de gráficos de la cohorte DDS [17]. Si el receptor fallecía 1 año después del trasplante, trasladamos su última creatinina sérica informada para calcular 1-año eGFR (esto ocurrió en 21 (2 por ciento) de los receptores que fallecieron durante el primer año de seguimiento). Si el receptor experimentó una falla del injerto (GF) 1 año después del trasplante, 1- año eGFR se imputó como 10 ml/min/ 1,73 m2. Finalmente, se definió FG de 1-años como retorno a diálisis o retrasplante.

4. Análisis estadístico

Todos los análisis fueron de dos colas y los valores de p inferiores a 0.05 se consideraron significativos. Las estadísticas descriptivas para las variables continuas se informaron como mediana (rango intercuartílico) y para las variables categóricas como frecuencias (porcentaje) para la cohorte total y estratificadas por fenotipos de LRA. Las diferencias en las concentraciones de biomarcadores en orina y otras variables continuas entre los tres fenotipos de LRA se evaluaron mediante la prueba de Kruskal-Wallis. Las diferencias en las variables categóricas, incluido el resultado de GF, se evaluaron mediante la prueba de chi-cuadrado.

Al evaluar la asociación entre los fenotipos de LRA del donante y los resultados de la FGD y la TFGe de 1-años, utilizamos la no LRA como grupo de referencia. Las asociaciones entre los fenotipos AKI y el resultado categórico de DGF se analizaron mediante regresión logística univariable y multivariable agrupada a nivel de donante. Las asociaciones entre los fenotipos de LRA y el resultado continuo de la TFGe de 1-años se analizaron mediante una regresión lineal univariable y multivariable también agrupada en el nivel del donante. Los coeficientes beta ( ) se estimaron utilizando el modelo de regresión lineal, donde beta se definió como el cambio en 1-año eGFR asociado con el fenotipo AKI cuando todas las demás variables se mantuvieron fijas.

Los modelos multivariables se ajustaron para las siguientes variables del donante que componen el Kidney Donor Profile Index (KDPI): edad (años), sexo, raza, índice de masa corporal (IMC), estado del virus de la hepatitis C (VHC), hipertensión (HTA), diabetes mellitus (DM), ictus como causa de muerte, donación de donante tras determinación cardiovascular de muerte y creatinina sérica terminal. Además de las variables KDPI, ajustamos para el estado del donante de criterios ampliados; variables de transporte: máquina de perfusión hipotérmica y tiempo de isquemia fría; y variables del receptor: edad (años), sexo, raza, DM como causa de la enfermedad renal en etapa terminal, número de desajustes de antígenos leucocitarios humanos, panel de anticuerpos reactivos (porcentaje), IMC, estado de trasplante preventivo, antecedentes de riñón anterior trasplantes y duración de la diálisis antes del trasplante (meses).

En un análisis secundario, evaluamos a los donantes fallecidos que tenían LRA persistente en el momento de la obtención del órgano definida por un aumento en la creatinina sérica de al menos 0.3 mg/dL o un aumento del 50 por ciento desde el valor más bajo hasta el terminal. En este subconjunto, evaluamos si los biomarcadores medidos a partir de muestras de orina recolectadas en la obtención de órganos difieren entre los fenotipos de LRA. Por último, también evaluamos las asociaciones de fenotipos de LRA en el momento de la obtención de órganos con DGF del receptor y 1-año eGFR.

Este estudio utilizó datos de la red de obtención y trasplante de órganos (OPTN). El sistema de datos de OPTN incluye datos sobre todos los donantes, candidatos en lista de espera y receptores de trasplantes en los EE. UU., presentados por los miembros de OPTN y descritos en otros lugares. La Administración de Recursos y Servicios de Salud, Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. supervisa las actividades del contratista OPTN. Los análisis se basan en datos de OPTN a partir de enero de 2017 y pueden estar sujetos a cambios debido a la presentación o corrección de datos en el futuro por parte de los centros de trasplante. Los comités de revisión científica de la OPO y las juntas de revisión institucionales de los investigadores participantes aprobaron este estudio bajo una renuncia al consentimiento porque se usaron datos no identificados.

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Discusión

Evaluamos las asociaciones entre la LRA de donante fallecido clínicamente adjudicada y los resultados del receptor en este estudio multicéntrico. Descubrimos que la LRA de donante fallecido con fenotipo clínico tenía diferencias biológicas, como lo demuestran los biomarcadores de lesión y reparación de la orina. También descubrimos que la iAKI del donante que se produjo antes durante la hospitalización del donante o la obtención de órganos en curso se asoció significativamente con un mayor riesgo de DGF y una eGFR más baja de 1-años, pero no se asoció con una GF temprana.

Nuestro estudio explora más a fondo las diferencias biológicas entre hAKI e iAKI según lo identificado por Barasch et al [13], y contribuye al argumento de que la dependencia exclusiva de la creatinina sérica, sin fenotipar AKI, descuida los datos pronósticos relevantes que se asocian con los resultados del injerto [18, 19]. Hasta donde sabemos, este estudio es el primero en demostrar que esta diferencia biológica, medida por biomarcadores de orina, existe dentro de los fenotipos de LRA de donantes fallecidos clínicamente adjudicados. Las estrategias diagnósticas actuales, como la excreción fraccionada de sodio (FeNa) y urea, a menudo son incapaces de hacer la distinción entre enfermedad estructural (iAKI) y funcional (hAKI). Muchos estudios han informado FeNa<1% in iAKI, and although it has moderate discrimination for iAKI, its sensitivity and specificity decrease in patients using diuretics [20–22]. Consequently, clinicians are left to rely on retrospective data such as response to fluids to differentiate between hemodynamic and intrinsic etiologies of AKI [23,24]. Our findings validate physicians' clinical acumen and highlight certain urine biomarkers as targets for future research to distinguish between AKI phenotypes and to limit subjectivity in this clinically challenging setting. Furthermore, our findings that iAKI is more highly associated with DGF and lower eGFR suggest that phenotyping AKI is important for predicting recipient outcomes. More so, these findings may offer an opportunity for treating clinicians to modify certain risk factors leading to iAKI in donors before organ procurement such as avoidance of hypotension, and treatment of any infections. This also highlights the importance of assessing the etiology and phenotype of AKI before organ acceptance or rejection.

Además, la iAKI adjudicada clínicamente se asoció con un mayor riesgo de DGF y una eGFR de 1-años más baja, lo que destaca aún más el beneficio potencial de fenotipar con precisión la LRA. hAKI es un cambio funcional en los riñones con una reducción en la filtración, pero iAKI implica lesión de células tubulares y daño estructural a los riñones [25-27]. Dadas las diferencias fisiopatológicas y transcripcionales conocidas en el tejido renal entre la LRA intrínseca y la hemodinámica [13], es biológicamente plausible que la LRA i en donantes fallecidos se asocie con un aumento de DGF y una TFGe 1-año más baja. Además, nuestros hallazgos están de acuerdo con la literatura previa, que muestra que la lesión tubular en la histología se asocia con DGF [28,29]. Nuestros resultados también destacan que el fenotipo de AKI tanto clínicamente como por biomarcadores es importante en términos de resultados del receptor. La identificación previa a la adquisición de donantes con iAKI utilizando biomarcadores como NGAL puede ofrecer una ventana para que los médicos intervengan para mejorar los resultados futuros del receptor. Anteriormente identificamos que la LAGN en orina, entre otros biomarcadores, no se asoció con los resultados del receptor [15]. Sin embargo, la LAGN en orina se asocia con la gravedad de la ATI en donantes fallecidos [30]. Nuestros hallazgos actuales sugieren que NGAL puede tener potencialmente una asociación diferente con los resultados del receptor en el contexto de iAKI. Los estudios futuros con tamaños de muestra más grandes deberán investigar esto más a fondo.

Al evaluar el FG, nuestro estudio estuvo limitado por el tamaño de la muestra, pero no identificó tasas diferentes de FG entre los fenotipos de LRA adjudicados clínicamente. Aunque se necesitan estudios futuros con tamaños de muestra más grandes para investigar adecuadamente la asociación potencial entre iAKI y GF, los hallazgos de nuestro estudio sugieren que donante iAKI puede conducir a 1-año eGFR significativamente más bajo, pero esta disminución en la función del injerto puede no ser clínicamente significativo para manifestarse como fracaso del injerto. Estos hallazgos son consistentes con nuestros datos publicados anteriormente, que han demostrado que la LRA del donante fallecido, definida por la creatinina sérica terminal, no está asociada con la FG [9]. Esta falta de asociación con GF probablemente se deba a los eventos únicos que rodean la LRA del donante fallecido y podría explicarse en parte por el predominio de la LRA entre los donantes fallecidos, como hemos demostrado en este estudio. Etiquetar la LRA de donante fallecido como un trastorno por un aumento de la creatinina sérica en lugar de una condición heterogénea y la manifestación de múltiples trastornos corre el riesgo de descartar riñones con un buen pronóstico para el trasplante. Nuestro estudio identificó un subconjunto de donantes con hAKI en curso en el momento de la obtención del órgano con una mejor función del injerto durante 1-años en comparación con los que no tenían AKI.

Nuestros hallazgos deben interpretarse en el contexto de las limitaciones de nuestro estudio. Es posible que los tres jueces no sean una representación precisa de la población de médicos generales, ya que todos están capacitados en la misma institución. El fenotipado de la LRA se debió principalmente a que se animó a los nefrólogos a utilizar su juicio clínico. Sin embargo, esto reflejó con mayor precisión los entornos clínicos de la vida real, ya que los médicos confían en su perspicacia clínica para clasificar y determinar el fenotipo de la LRA. Otra limitación de nuestro estudio involucró nuestra definición de LRA, que se basó en un aumento de la creatinina sérica y no tuvo en cuenta las posibles fluctuaciones del nivel de creatinina en la enfermedad renal crónica no diagnosticada en los donantes. Además, las diferencias de biomarcadores entre los fenotipos podrían haber captado la gravedad clínica en lugar de la etiología real de la LRA, ya que los adjudicadores evaluaron una amplia variedad de variables, incluidos datos de laboratorio, medicamentos y datos demográficos para adjudicar los casos de LRA de donantes. La confirmación histológica de nuestros fenotipos de LRA adjudicados clínicamente fue limitada ya que la ATI en la biopsia solo se encontró en<15% of kidneys in our study. This is limited by some practical concerns as procurement wedge biopsies are usually interpreted in a rush by non-renal pathologists, and hence tubular injury may not be accurately reported [31]. However, the absence of a relationship between the evidence of ATI on biopsy and clinical AKI phenotypes further calls into question the utility of procurement biopsies [32–34]. Alternatively, biomarkers such as NGAL are specific to tubular injury in the kidneys, which we have shown to be significantly higher in the iAKI group [35]. Furthermore, our AKI definition utilized the lowest serum creatinine as the baseline, and a change of 0.3 mg/dL could have preceded the lowest creatinine measurement. This approach presumes that some donors could have incurred AKI before admission and that admission creatinine is not representative of their baseline value. Given the inclusivity of this definition, less severe AKI could have been included in our cohort. Another limitation is the lack of adjustment for multiple comparisons for the number of biomarkers and clinical variables tested. Lastly, our results need to be validated in a larger sample size. Future studies may take an alternative approach with a focus on machine learning techniques and data-driven approaches to identify variables predictive of clinically adjudicated AKI in a smaller subset, which can then be applied to larger subsets to assess the validity of our findings [36].

Cápsulas de Cistanche

En conclusión, hemos demostrado que los hAKI e iAKI de donantes fallecidos adjudicados clínicamente eran biológicamente diferentes según los biomarcadores de lesión y reparación de la orina. iAKI se asoció con tasas más altas de FGD y menor FGe de 1-año, pero no se asoció con FG, mientras que se observó una mayor FGe de 1-años para los riñones con hAKI en el momento de la obtención del órgano. La LRA de donante fallecido con fenotipo clínico puede ayudar a informar las decisiones con respecto a la asignación y utilización de órganos.

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Sherry G. Mansour1,2, Nadeen Khoury3 , Ravi Kodali2 , Sarthak Virmani2 , Peter P. Reese4,5,6, Isaac E. Hall7 , Yaqi Jia8 , Yu Yamamoto1 , Heather R. Thiessen-PhilbrookID8 , Wassim Obeid8 , Mona D. Doshi9 , Enver Akalin10, Jonathan S. Bromberg11,12, Meera N. Harhay13,14,15, Sumit Mohan16,17, Thangamani Muthukumar18,19, Pooja Singh20, Francis L. Weng21, Dennis G. Moledina1,2, Jason H. Greenberg1, 2, Francis P. WilsonID1,2, Chirag R. ParikhID8

1 Clinical and Translational Research Accelerator, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, CT, Estados Unidos de América,

2 Departamento de Medicina Interna, Sección de Nefrología, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, CT, Estados Unidos de América,

3 División de Nefrología, Sistema de Salud Henry Ford, Detroit, MI, Estados Unidos de América,

4 Departamento de Medicina, División de Electrolitos Renales e Hipertensión, Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, PA, Estados Unidos de América,

5 Departamento de Bioestadística, Epidemiología e Informática, Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pennsylvania, Filadelfia, PA, Estados Unidos de América,

6 Departamento de Ética Médica y Políticas de Salud, Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, PA, Estados Unidos de América,

7 División de Nefrología e Hipertensión, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina de la Universidad de Utah, Salt Lake City, UT, Estados Unidos de América,

8 División de Nefrología, Escuela de Medicina, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD, Estados Unidos de América,

9 División de Nefrología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI, Estados Unidos de América,

10 Montefiore-Einstein Kidney Transplant Programm, Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, Estados Unidos de América,

11 División de Trasplantes, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland, Baltimore, MD, Estados Unidos de América,

12 Departamento de Microbiología e Inmunología, Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland, Baltimore, MD, Estados Unidos de América,

13 Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina de la Universidad de Drexel, Filadelfia, PA, Estados Unidos de América,

14 Departamento de Epidemiología y Bioestadística, Escuela de Salud Pública Dornsife de la Universidad de Drexel, Filadelfia, PA, Estados Unidos de América,

15 Tower Health Transplant Institute, Tower Health System, West Reading, Pensilvania, Estados Unidos de América,

16 Departamento de Epidemiología, Escuela de Salud Pública Mailman de la Universidad de Columbia, Nueva York, NY, Estados Unidos de América,

17 División de Nefrología, Departamento de Medicina, Colegio de Médicos y Cirujanos Vagelos de la Universidad de Columbia, Nueva York, NY, Estados Unidos de América,

18 División de Nefrología e Hipertensión, Departamento de Medicina, New York Presbyterian Hospital-Weill Cornell Medical Center, New York, NY, Estados Unidos de América,

19 Departamento de Medicina de Trasplantes, New York Presbyterian Hospital-Weill Cornell Medical Center, Nueva York, NY, Estados Unidos de América,

20 División de Nefrología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina Sidney Kimmel, Hospital Universitario Thomas Jefferson, Filadelfia, PA, Estados Unidos de América,

21 Centro Médico Saint Barnabas, RWJBarnabas Health, Livingston, NJ, Estados Unidos de América